Министерство образования и науки РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тульский государственный университет»

«УТВЕРЖДЕНО»

На методическом совещании кафедры

«___30__» __августа________ 2010г.

Заведующий кафедрой

Профессор, д.м.н. ________ Ю.Л. Веневцева

Методическая разработка

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

по дисциплине

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

«С Б О Р Н И К К Л И Н И Ч Е С К И Х З А Д АЧ

с данными клинических анализов»

Составила:

к.м.н., доцент кафедры Г.Н. Якушина

Тула – 2010г

ЗАДАЧИ

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Задача № 1 . Больная Р ., 32 года. В течение последнего месяца периодически чувство заложенности в грудной клетке, ощущение затрудненного выдоха, приступообразный сухой кашель. В анамнезе холодовая аллергия в виде крапивницы. Курит 5 лет. В квартире аквариум. Объективно: Состояние удовлетворительное. Эмоциональна. Кожные покровы нормальной окраски, ладони влажные, холодные. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, большое количество сухих свистящих хрипов, при перкуссии - легочный звук.. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в 1 минуту. АД 120/80 мм.рт.ст Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Общий клинический анализ крови. : НВ 130 г/л Эр.4,5 х 10 ¹²/л Л 8,28 х 10 9/л ЦП 0,9 Э 8 % П 2 % С 62 % Л 32 % М 6 % СОЭ 12 мм/час Тромбоциты 348 х 9/л .

А).Ваш предположительный диагноз?

Б).Что лежит в основе клинико-патологических проявлений данного заболевания?

В). Какие дополнительные исследования в первую очередь необходимо провести с целью уточнения диагноза?

Г). Что вероятнее всего является этиологическим фактором развития заболевания в данной клинической ситуации?

Задача № 2 . Больной Р ., 62 года. В течение 10 лет беспокоит кашель преимущественно в утренние часы с небольшим количеством слизистой мокроты. Последний год стал ощущать одышку при ходьбе. Курит 30 лет по 1 пачке сигарет в день. Ухудшение состояния в течение трех дней после переохлаждения («сквозняки на работе»). Усилился кашель, одышка, появилась гнойная мокрота. Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 37,6 ⁰ . Небольшая бледность кожных покровов с легким желтушным оттенком. Подкожно-жировой слой развит слабо. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 18 в 1 минуту. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие разнотональные хрипы, при перкуссии – легочный звук.. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 84 в 1 минуту. АД 130/80 мм.рт.ст Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Общий клинический анализ крови. : НВ 170 г/л Эр. 5,5 х 10 ¹²/л Л 10,38 х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 8 % С 70 % Л 19 % М 2 % СОЭ 30 мм/час Тромбоциты 565 х 9/л Рентгенография органов грудной клетки: Легочный рисунок усилен. Корни расширены, уплотнены. В нижней доле правого легкого округлая гомогенная тень с неровными размытыми контурами.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б).Какие дополнительные исследования необходимо провести с целью уточнения основного диагноза?

В). Характерная особенность клинической картины основного заболевания?.

Г). Какое исследование необходимо провести с целью выявления бронхообструктивного синдрома?

Задача № 3 . Больной Л ., 68 лет. В течение 15 лет беспокоит постоянный кашель преимущественно в утренние часы с небольшим количеством слизистой мокроты. Последние пять лет прогрессивно нарастающая одышка при ходьбе, небольшом физическом напряжении. Неоднократно лечился в стационаре. Курит 50 лет по 1 пачке сигарет в день. Месяц назад появились отеки на ногах, одышка в покое. Направлен в стационар с амбулаторного приема. Объективно: Состояние средней тяжести. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Грудная клетка расширена в передне-заднем размерах с выбуханием в задне-боковых отделах. Цианоз губ, ушных раковин. Набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 минуту. Надчревная пульсация. В легких аускультативно - дыхание ослабленное везикулярное, сухие низкотональные хрипы, при перкуссии– коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент ІІ тона над легочной артерией. ЧСС 108 в 1 минуту. АД 130/60 мм.рт.ст Живот мягкий, безболезненный. Печень 18 х 12 х10 см. Селезенка не пальпируются. Отеки голеней до верхней 1/3 и стоп. Общий клинический анализ крови. : НВ 180 г/л Эр. 5,9 х 10 ¹²/л Л 8,38 х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 2 % С 60 % Л 35 % М 2 % СОЭ 15 мм/час Тромбоциты 343 х 9/л .Рентгенография органов грудной клетки: Легочный рисунок усилен, деформирован. Легочные поля повышенной прозрачности. Корни расширены, уплотнены. ЭКГ : Ритм синусовый с ЧСС 106 в 1 минуту. Вертикальное положение ЭОС. Р – pulmonale. ФВД: Нарушение ФВД по смешанному типу значительно выраженные.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). С чем связано появление отеков на нижних конечностях?

В). Причина эритроцитоза?

Г).Задержка какого количества жидкости в организме может не проявляться сразу видимыми отеками?

