Билет 15.

1. Антенатальная охрана плода. Роль женской консультации.

2. Преждевременные роды. Этиология. Особенности ведения. Влияние на плод.

3. Разрывы стенок влагалища и шейки матки в родах, ка, лечение, профилактика. Диагностика

Задача: Повторнобеременная 29 лет. Первая беременность за­кончилась срочными родами. Предшествующая беремен­ность закончилась искусственным абортом, который осложнился повторным выскабливанием, метроэндометритом. Родила девочку массой 3500 г. Признаков от­деления плаценты нет. Кровотечения нет. Через 30 минут в последовом периоде приступили под наркозом к ручному отделению плаценты. Полностью плаценту отделить от стенки матки не удалось, ткань рвется, началось обильное кровотечение.

Диагноз? Дальнейшая тактика врача?

7. Антенатальная охрана. Предупреждение смерти плода до родов. Асфиксия – непосредственная причина. 1.Острая и хроническая плацентарная недостаточность. Заболевание беременной (или осложнения беременности): наличие гипертензивного синдрома, сахарный диабет, инфекции, токсическое воздействие. Экзогенные факторы: промышленные, бытовые, производственные, экологические. 2.Внутриутробная инфекция. Антенатальная охрана плода заключается в систематическом наблюде­нии за течением беременности, состоянием плода (УЗИ, КТГ), лечении экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, которые не­благоприятно влияют на фетоплацентарную систему.

28. Преждевременными (partus praematurus) называются роды, наступившие после 28 и до 39 нед беременности; плод, родившийся преждевременно, недоношен (масса не менее 1000 г, рост не менее 35 см), но жизнеспособен. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок. Срок преждевременных родов и степень недоношенности плода определяются по совокупности данных анамнеза, объективного исследования родильницы и новорожденного. Важное значение имеет определение роста, массы всех других морфологических и функциональных признаков, характеризующих срок внутриутробной жизни плода. Ведение преждевременных родов требует особого внимания. Необходимо тщательное исследование организма женщины и неустанное наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения. При слабости родовых сил применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят профилактику инфекции, что особенно важно в случаях преждевременного и раннего излития вод. Осуществляют профилактику асфиксии плода, оказывают другие виды помощи в соответствии с особенностями течения родов. Необходимо очень бережно касаться головки при защите промежности и выведении ее из родовых путей. Новорожденного тщательно оберегают от охлаждения, инфицирования и других неблагоприятных воздействий. Родильница после преждевременных родов и недоношенный ребенок нуждаются в особом наблюдении.

55-59. Разрыв ш/м 3 ст. 1- не более 2х см. 2- >2 см, но не достигающая свода, 3 - доходят до свода вагины и переходят его. Клиника - от без симптомов до сильного кровотечения. Ну-жен осмотр ш/м в зеркалах после 3 периода. Ослож.: послеродовая язва, грубые рубцы, эрозии, выворот ш/м. Лечение: наложить швы, прошить верхний угол разрыва, слизистую шейки матки не прошивать. Разрыв матки. С-мы угрожающего: возникают при мех. препятствиях к изгнагнию плода. Чаще у повторно- и многорожавших. Сильная род. деят-ть, резко болезеннные схватки, ниж. сегмент истончен и болезненный при пальпации. Погранич. кольцо на уровне пупка. Круглые связки матки напряжены и болезненны. Отек краев зева, вагины и промежности. Затруднение мочеиспускания. Нерподуктивные потуги. Совершившийся: острая боль в животе, прекращение родовой деятельности, шок и нарастающая кровопотеря. С\б плода нет. При возник. с-мов сразу прекратить род. деятельность. Если уже - экстирпация. Разрывы промежности. 3 степени: 1 - наруш. задней спайки, а м-цы целые. Кетгут на слизистую вагины, шелковые на кожу пром-ти на расст. 1 см. 2 - наруш. кожа, м-цы пром-ти, стенки вагины. Шов на верх. угол раны, затем кетгут на м-цы, на слиз. вагины, шелк на кожу. 3 - +разрыв ануса и стенки прямой кишки. Зашить стенку прямой кишки, сфинктер, затем как 2 степень. При наложении швов вблизи уретры - в нее ввести металл. катетер. Уход - обсушивают стериль. тампоном, обработать йодом. Швы снимать на 5-7 день.

Билет 16.

1. Оплодотворение и развитие плодного яйца. Критические периоды эмбриагенеза.

2. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. Этиология, па­тогенез, классификация.

3. Разрывы промежности. Этиология, диагностика, профилактика и лечение.

