Примеры диагностических заключений

АГ II стадии, степень 3, Дислипидемия, ГЛЖ, риск 4.

Тактика ведения больных в зависимости от группы риска

Систолическое АД в пределах140-180 мм рт. ст. или диастолическое

АД 90-110 мм рт. ст. при нескольких измерениях АД

(Уровни АД, соответствующие АГ и II степени)

Цели терапии

Основной целью лечения больного артериальной гипертонией является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосу­дистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все обратимые факторы риска, соответствующее лечение сопутствующих забо­леваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного АД.

Общая стратегия

• оценить общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений,

• определение тактики ведения пациента, которая предполагает:

• назначение медикаментозного лечения артериальной гипертонии и коррекции сопутствующих факторов риска или заболеваний в случаях высокого и очень высокого риска

• наблюдение за АД и другими факторами риска в течение нескольких недель для решения вопроса о медикаментозной терапии АГ в группе среднего риска

• более длительное наблюдение АД (6-12 месяцев) для решения вопроса о медикаментозном вмешательстве в группе низкого риска.

Мероприятия по изменению образа жизни включают в себя

• отказ от курения

• снижение массы тела

• снижение употребления алкогольных напитков

• увеличение физических нагрузок

• ограничение употребления поваренной соли

• комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).

Принципы медикаментозного лечения

• Первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности побочных эффектов. В случае положительного эффекта и хорошей переносимости препарата, но недостаточного снижения АД, целесообразно увеличить дозу того же препарата.

• для достижения максимального эффекта и сведения к минимуму побочных действий необходимо использовать комбинацию препаратов: к маленькой дозе первоначального препарата добавить низкие дозы другого препарата. Это позволит избе­ жать побочных эффектов из-за малых доз применяемых препаратов.

• Иногда в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата лучше перейти к другому классу препаратов, чем увеличить дозу или добавить другой препарат.

• Необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных к терапии, меньшей вариабельности АД и более стабильного контроля АД. Такой подход к терапии АГ должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупредить повреждение органов-мишеней.

Рекомендации по выбору антигипертензивных средств

Класс препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Диуретики тиазидные Диуретики (антагонисты альдостерона) Диуретики петлевые В-блокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты ангиотензина II (БРА) а-адренергические блокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов	пожилые больные, ХСН ХСН Перенесенный ИМ Конечная стадия ХПН, ХСН ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмия Глаукома Беременность ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия ГЛЖ, СД Кашель при приеме ИАПФ	Диабет Диабет	Подагра Гиперкалиемия, ХПН БА, AV 2-3 степень Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	беременность Заболевания периферических артерий, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ

Для лечения больных с артериальной гипертонией может быть использован один из 6 классов антигипертензивных препаратов, представленных в таблице. На выбор конкретного препарата оказывают влия­ние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

• имеющиеся факторы риска у данного больного,

• наличие поражений со стороны органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета,

• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса,

• индивидуальные реакции больных на препараты различных классов,

• вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другому поводу,

• стоимость лечения и, связанная с этим, его доступность.

У большинства пациентов с АГ с помощью комбинированной терапии можно более эффективно снижать АД (как минимум в 2 раза), чем при монотерапии.

Эффективными комбинациями антигипертензивных средств являются:

• диуретик и бета-адреноблокатор;

• диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист ангиотензина II);

• антагонист кальция и бета-адреноблокатор;

• антагонист кальция и ингибитор АПФ;

• альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор;

• ингибитор АПФ и бета-адреноблокатор для пациентов с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью.

Динамичное наблюдение

• Достижение и поддержание целевых уровней АД требует динамичного наблюдения за больным , регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения.

• После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не бо­лее, чем через 1 мес.) для контроля адекватности лечения, наличия побоч­ных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

• Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования эффективности терапии и факторов риска назначаются 1 раз в 3 мес. у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 мес. у боль­ных со средним и низким риском.

• При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление 3-го препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

• У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2 препаратов.

• При так называемой "резистентной АГ" (если не достигается снижение АД менее 140/90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (не ди­агностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабля­ющих эффект терапии, неправильное измерение АД (неадекватный размер манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного для лечения в специализированное отделение.

• При стойкой нормализации АД (в течение года и соблюдении мер по из­менению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска воз­можно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препара­тов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу для того, чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.

Лечение АГ у пожилых

• Результаты рандомизированных многоцентровых исследований продемонстрировали положительные эффекты лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической АГ, а также у больных с изолированной систолической гипертонией вплоть до 80 лет.

• Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.

• Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов должна быть снижена вдвое, а при наблюдении следует обратить внимание на возможность появления ортостатической гипотонии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую дилатацию, такие как аль - фа-блокаторы, прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.

• Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам, особенно при систолической АГ. Альтернативными препаратами являются длительно действующие антагонисты кальция или ингибиторы АПФ.

АГ и беременность

• АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или в ходе первого триместра. При преэклампсии повышение АД выше 170 и 110 мм рт.ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин. Применение только сульфата магния для лечения тяжелой гипертензии у беременных малоэффективно.

.

• Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа.

• При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием.Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

Некоторые аспекты лечения АГ у женщин

• Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.

• У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.

• АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у постменопаузальных женщин. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца

• Сочетание АГ с ИБС резко увеличивает риск развития серьезных осложнений и смертности.

• В качестве антигипертензивной терапии следует использовать бета - адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) и ингибиторы АПФ. Могут быть применимы блокаторы кальциевых каналов за исключением короткодействующих.

• У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), следует применять бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.

• При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или при наличии противопоказаний применяются верапамил или дилтиазем.

• В целом у данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.

Застойная сердечная недостаточность

• Пациенты с застойной сердечной недостаточностью и АГ подвержены особенно высокому риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

• Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно снижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов могут использоваться антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

• Целесообразно применение диуретиков по показаниям в сочетании с ингибиторами АПФ.

показана целесообразность и эффективность приме­ нения бета-адреноблокаторов у больных с ХСН.

Заболевания почек и АГ

• Артериальная гипертония является решающим фактором прогрессиро-

вания почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.

Для лечения АГ при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Ингиби - торы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропро - тективным действием.

Сахарный диабет

• Частота артериальной гипертонии у больных СД в 1,5- 2 раза выше по сравнению с лицами без диабета (риск макро - и микрососудистых поражений)

.

• немедикаментозные мероприятия, такие как снижение веса, улучшают показатели инсулинорезистентности и АД у больных диабетом с гипертонией.

• Для больных сахарным диабетом любого возраста устанавливается целевой уровень АД не выше 130/85 мм рт.ст.

• При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.