Задача № 4 . Больной Л., 48 лет. Около пяти лет беспокоит постоянный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты преимущественно в утренние часы. Курит 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Последние два года небольшая одышка при ходьбе. В течение месяца субфебрильная температура, прогрессивно нарастает одышка при ходьбе, , последние три дня одышка в покое, похудел на 2 кг. Направлен в стационар с амбулаторного приема. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 37,3. Подкожно-жировой слой развит слабо. Небольшой диффузный цианоз лица. Набухшие шейные вены. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, сглаженность и выбухание межреберий справа. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Смешанная одышка в покое с ЧД 28 в 1 минуту. В легких справа ниже уровня VII ребра при аускультации дыхание не выслушивается, при перкуссии – тупой звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 110 в 1 минуту. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий клинический анализ крови. : НВ 160 г/л Эр. 5,0 х 10 ¹²/л Л 7,38 х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 1 % С 56 % Л 0 % М 2 % СОЭ 30 мм/час Тромбоциты 448 х 9/л . Рентгенография органов грудной клетки: справа ниже уровня VI ребра гомогенное затемнение с косой верхней границей, тень средостения смещена влево.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Этиология заболевания?

В). При каких условиях эту патологию можно обнаружить с помощью физических методов исследования?

Г). Какие исследования наиболее точно позволят уточнить причину

заболевания?

Задача № 5 . Больной У ., 42 года. Поступил в клинику с жалобами на кашель с отделением большого количества гнойной мокроты (до 200 мл за сутки) с неприятным запахом преимущественно в утренние часы, периодически в мокроте прожилки крови, реже примесь алой крови, общую слабость, утомляемость, потливость, одышку при ходьбе, плохой аппетит, похудание. Болен более 15 лет. Неоднократно лечился в стационаре в связи с ухудшением состояния. В анамнезе частые простудные заболевания, дважды воспаление легких. Курил 5 лет по 1 пачке сигарет в день, последние 10 лет не курит. Ухудшение состояния 7-10 дней назад после перенесенного ОРВИ, сохраняется температура 37,7 ⁰ , мокрота гнойная, кровохарканье, усилилась одышка при ходьбе. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 37,6 ⁰. Подкожно-жировой слой развит слабо. Тургор кожи снижен. Фаланги пальцев имеют вид барабанных палочек, а ногти – часовых стекол. Небольшой диффузный цианоз лица. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка эмфизематозно расширена. Одышка в покое с ЧД 24 в 1 минуту. Надчревная пульсация. В легких аускультативно - дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах выслушиваются незучные влажные средне-пузырчатые хрипы, перкуторно – коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 в 1 минуту. АД 120/80 мм.рт.ст Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий клинический анализ крови. : НВ 130 г/л Эр. 3,2 х 10 ¹²/л Л 6,17 х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 2 % С 65 % Л 30 % М 2 % СОЭ 35 мм/час Тромбоциты 221 х 9/л

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Основной фактор, предрасполагающий к развитию заболевания?

В). Какое дополнительное исследование позволит заподозрить данное

заболевание и какое может подтвердить Ваши предположения?

Г). Какими могут быть результаты исследования ФВД?

Задача № 6 . Больной К., 43 года. Поступил в клинику с жалобами на острые прокалывающие боли в левой подлопаточной области и левом подреберье, усиливающиеся при форсированном вдохе, покашливании, уменьшаются в положении на левом боку, слабость, легкий озноб, икоту. Считает себя больным в течение трех дней. Неделю назад в пьяном состоянии упал с лестницы. Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 37,5 ⁰. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Кожные покровы нормальной окраски. Цианоза нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При дыхании щадит левую половину грудной клетки. Уменьшение подвижности нижнего края левого легкого. ЧД 22 в 1 минуту. В легких при аускультации дыхание несколько ослабленное слева в нижне- боковых отделах, при перкуссии – легочный звук. . Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 98 в 1 минуту. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот болезненный при пальпации в левом подреберье, напряжение брюшных мышц в верхних отделах живота, локальная болезненность по краю левой реберной дуги. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий клинический анализ крови. : НВ 120 г/л Эр. 4,0 х 10 ¹²/л Л 9,54 х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 2 % С 65 % Л 30 % М 2 % СОЭ 35 мм/час

Рентгенография органов грудной клетки: Высокое стояние купола диафрагмы

слева, ограничение подвижности диафрагмы слева (Симптом Вильямса).

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 104 в 1 минуту. Вертикальное положение ЭОС. Зубец Т в III ст. отведении слабо отрицательный.

УЗИ: Эхогенность поджелудочной железы повышена.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Причина развития заболевания?

В). Шум трения плевры.

Г). С чем связаны абдоминальные боли?

Задача № 7 . Больной С., 43 года. Поступил в клинику с жалобами на острые прокалывающие боли в левом подреберье, усиливающиеся при форсированном вдохе, покашливании, озноб, общую слабость, сухой кашель, одышку в покое. Заболел остро сегодня вечером, был в гостях у друга. Доставлен КСП. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 39,0 ⁰. Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание поверхностное. ЧД 28 в 1 минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В легких при аускультации дыхание везикулярное ослабленное слева ниже уровня VIII ребра по лопаточной и аксиллярным линиям, шум трения плевры, crepitatio indux), при перкуссии – притуплено-тимпанический звук в этой же области. Тоны сердца приглушены, тахикардия с ЧСС 120 в 1 минуту. АД 90/70 мм.рт.ст. Живот болезненный при пальпации в левом подреберье. Напряжение мышц передней брюшной стенки в верхних отделах. Положительный симптом Щеткина Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий клинический анализ крови. : НВ 120 г/л Эр. 4,7 х 10 ¹²/л Л 16,38 х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 12 % С 71 % Л 15 % М 1 % СОЭ 50 мм/час Тромбоциты 231 х 9/л . Амилаза крови 80 ЕД.