Задача: Первобеременная 26 лет. В сроке 34 недели- беремен­ности отмечено увеличение веса тела за 2 недели 3800 г. АД 110/70 - 115/70 мм. рт. ст. В моче белок не обнаружен. Жалоб нет. Самочувствие хорошее. Диагноз? Тактика врача женской консультации?

13.Оплодотворение. Стадии развития плодного яйца. Ход по маточной трубе  3-5 суток, если яйцо остановиться – внематочная беременность. В матке  3 суток, ищет место имплантации. Зигота  в морулу (в виде малины). 3 день. Плодное яйцо – образуются первичные ворсины. Через неделю. Вторичные ворсины. 3 неделя. Образуются сосуды из частей вторичных ворсин – третичные ворсины.

4-5 неделя. Связь между ребёнком и матерью. До 8 недель (с момента имплантации). Первичная плацентация, рост эмбриона и плаценты. 9-16 неделя. Пассивный органогенез, вторичная плацентация. До 28 недель. Включаются органы: эндокринные железы (щитовидные-16), гонады и надпочечники(20). 9-28 недель – ранний фетальный период. С 28 недель – поздний период. До 40 недель. Затормаживается развитие плаценты. С 36 недель. Старение плаценты. Период внутриутробного развития. 1) предимплантация; 2) имплантация; 3) органогенез & плацентация; 4) фетогенез. Критические периоды развития: 1.Для всего организма – вредные факторы могут привести к гибели зародыша. 2.Частные критические периоды – существуют в онтогенезе каждого органа – гетерогенность, связанная с неодновременной закладкой и темпом дифференцировки органов и систем – наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующим сохранившимся филэмбриогенезам и вводимым ими этапом детерминации. 1.Критические периоды развития клетки как биологической системы. 1-ый критический период от 0 до 10 дней – нет связи с материнским организмом, эмбрион или погибает или развивается (принцип «все или ничего»). Питание зародыша аутотропное, за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты. 2-ой критический период 10-12 недель, формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития. Значение имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора. 3-ий критический период (внутри 2-го) 3-4 недели – начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности и как следствие – к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода. 4-ый критический период 12-16 недель, формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии. 5-ый критический период 18-22 недели, завершение формирования нервной системы. Факторы на развитие плода, делятся на экзогенные и эндогенные: физические (t, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация и др.); -химические (вещества, применяемые в промышленности, в быту, проходящие через плацентарный барьер, лекарственные вещества, наркотические препараты, избыток витаминов А, Д, С, алкоголь, никотин и т.д.); - алиментарные (неполноценное питание в 3-4 раза увеличивает пороки развития плода); - хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия приводит к гипотрофии); -экстрагенитальная патология (инфекционная патология, вирусная инфекция, перенесенная беременной). Ионизирующее излучение: малые дозы излучения приводят к нарушению обмена, наследственным болезням (увеличивается число пороков, рак щитовидной железы и др.).

73 - 75. Гнойно-септические инфекции – одна из основных причин материнской смертности (5 – 26%). В структуре материнской смертности занимает третье место. Доля материнской смертности от септических осложнений 13 – 15%. Группы риска по ГСИ. Заболевания сердечно – сосудистой системы, мочевыводящей системы, Генитальная инфекция, Сахарный диабет, Заболевания кожи и подкожной клетчатки, Вирусные респираторные заболевания. Факторы, способствующие распространению ГСИ. 1– входные ворота: А) вся внутренняя поверхность матки, Б) травмы родовых путей. 2– угнетение клеточного звена иммунитета. 3 – физическое и психоэмоциональное утомление родильницы + анемизация. 4– анатомические особенности малого таза. Этапы распространения послеродовой инфекции. I этап – инф ограничена областью родовой раны ( послеродовая язва, послеродовый эндометрит). II этап – инфекция распространилась за пределы раны, но локализована в малом тазу (сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит, тромбофлебиты матки, тазовых, н/конечностей). III этап – инфекция вышла за пределы малого таза – генирализация (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок, анаэробная газовая инфекция). IV этап – сепсис. Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение. Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.

3. Разрывы промежности. 3 степени: 1 - наруш. задней спайки, а м-цы целые. Кетгут на слизистую вагины, шелковые на кожу пром-ти на расст. 1 см. 2 - наруш. кожа, м-цы пром-ти, стенки вагины. Шов на верх. угол раны, затем кетгут на м-цы, на слиз. вагины, шелк на кожу. 3 - +разрыв ануса и стенки прямой кишки. Зашить стенку прямой кишки, сфинктер, затем как 2 степень. При наложении швов вблизи уретры - в нее ввести металл. катетер. Уход - обсушивают стериль. тампоном, обработать йодом. Швы снимать на 5-7 день.