Рентгенография органов грудной клетки: Усиление легочного рисунка.

УЗИ: Поджелудочная железа диффузно неоднородная.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Стадия заболевания?

В). Объясните признаки, характерные для острого живота (боли в животе,

мышечная защита, положительный симптом Щеткина Блюмберга)..

Г).Объясните «несоответствие» клинических данных и данных

рентгенологического исследования?

Задача № 8 . Больной Ф., 46 лет. Поступил в клинику с жалобами на кашель с отделением небольшого количества гнойной мокроты с неприятным запахом, общую слабость, потливость, головную боль, одышку при ходьбе. Заболел остро после переохлаждения, беспокоил сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, повышение температуры до 39,8 ⁰ с сильным ознобом. В течение двух недель лечился по месту жительства с диагнозом: Правосторонняя верхне-долевая пневмония. Назначалась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Наблюдался небольшой клинический эффект, признаки интоксикации выражены меньше, боли в грудной клетке и одышка меньше, появилась гнойная мокрота. Температура снизилась, но не ниже 37,8 ⁰ - 38,0 ⁰. Переведен в пульмонологическое отделение клиники для дальнейшего лечения. В анамнезе: частые простудные заболевания, дважды пневмония справа. Не курит. Лечился по поводу хронического алкоголизма. Объективно: Состояние средней тяжести. Неопрятен.. Подкожно-жировой слой развит слабо. Кожные покровы с серовато-пепельным оттенком. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 24 в 1 минуту. В легких справа на уровне III - IV ребра по передней аксиллярной линии при аускультации бронхиальное дыхание, звучные влажные средне-пузырчатые хрипы, при перкуссии – тимпанический звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия с ЧСС 110 в 1 минуту. АД 90/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий клинический анализ крови. : НВ 110 г/л Эр. 3,7 х 10 ¹²/л Л 14,38 х 10 9/л ЦП 0,8 Э 0 % П 10 % С 70 % Л 18 % М 2 % СОЭ 50 мм/час Тромбоциты 211 х 9/л . Миелоциты – единичные.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Какую особенность Вы отметили при детальном анализе основных жалоб и

в течении заболевания? Причина появления миелоцитов в крови?

В). Характерные изменения при рентгенологическом исследовании?

Г). Наиболее опасные осложнения?

Задача № 9 . Больной Ц., 60 лет. В течение полугода слабость. утомляемость, плохой аппетит, сухой кашель преимущественно в ночное время, быстрая утомляемость, периодически повышение температуры до 37,5 ⁰. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Последние две недели просыпается от приступов надсадного кашля, сопровождающегося ощущением затрудненного дыхания, появилась одышка при ходьбе. В анамнезе: хронический бронхит, частые простудные заболевания. Курит 40 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 37,2 ⁰. Подкожно-жировой слой развит слабо. Умеренный диффузный цианоз лица. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 20 в 1 минуту. Над верхними отделами правого легкого резко ослабленное голосовое дрожание, при аускультации – дыхание здесь же резко ослабленное, при перкуссии – притуплено-тимпанический звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 106 в 1 минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий клинический анализ крови. : НВ 112 г/л Эр. 3,2 х 10 ¹²/л Л 10,78 х 10 9/л ЦП 0,86 Э 1 % П 6 % С 60 % Л 20 % М 3 % СОЭ 60 мм/час Тромбоциты 615 х 9/л

Ренгенография органов грудной клетки: Гомогенное затемнение верхней доли правого легкого, высокое стояние диафрагмы справа.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Какие дополнительные исследования необходимо провести с целью

уточнения диагноза?

В). Причина сухого ночного надсадного кашля?.

Г). Тип одышки?

Задача № 10 . Больной Ч., 41 год, играет в духовом оркестре, доставлен КСП. 30 минут назад после физического напряжения внезапно почувствовал острейшую боль в левой половине грудной клетки и чувство нехватки воздуха. В анамнезе: острый бронхит, ангина, пролапс митрального клапана. Два года назад лечился по поводу кардиалгий, связанных с эмоциональными нагрузками, боли прекратились на фоне приема валидола и пустырника. Объективно: Состояние тяжелое. Температура 35,9 ⁰. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Акроцианоз. Дыхание поверхностное. ЧД 36 в 1 минуту. В легких слева дыхание не выслушивается, при перкуссии – тимпанический звук. Тоны сердца глухие, ритмичные, тахикардия с ЧСС 130 в 1 минуту, акцент II тона над легочной артерией. АД 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. ЭКГ : Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо, Р II, III стандартных отведениях и AVF –высокий остроконечный. Глубокий зубец Q в III стандартном отведении и глубокий зубец S в I стандартном отведении. Зубец Т в грудных отведениях V1-V3 – отрицательный.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Какое исследование может подтвердить Ваш диагноз?

В). Что могло быть причиной заболевания?.

Г). С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Изменения на ЭКГ?

Задача № 11. Больной Н., 30 лет. Жалобы на слабость, головные боли, сухой кашель, тупые боли в левой половине грудной клетки, нарастающую одышку при ходьбе, повышение температуры до t 39,0 ⁰ в течение недели. Заболел остро. Не курит. Объективно: Состояние удовлетворительное. Подкожно-жировой слой развит слабо. Небольшая бледность кожных покровов. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 20 в 1 минуту. В легких слева ниже уровня VIII ребра при аускультации дыхание ослабленное везикулярное, укорочение перкуторного звука. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в 1 минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий клинический анализ крови. : НВ 120 г/л Эр. 4,8 х 10 ¹²/л Л 13,48 х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 10 % С 60

% Л 27 % М 2 % СОЭ 40 мм/час Тромбоциты 235 х 9/л . Рентгенография органов грудной клетки: справа ниже уровня VIII ребра гомогенное затемнение с косой верхней границей. Плевральная пункция: Серозный экссудат с большим количеством лимфоцитов и лизоцима.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Наиболее вероятная этиология заболевания в данной клинической

ситуации?

В).Плеврит какой этиологии нельзя исключить, учитывая клиническую картину и острое начало заболевания?

Г). Критерии различия экссудата и транссудата по физико-химическим свойствам?

Задача № 12 . Больной А., 49 лет. В течение пяти дней кашель со скудной слизистой мокротой, першение в горле, насморк, общая слабость, чувство ломоты во всем теле, повышение температуры до 37,8 ⁰ , одышка при ходьбе, самостоятельно принимал аспирин, аскорбиновую кислоту, закапывал капли в нос, на шестой день появились колющие боли в левой подлопаточной области, усилилась одышка.. Не курит. Занимается плаванием. Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 37,2 ⁰. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Кожные покровы влажные, небольшая бледность. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 24 в 1 минуту. В легких слева ниже угла лопатки усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука, при аускультации – бронховезикулярное дыхание, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в 1 минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий клинический анализ крови. : НВ 120 г/л Эр. 3,5 х 10 ¹²/л Л 11,78 х 10 9/л ЦП 0,85 Э 2 % П 8 % С 63 % Л 25 % М 2 % СОЭ 40 мм/час Тромбоциты 524 х 9/л. Ренгенография органов грудной клетки: Слева в нижней доле очаг инфильтрации легочной ткани до 2 см в диаметре. Правый корень расширен, неструктурен, гомогенное затемнение по периферии.

А).Ваш предварительный диагноз?

Б).Чем объясните боли в грудной клетке?

В). Для какой патологии характерны рентгенологические изменения в корне

правого легкого?

Г). Какой симптом не очень характерен для очаговой пневмонии.

Система кровообращения

Задача № 1 . Больной З., 48 лет. В течение шести месяцев отмечает прогрессивно нарастающую одышку и сердцебиение при ходьбе, последнюю неделю появилась одышка в покое, отеки на ногах. В анамнезе - частое употребление алкоголя. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 36,7 ⁰. Подкожно-жировой слой развит слабо. Акроцианоз. Набухшие шейные вены. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 минуту. В легких при аускультации дыхание жесткое, сухие хрипы, в задне-нижних отделах незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, при перкуссии – легочный звук. Ограничение подвижности нижнего края легкого. Правая граница относительной тупости сердца на 2 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне II ребра, левая на 2,5 см влево от левой средне –ключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией, выраженный систолический шум у верхушки, проводится влево до задне-подмышечной линии, тахикардия с ЧСС 120 в 1 минуту. АД 100/80 мм.рт.ст. Пульс малый, частый. Живот мягкий, умерено болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная на уровне пупка. Селезенка не пальпируются. Массивные отеки голеней и стоп.

ЭХОКГ: Ао = 42 мм КДР = 62мм КСР = 51 мм ЛП = 46 мм ПЖ = 32 мм ЗСЛЖ = 0,9 мм МЖП = 0,9 мм ФВ = 42 %

А). Ваш предположительный диагноз?

Б) . Характеристики верхушечного толчка и пульса у данного пациента. ?

В). Как объясните причину ограничения подвижности нижнего края легкого?

Г). Чем обусловлено появление систолического шума на верхушке?

Задача № 2 . Больной Ю., 48 лет. Месяц назад перенес грипп. В течение последних 10 дней стала беспокоить одышка и сердцебиение при ходьбе, перебои, периодически сжимающие боли в области сердца, общая слабость, повышение температуры до 37,5. Направлен в клинику с амбулаторного приема. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 37,3 ⁰. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Одышка при разговоре. ЧД 24 в 1 минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, при перкуссии – легочный звук. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой, смещен влево до передне-подмышечной линии. Правая граница относительной тупости сердца на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне III ребра, левая на 2 см влево от левой средне –ключичной линии. Тоны сердца глухие, мезодиастолический ритм галопа, систолический шум над верхушкой, экстрасистолы 6-8 в 1 минуту. Пульс мягкий, аритмичный 120 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса нет. АД 90/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см.. Селезенка не пальпируются. Небольшие отеки нижней трети голеней .

ЭКГ : Синусовая тахикардия с ЧСС 120 в 1 минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Вольтаж снижен. А-V блокада I ст. Частые желудочковые ЭКС, периодически по типу тригеминии. Зубец Т сглажен до изолинии во всех отведениях.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Патогенез и морфологический субстрат заболевания?

. В). Лабораторная диагностика?

Г). Причина появления патологического III тона?

Задача № 3 . Больной Ч., 35 лет. В течение месяца после перенесенного гриппа беспокоит одышка и сердцебиение при ходьбе, перебои, периодически ноющие боли в области сердца, общая слабость, субфебрильная температура. Направлен в клинику участковым терапевтом с подозрением на инфекционный миокардит. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 37,5 ⁰. Небольшая бледность кожных покровов. Цианоз губ. ЧД 22 в 1 минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, при перкуссии – легочный звук. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца значительно приглушены, Пульс малый 120 ударов в 1 минуту. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. Низкий вольтаж всех зубцов.