Билет 17.

1. Строение плодного яйца к концу беременности. Плацента и ее функции.

2. Послеродовые септические заболевания. Этиология, классифи­кация.

3. Гипоксия новорожденного. Оценка состояния по шкале Апгар. Интенсивная терапия.

Задача: Повторнородящая 30 лет. Произошли срочные роды, вес плода 4600 г. Через 10 минут отделилась плацента. Выделившийся послед цел, матка хорошо сократилась. Сразу после рождения ребенка началось кровотечение алой кровью, струйкой. Кровопотеря составила 300 мл. Диагноз? Что делать?

23. Строение плодного. Плацента. На ранних стадиях развития происходит и дифференцировка мезенхимы, клетки оттесняются на периферию к трофобласту; происходит скопление мезенхимальных кле­ток вокруг амниотического и желточного пузырьков, а также около зародыша  заро­дыш дифференцируется в экто-, эндо- и мезодерму. После завершения начальных этапов онтогенеза эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной. Децидуальная оболочка - трансформированый функциональный слой эндометрия. К моменту имплантации эндометрий находится в секреторной фазе. Он состоит из 2 слоев: компактного и спонгиозного; можно различить 3 части: •выстилающая полость матки; •покрывающая плодное яйцо со стороны полости матки; •расположенная между плодным яйцом и стенкой матки. Децидуальная оболочка является для плода питательным и защитным слоем. Амнион (водная оболочка) обращена к плоду, выстилает плаценту и переходит на пуповину, сливаясь в области пупочного кольца с кожей плода. Макроскопически=тонкую полу­прозрачную мембрану, развивается из эктобластического пузырька. Из эктодермы формируется эпителий амниона, из мезодермы — соединительнотканная основа. Плацента имеет гемохориальный тип строения (наличие непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболоч­ки матки со вскрытием ее сосудов). Основной частью являются ворсины хориона — производные трофобласта. Плацента имеет две поверхности: материнскую, обращенную к стенке матки, и плодовую — в сторону плода. Два вида ворсин: свободные (погружены в межворсинчатое простран­ство децидуальной оболочки) и закрепляющие (якорные) - прикреплены к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают фиксацию плаценты к стенке матки. Строение зрелой ворсины: •синцитий, не имеющий четких клеточных границ; •слой (или остатки) цитотрофобласта; •строму ворсины; •эндотелий капилляра, в просвете которого хорошо заметны элементы крови плода. Функции плаценты: дыхательная, выделительная, трофическая, защитная, инкреторная, ф-ии Ag-образования и им­мунной защиты. Переход через плаценту химических соединений определяется различ­ными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соеди­нений в липидах и степень ионизации их молекул.

73 - 75. Гнойно-септические инфекции – одна из основных причин материнской смертности (5 – 26%). В структуре материнской смертности занимает третье место. Доля материнской смертности от септических осложнений 13 – 15%. Группы риска по ГСИ. Заболевания сердечно – сосудистой системы, мочевыводящей системы, Генитальная инфекция, Сахарный диабет, Заболевания кожи и подкожной клетчатки, Вирусные респираторные заболевания. Факторы, способствующие распространению ГСИ. 1– входные ворота: А) вся внутренняя поверхность матки, Б) травмы родовых путей. 2– угнетение клеточного звена иммунитета. 3 – физическое и психоэмоциональное утомление родильницы + анемизация. 4– анатомические особенности малого таза. Этапы распространения послеродовой инфекции. I этап – инф ограничена областью родовой раны ( послеродовая язва, послеродовый эндометрит). II этап – инфекция распространилась за пределы раны, но локализована в малом тазу (сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит, тромбофлебиты матки, тазовых, н/конечностей). III этап – инфекция вышла за пределы малого таза – генирализация (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок, анаэробная газовая инфекция). IV этап – сепсис. Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение. Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.