ЭХОКГ: «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Этиология, патогенез?

В). Как изменяются границы относительной тупости сердца при данной патологии?

Г). Можно ли полностью исключить миокардит в данном случае?

Задача № 4 . Больная Ю., 52 года. В течение месяца отмечает прогрессивно нарастающую одышку и сердцебиение при ходьбе, общую слабость, утомляемость, последнюю неделю появилась одышка в покое. Амбулаторно при рентгенологическом исследовании выявлено увеличение тени сердца в поперечнике и кверху, талия сердца отсутствует. ФБС: Опухоль правого в/долевого бронха. Гистологическое исследование: Плоскоклеточный рак. Доставлена КСП.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура 37,5 ⁰. Положение вынужденное. Кожные покровы лица бледные, диффузный серый цианоз. Набухание шейных вен при выдохе. Одышка в покое с ЧД 32 в 1 минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, при перкуссии – легочный звук. Верхушечный толчок не определяется. Правая граница относительной тупости сердца на 2,0 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне II ребра, левая на 3 см влево от левой средне –ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 120 в 1 минуту. Пульс малый, парадоксальный. АД 90/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная печень. Селезенка не пальпируются. Пастозность голеней.

ЭКГ : Синусовая тахикардия. Вольтаж снижен. Подъем сегмента ST выше изолинии в стандартных отведениях. Зубец Т в грудных отведениях сглажен.

Ренгенография органов грудной клетки: Увеличение тени сердца в поперечнике и кверху; «талия» сердца отсутствует.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Опишите положение больного, которое будет облегчать его состояние?

. В). Границы абсолютной тупости сердца и пространства Траубе?

Г). Что такое парадоксальный пульс и с чем связано его появление?

Задача № 5 . Больной Ж., 48 лет, программист, в течение последнего месяца стали беспокоить сдавливающие ощущения за грудиной при быстрой ходьбе, подъеме «в горку», преимущественно в утренние часы, вынужден останавливаться, в покое через 3-5 минут боли прекращаются. Страдает сахарным диабетом 10 лет. Курит 20 лет. У матери артериальная гипертония. Объективно: Состояние удовлетворительное. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Гиперстенический конституциональный тип. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. ЧД 16 в 1 минуту. В легких аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, перкуторно – легочный звук. Границы относительной тупости сердца расширенны влево на 1 см.. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой.. Пульс твердый 90 ударов в 1 минуту. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Что лежит в основе развития патологического процесса ?

. В). Укажите факторы риска у данного пациента?.

Г). Перечислите дополнительные инструментальные исследования,

используемые для диагностики данного заболевания.

Задача № 6 . Больной Х., 57 лет. Повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. с 40 лет. Постоянно принимает гипотензивные. Мать страдает гипертонической болезнью. Курит 40 лет. Сегодня после конфликтной ситуации на работе появилось ощущение тяжести в области сердца, головные боли, головокружение, слабость, сердцебиение, потливость, ощущение жара.. Доставлен в клинику КСП. Объективно: Состояние средней тяжести. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Гиперстенический конституциональный тип. Кожные покровы лица гиперемированы. Склеры инъецированы. Тремор пальцев рук. Ладони влажные. Возбужден. Походка неуверенная . ЧД 16 в 1 минуту. В легких аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, перкуторно – легочный звук. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, резистентный. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1,5 см от левой средне –ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой.. Пульс скорый 90 ударов в 1 минуту. АД 200/120 мм.рт.ст. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет.

А).Ваш предположительный диагноз?

Б). Характерные рентгенологические изменения?

. В). Характерные изменения на ЭКГ.

Г). Найдите несоответствие в описании объективных данных.

Задача № 7 . Больной Д., 51 лет. В течение недели беспокоит жжение за грудиной при наклонах вниз, подъеме по лестнице, после еды. Самостоятельно принимал соду или глоток холодной воды, «чувствовал облегчение». В анамнезе: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Язвенная болезнь желудка. Гипертоническая болезнь. Сегодня на даче, подняв два ведра воды, вновь почувствовал сильное жжение за грудиной и в подложечной области, резкую общую слабость, чувство нехватки воздуха, страх смерти, тошноту, однократно была рвота, не приносящая облегчения. Эффекта от соды и холодной воды не было. Жена положила ему таблетку нитроглицерина под язык, однако жжение за грудиной сохранялось. Доставлен КСП. Объективно: Состояние тяжелое. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Гиперстенический конституциональный тип. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, акроцианоз. Адинамичен. ЧД 20 в 1 минуту. В легких аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, перкуторно – легочный звук. Границы относительной тупости сердца смещены влево до левой средне –ключичной линии. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный 110 ударов в 1 минуту. АД 80/50 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка вздут, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, незначительное напряжение мышц в эпигастральной области. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Щеткина –Блюмберга отрицательный. Нарушения стула не было.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

В). Инструментальная и лабораторные методы диагностики?

Г). Осложнения?.

Задача № 8 . Больной И., 68 лет. Повышение АД до 200/120 мм.рт.ст. в течение 15 лет. Три года назад перенес острый инфаркт миокарда . Постоянно принимает гипотензивные, нитроглицерин, аспирин. После перенесенного острого инфаркта миокарда стали появляться отеки на ногах, постепенно нарастающая одышка при ходьбе, перебои в сердце, сердцебиение. Неоднократно лечился в клинике. Назначались мочегонные. Отеки полностью не исчезали. Последние три дня спит сидя. Постоянное чувство нехватки воздуха. В положении лежа появляется сухой кашель. Доставлен КСП. Состояние тяжелое. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Гиперстенический конституциональный тип. Кожные покровы умеренно бледные с легким желтушным оттенком. Цианоз губ, кончиков ушей, ногтей. Кисти и стопы холодные. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 минуту. В легких аускультативно - дыхание везикулярное, сухие хрипы, в нижних отделах незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно – легочный звук. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1,5 см от левой средне –ключичной линии. Тоны сердца глухие аритмичные с ЧСС 140 в 1 минуту. Дефицит пульса 20 в 1 минуту. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот увеличен в размерах., распластан, мягкий, укорочение перкуторного звука во фланках, небольшая болезненность при пальпации в правом подреберье. Печень на уровне пупка, плотная. Селезенка не пальпируется. Массивные отеки голеней, бедер, мошонки, стоп. Кожа голеней гладкая, напряженная, множественные участки гиперпигментации.

ЭКГ: Отсутствует зубец Р. Волны f. Число желудочковых сокращений 130 в 1 минуту. QS в III стандартном отведении и в AVF. Косо-нисходящая депрессия сегмента ST в I и II стандартном отведении, AVL.и левых грудных отведениях V5 –V6 с переходом в отрицательный зубец Т.

А). Назовите основной диагноз и перечислите все осложнения.

Б) . Чем обусловлен цианоз?

В). Механизм образования отеков?

Г). Какие основные показатели эхокардиографии оценивают насосную

функцию желудочков?

Задача № 9 . Больной Д., 52 года. Повышение АД до 190/90 мм.рт.ст. в течение пяти лет. Постоянно принимает гипотензивные. Курит 40 лет. Последний год беспокоит слабость в ногах, боли в икроножных мышцах при ходьбе, вынужден останавливаться через каждые 150-200 метров, ноги постоянно мерзнут, продолжительные многочасовые жгучие боли за грудиной с иррадиацией в спину и руки. Объективно: Состояние удовлетворительное. Астенический конституциональный тип. Подкожно-жировой слой развит слабо. ЧД 16 в 1 минуту. В легких аускультативно - дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы, перкуторно – легочный звук. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1,0 см от левой средне –ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, усиленный. Загрудинная пульсация при пальпации в яремной яа II тона над аортой. Симптом Сиротинина –Куковерова. Пульс 80 в 1 минуту твердый. АД 180/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стопы холодные, бледные. Пульсация на а.d.pedis и a. tibialis caudalis ослаблена. Периферических отеков нет.

ЭГДС: Поверхностный гастрит.

Ренгенография грудного отдела позвоночника: Патологии не выявлено.

Ренгенография органов грудной клетки: Корни уплотнены, расширены. Признаки хронического бронхита.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Чем обусловлена пульсация в яремной ямке?

В). Какое лабораторное исследование показано данному пациенту?

Г). Что такое синдром Шарко (angina cruris) и чем он опасен?

10 . Задача № 9 . Больная Р.., 27 лет. В течение года периодически ноющие в области верхушки сердца, купируются валидолом, чувство нехватки воздуха, ощущение кома в горле; ухудшение после переутомления, нервного или физического напряжения. Плохо переносит длительные перерывы в еде. Метеозависимость. В анамнезе: ангина, корь, дискинезия желчевыводящих путей. Объективно: Состояние удовлетворительное. Астенический конституциональный тип. Подкожно-жировой слой развит слабо. Эмоционально лабильна. Легкая бледность кожных покровов, кисти и стопы влажные, холодные, цианотичные. Дермографизм смешанный стойкий. ЧД 16 в 1 минуту. В легких аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. перкуторно – легочный звук. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, короткий дующий систолический шум на верхушке. Пульс лабильный, стоя 100 в 1 минуту, лежа 68 в 1 минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Что лежит в основе развития данной патологии?

В). Всегда ли легко поставить данный диагноз?

Г). Причина появления систолического шума?

Задача № 11. Больная Д, 30 лет, жалобы на общую слабость, потливость, одышку и сердцебиение при ходьбе, небольшом физическом напряжении, перебои в сердце («замирает», «толчки», «что-то обрывается внутри», чувство тяжести в области сердца.

Две недели назад боли в горле при глотании, повышение температуры до 37,3 ⁰.

В восемнадцатилетнем возрасте после ангины краснели и опухали коленные и голеностопные суставы, но воспалительные явления быстро исчезли. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы умеренно бледные, цианоз губ. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 22 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук. Визуализируется сердечный толчок. Верхушечный толчок не усилен, при пальпации пресистолическое дрожание. Правая граница относительной тупости сердца на 2 см вправо от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя на уровне II ребра. Тоны сердца аритмичные (5-6 экстрасистол в 1 минуту), I тон на верхушке громкий, пресистолический шум на верхушке, у основания мечевидного отростка систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Pulsus differens et parvus. АД 100/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по методу М.Г. Курлова 12 х 11 х 10 см. Селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме. Небольшие отеки в области нижней трети голеней.