92, 95. Гипоксия - нарушение газообмена, ведущее к различным метаболическим нарушениям. Причины и патогенез: 1. Недостаток кислорода у матери – предплацентарные причины (ЭГП, гестоз, хроническая инфекция), 2.ФПН - плацентарные причины (ЭГП, ПОНРП, инфекция, предлежание плаценты, преждевременное старение плаценты), 3.Постплацентарные причины – инфекции, травмы плода, обвитие пуповиной, выпадение пуповину, гемолитическая болезнь). По механизму: циркуляторная, смешанная, гипоксическая, гемическая, тканевая. Принципы лечения. 1.При легкой степени гипоксии – консервативное лечение при беременности. 2.При гипоксии средней и тяжелой степени – срочное родоразрешение (КС). По ЧСС – это поздний признак гипоксии. Внутриутроб. гипоксия. дистресс плода. 2 вида. 1. развивается при бер-ти с хрон. нару-шениями обмена м-ду матерью и плодом, усиливающаяся в родах (при этом задержка роста, изм-я в амниотич. ж-ти). Это при диабете матери, гестозы, хр АГ, НК II, гемолиич. б-нь плода, многоплодие, анат. аномалии плаценты, краевое прикрепл. пуповины, пере-ношенность. 2. без пр-ков хр. нарушения обмена. В рез-те стимуляции родовой деятель-ности, анестезия, при лежании ж. на спине (с-м сдавления ниж. полой вены), ПОНРП, узел пуповины. Клиника: густой меконий, стойкие децелерации, продолжительная бради-кардия, изм-я pH крови, взятой из головки плода, после токолитиков нет улучшения. Лечение: немедл. родоразрешение ч-з вагину или Кесарь, но пока готовится операцион-ная - реанимация (изм-я положения матери, О2, гидратация матери для ОЦК, релакса-ция матки, амниоинфузия). Релаксация - стимуляцию матки прекратить, вводить токоли-тики (партусистен 160-320 кап/мин. 5мг на 500 мл в/в. Можно гинипрал, бриканил). Апгар. в 1 и 5 минуту. С\б (0б-нет, 1б <120/мин, 2б - 120-160), дых (0б - нет, 1б - редко, единичные, 2б - 40-60 в мин), рефлексы (0-нет, 2-гримаса или движения, 3-движения и громкий крик), тонус м-ц (0 - нет, 1 - снижен, 2 - активные движения), окраска кожи (0 - белая, цианотичная, 1 - розовая, кон-ти синие, 2 - розовая). ОК - 7-10 баллов, Асфиксичные 5-6, клин. смерть - 0. Асфиксия новорожденного. после рождения дыхание у ребенка отсут-т или нерегуляр-ное в виде отдель. судорож. или поверхност. дых. движений при наличии с/б.

Билет 18.

1. Влияние неблагоприятных факторов на плод. Эмбрио- и фетопатии.

2. Понятие о клинически узком тазе. Прогнозирование клиничес­ки узкого таза.

3. Гестоз тяжелой степени. Клиника, диагностика, методы родоразрешения.

Задача: Повторнородящая 34 лет. В анамнезе 1 срочные роды и 6 мед. абортов. Родился мальчик массой 3600 г. Че­рез 15 минут появилось кровотечение. Признаков от­деления плаценты нет. Кровопотеря составила 450 мл. и продолжается. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Состояние женщины удовлетворительное. Масса тела - 72 кг. Диагноз? Тактика врача? Оценить величину кровопотери.

22. Повреждающие факторы на плод.1) Биологические (состояние макроорганизма)-экстрагенитальные болезни, вирусные, острые и хронические в стадии обострения инфекции, вирус каревой краснухи;2) Экологические факторы – загрязнение воды, воздуха, работа на вредных предприятиях и тд.; 3) Социально – бытовые – курение, наркомания, алкоголизм, тяжёлый физический труд, эмоциональные проблемы; 4) Приём лекарственных препаратов. Принципы: а) назначение, только тогда, когда это необходимо; б) после 8 или 12 недель. Эмбриопатия-поздние сроки, фетопатии – более ранние.

54. Клинич. узкий таз – несоответствие размеров таза и плода. Проба Гисса-Мюллера: в период раскрытия 5-6 см на высоте схватки одну ладонь помещают на дно матки, а другой рукой проводят влаг. исслед. – оценивают происходит ли вставление головки в полость малого таза. Критерии: DS ставится в конце 1 периода при полном раскрытии маточ. зева и при отсутствии плодного пузыря, признак Вастена (после отхождения вод и фиксации головки во входе в малый таз ладонь положить на поверх-ть симфиза и скользить вверх, на область предлежащей головки. Если головка находится выше плоскости симфиза, то есть несоответствие м-ду головкой и тазом), признак Цангемейстера (Ж на боку, тазомером измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть головки плода, если этот размер больше конъюгаты, то есть несоот-вие м-ду головкой и тазом) Тактика – кесарево сечение. Причины. Крупный плод, таз – либо N, либо суженный. Прогнозирование – УЗИ.