Общий клинический анализ крови: НВ 120 г/л Эр.4,0х 10 ¹²/л Л 14,1 10 9/л ЦП 0,9 Э 3 % П 8 % С 62 % Л 34 М 3 % СОЭ 35 мм/час. Тромбоциты 200 х 9/л . Общий клинический анализ мочи: Уд. вес – 1017, белок - белок 0,66 ‰, сахар – нет лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 4- 6 в п/з, цилиндры – гиалиновые 2-3 в п/з цилиндры зернистые 0-1 в п/з Креатинин 100 мкмоль/л Билирубин 12,7 мкмоль/л. АЛТ 0,14 ммоль/л АСТ 0,15 ммоль/л Альбумины 35 г/л Глобулины 40 г/л (альфа -2 глобулины 7,1 гамма-глобулины 15,3) Фибриноген 6,0 г/л. Дифениламиновая проба положительная.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Другие возможные появления заболевания и чем они обусловлены?

В) Характерные рентгенологические данные?

Г). С чем связано появление систолического шума над мечевидным

отростком?

Задача № 12. Больной З, 48 лет, жалобы на общую слабость, утомляемость, головные боли, боли в мышцах, одышку и сердцебиение при ходьбе, повышение температуры до 38,2 ⁰ – 39,0 ⁰ с ознобом и проливным потом в течение двух недель. Два года назад при профилактическом эхокардиографическом обследовании по поводу артериальной гипертензии выявлен врожденный двустворчатый аортальный клапан с аортальной недостаточностью II ст., Решался вопрос об оперативном лечении, воздержался. До последнего времени с физическими нагрузками справлялся хорошо. Заболел через 1 месяц после экстракции кариозного зуба. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с легким желтушным оттенком. На слизистой полости рта петехиальные кровоизлияния. Положительный симптом щипка и жгута (Кончаловского- Румпель –Лееде). Подногтевые кровоизлияния. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 24 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук. Верхушечный толчок усиленный, приподнимающий, куполообразный, смещен вниз и влево (в VІІ межреберье кнаружи от средне-ключичной линии). Правая граница относительной тупости сердца по правому краю грудины, левая на 2 см влево от левой средне-ключичной линии, верхняя на уровне III ребра. Тоны сердца ритмичные, тахикардия с ЧСС 116 в 1 минуту, I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, грубый систолический шум на верхушке. Pulsus celer аltus, magnus. АД 160/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируются. Пальпируется увеличенная селезенка. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.

Общий клинический анализ крови: НВ 100 г/л Эр.2,8х 10 ¹²/л Л 14,5 х 10 9/л ЦП 0,75 Э 0 % П 8 % С 60 % Л 28 М 6 % СОЭ 50 мм/час. Тромбоциты 90,0 х 9/л .Токсическая зернистость нейтрофилов. Общий клинический анализ мочи: Уд. вес – 1019, белок - 0,99 ‰, сахар – нет лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 6- 8 в п/з, цилиндры – гиалиновые 2-3 в п/з цилиндры зернистые 2-3 в п/з Креатинин 110 мкмоль/л Билирубин 35,2 мкмоль/л. АЛТ 0,8 ммоль/л АСТ 0, 8 ммоль/л Альбумины 36 г/л Глобулины 42 г/л (альфа -2 глобулины 7,4 гамма-глобулины 15,8) Фибриноген 6,0 г/л. Положительная проба Битторфа-Тушинского. Положительные тимоловая и формоловая пробы.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Какое значение имело наличие врожденного порока сердца?

В) Почему до последнего времени не было клинических проявлений порока сердца?

Г) Какой прямой признак заболевания, вызвавшего ухудшение в

состоянии здоровья, можно обнаружить при эхокардиографическом

исследовании?

Задача № 13. Больной К., 18 лет, жалобы на общую слабость, потливость, боли, в коленных и голеностопных суставах, припухлость и покраснение в области суставов, выраженную одышку и сердцебиение при ходьбе, небольшом физическом напряжении, перебои в сердце, ноющие боли в области верхушки сердца. В анамнезе инфекционный гепатит А. Три недели назад лечился по поводу обострения хронического тонзиллита. Объективно: Состояние средней тяжести. Ходит с посторонней помощью из-за сильных болей в ногах. Температура 39,2 ⁰. Кожные покровы влажные, горячие, умеренная бледность. На коже груди и живота бледно-розовые кольцевидные высыпания, безболезненные, над поверхностью кожи не возвышаются. Цианоза нет. Дефигурация коленных и голеностопных суставов, выраженный отек, кожные покровы над суставами ярко гиперемированы, горячие на ощупь. Резкое ограничение движений в суставах.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. ЧД 20 в 1 минуту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких слева в нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание, укорочение перкуторного звука. Правая граница относительной тупости сердца на 1,5 см вправо от правого края грудины, левая по левой средне-ключичной линии, верхняя на уровне III ребра. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, продолжительный дующий систолический шум на верхушке. Pulsus parvus et mollis. АД 90/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по методу М.Г. Курлова 10 х 9 х 9 см. Селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме.

Общий клинический анализ крови: НВ 125 г/л Эр.4,1х 10 ¹²/л Л 13,0 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 10 % С 58 % Л 29 М 2 % СОЭ 55 мм/час. Тромбоциты 190 х 9/л . Общий клинический анализ мочи: Уд. вес – 1017, белок - белок 0,66 ‰, сахар – нет лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 4- 6 в п/з, цилиндры – гиалиновые 2-3 в п/з цилиндры зернистые 0-1 в п/з Креатинин 112 мкмоль/л Билирубин 13,6 мкмоль/л. АЛТ 0,18 ммоль/л АСТ 0,14 ммоль/л Альбумины 32 г/л Глобулины 43 г/л (альфа -2 глобулины 7,8 гамма-глобулины 15,9) Фибриноген 6,1 г/л. Дифениламиновая проба положительная.

А).Ваш предположительный диагноз?

Б).Этиология (лабораторное подтверждение) и патогенез?

В) О чем свидетельствует выраженный систолический шум на верхушке?

Г). Может ли аускультативная картина сердца изменяться и как в

процессе течения заболевания?

Задача № 14 . Больная Ч., 20 лет, медицинская сестра, после бессонной ночной смены на работе внезапно в лифте почувствовала головокружение, чувство пустоты в голове, звон в ушах, резкую слабость, потемнение в глазах, тошноту, потеряла сознание. Объективно: Объективно: Кожные покровы бледные, холодный пот, конечности холодные, наружные вены спавшиеся, дыхание редкое, поверхностное. Зрачки D=S, снижение реакции на свет. ЧД 12 в 1 минуту. В легких аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, перкуторно – легочный звук. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс малый 60 ударов в 1 минуту. АД 60/30 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Непроизвольной дефекации и мочеиспускания не было.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Что лежит в основе развития данного состояния и является его

неотъемлемым признаком?

В). Другое название этого состояния в медицинской терминологии?

Г). Дифференциальный диагноз?

Задача № 15 . Больной А., 54 года, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст. около 10 лет, после перенесенного год назад острого трансмурального переднего инфаркта миокарда развилась атриовентрикулярная блокада ІІ степени первого типа (Мобитца І), , приступы стенокардии при ходьбе через 500 метров, небольшая одышка ходьбе, постоянно принимает ингибиторы АПФ, антиагреганты, нитраты в режиме «по требованию», кардиопротекторы, гиполипидемические препараты, состояние было стабильным. В течение последних трех месяцев периодически головокружение, сопровождающееся общей слабостью, тошнотой, звоном и шумом в ушах, дезориентацией, на приеме у врача в поликлинике внезапно потерял сознание, кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, набухшие шейные вены, дыхание глубокое, эпилептиформные судороги, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Зрачки расширены D=S. Пульс и АД не определяются. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 26 в минуту. Через 1 минуту больной пришел в сознание, сохраняется небольшая слабость, кожные покровы нормальной окраски. АД 100/70 мм.рт.ст. Пульс ритмичный 40 в 1 минуту. На ЭКГ: Резкое отклонение электрической оси вправо. Частота ритма предсердий 100 в 1 минуту, желудочков – 38 в 1 минуту. Комплекс QRS уширен до 0,14 сек. и похож на блокаду правой ножки. Рубцовые изменения в области передней стенки левого желудочка.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Что лежит в основе развития приступа с потерей сознания?

В). Возможные опасные осложнения?

Г). Какие рекомендации Вы дадите пациенту?

Задача № 16. Больной Н, 40 лет, в течение 1 года беспокоят сжимающие боли за грудиной при физической и эмоциональной нагрузке, прекращающиеся самостоятельно в покое через 5-7 минут, головные боли, головокружение с приступами потери сознания, также чаще всего провоцируемые физическим или эмоциональным напряжением. В анамнезе эпизод лихорадки не уточненного генеза с повышением температуры до 38,0 ⁰ – 39,0 ⁰ в течение месяца более 15 лет назад. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 17 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, усиленный, приподнимающий, смещен влево (в V межреберье кнаружи от средне-ключичной линии). Систолическое дрожание над аортой. Правая граница относительной тупости сердца по правому краю грудины, левая на 2 см влево от левой средне-ключичной линии, верхняя на уровне III ребра. Сердце аортальной конфигурации. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум на аорте, проводится на сонные артерии и в межлопаточную область. Pulsus parvus, tardus et rarus.. АД 100/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый. Отклонение электрической оси влево. Гипертрофия левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности (отрицательный зубец Т в І и ІІ стандартном отведении, AVL, в грудных отведениях с V3 по V 6)

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Причина развития данной патологии?

В) Какой вид нагрузки является причиной развития гипертрофии левого желудочка и характер гипертрофии?

Г). Что лежит в основе появления приступов стенокардии?

Задача № 17. Больной Р, 54 года, пять лет постоянная форма фибрилляции предсердий, постепенно нарастающая одышка при ходьбе, сердцебиение, последние два года отеки голеней, лекарственные препараты принимает нерегулярно. Проснулся ночью от чувства нехватки воздуха, появился кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой, открыл окно, вынужден был сесть, чтобы облегчить состояние (ранее подобные приступы в положении сидя после приема таблетки нитроглицерина исчезали через 5-7 минут). При осмотре врачом КСП: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Выраженная одышка в покое смешанная с ЧД 36 в 1 минуту, дыхание клокочущее. Мокрота с примесью крови красного цвета. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое ослабленное, масса сухих и влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью. Тоны сердца глухие, аритмичные с ЧСС 160 в 1 минуту, акцент II тона над легочным стволом. Пульс аритмичный, малый. Дефицит пульса 30 в 1 минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная печень. Отеки нижних конечностей.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Что лежит в основе развития данного состояния?

В. Почему ухудшение состояния бывает чаще в ночные часы?

Г). Чем вызывается аналогичная симптоматика у больных с митральным стенозом?