Рефлекторна сфера

В залежності від місця визивання рефлекса (рефлексогенної зони) всі безумовні рефлекси можна поділити на глибокі, поверхневі, дистантсні та з внутрішніх органів. В свою чергу, глибокі - на сухожилкові, періостальні, суглобові і тонічні; поверхневі - на шкірні та зі слизових оболонок; дістанстні - на світові, звукові, нюхові.

Основне значення має дослідження глибоких та поверхневих рефлексів. З цих рефлексів ми розглянемо ті, що відзначаються сталістю і обовязково досліджуються у хворого.

Глибокі (сухожилкові і періостальні) рефлекси

Викликаються ударом спеціального неврологічного молоточка по сухожилку або окістю. Удар наноситься відривчасто, рівномірно, точно по місцю викликання. При дослідженні оцінюється інтенсивність, симетричність, жвавість відповідної реакції, встановлюється зона викликання рефлекса.

Hеодмінна умова викликання рефлексів - зручна поза досліджуваного з повним розслабленням усіх м'язів. У випадках, коли не вдається досягнути розслаблення м'язів, можуть бути використані прийоми відволікання - хворого просять рахувати, розповісти що-небудь, глибоко дихати, стискати пальці в кулак та ін.

Надбрівний періостальний рефлекс - викликається ударом молоточка по внутрішньому краю надбрівної дуги. У відповідь виникає легке змикання повік за рахунок скорочення колового м'яза ока. Удар можливо наносити по середній лінії лоба, що дає можливість порівняти виразність скорочення обох м'язів. Рефлекторну дугу створюють I чутлива гілка трійчастого нерва та лицевий нерв. Замикається рефлекс в ядрах відповідних нервів на рівні варолієвого моста.

Нижньощелепний (мандибулярний) періостальний рефлекс - викликається ударом молоточка зверху вниз по підборіддю при напіввідкритому роті. Досліджувач може також наносити удар по кінцевій фаланзі свого пальця, покладеного на підборіддя або по шпателю, що покладений на нижні зуби. У відповідь відбувається скорочення жувальних м'язів та змикання щелеп (підняття нижньої щелепи). Слід зазначити, що ця реакція не завжди відбувається у здорових людей, зате чітко простежується при центральних паралічах. Рефлекторну дугу утворюють чутливі та рухові порції III гілки трійчастого нерва. Замикається рефлекс в ядрах нерва на рівні варолієвого моста.

Рефлекс сухожилка двоголового м'яза плеча (біцепс-рефлекс, або згинально-ліктьовий) - згинання і легка пронація передпліччя при ударі молоточком по сухожилку двоголового м'яза плеча в зоні ліктьового згина. При дослідженні рефлекса передпліччя хворого (чи обох рук одночасно) зігнуте під тупим кутом і розміщуеться на лівій руці дослідника. Можна також притиснути сухожилок двоголового м'яза великим пальцем лівої руки і нанести удар по нігтю цього пальця. Якщо досліджується лежачий хворий, то обидві його руки вкладаються на животі в середньому положенні між супінацією і пронацією а лікті впираються в постіль. Дуга рефлексу: м'язово - шкірний нерв, замикається на рівні С5-С6 - сегментів.

Рефлекс сухожилка триголового м'яза плеча (тріцепс-рефлекс, або розгинально-ліктьовий) - розгинання передпліччя у відповідь на удар по сухожилку триголового м'яза. Способи дослідження рефлексу: лікар підтримує своєю рукою руку хворого в нижній частині плеча так, щоб його рука вільно звисала вниз, або підтримує за лікоть руку, яка зігнута під злегка тупим кутом; удар молоточком наноситься по сухожилку триголового м'яза на 1-1, 5 см. вище ліктьового відростка. Дуга рефлексу: променевий нерв, замикається на рівні С7-С8 сегментів.

Променево-зап'ястний (карпорадіальний) періостальний рефлекс - легке згинання руки в ліктьовому суглобі і пронація кисті при ударі по шиловидному відростку променевої кістки. Згинання пальців незначне або відсутнє; виразне згинання пальців при викликанні цього рефлексу притаманне рефлексу Якобсона-Ласке (див.ниж.). При дослідженні рефлекса руки піддослідного зігнуті в ліктьових суглобах під злегка тупим кутом і вільно розміщуються на його стегнах, або лікар своєю рукою утримує кисть однієї руки піддослідного (чи обидві одночасно) в середньому положенні між супінацією і пронацією, а другою наносить удар молоточком. У лежачого хворого можливо викликати рефлекси одночасно з викликанням рефлексів з біцепсів в відповідному положенні рук. Дуга рефлексу: м'язово-шкірний, променевий та серединний нерви; замикається на рівні С5-С8 сегментів.

Лопатково-плечовий періостальний рефлекс - приведення лопатки і ротація плеча назовні у хворого, що стоїть, при ударі молоточком по внутрішньому краю лопатки. Дуга рефлексу: надлопатковий нерв, замикається на рівні С5-С6 сегментів.

Колінний рефлекс - розгинання гомілки при ударі по сухожилку чотириголового м'яза стегна нижче надколінка. Існують декілька прийомів дослідження колінного рефлекса: хворому, що лежить на спині, лікар підводить руку під колінний суглоб однієї чи обох ніг і встановлює їх так, щоб гомілки були зігнуті під тупим кутом а п'яти впирались в ліжко; другою рукою наносить удар молоточком по сухожилку. Можливо також одну ногу хворого перекинути через другу або підкласти під колінні суглоби згорнуту подушку. В іншому випадку хворий сидить, при цьому гомілки вільно звисають або ступні вільно опираються на підлогу, а ноги зігнуті в колінних суглобах під тупим кутом.

При значному підвищенні рефлексу, для визначення рефлексогенної зони удари наносять по передній поверхні гомілки та по стегну. Якщо колінні рефлекси погано викликаються через невміння хворого розслабляти м'язи або з інших причин, використовують прийом Ендрашека (хворому пропонують зчепити пальці рук і з силою розтягувати їх) або інші прийоми відволікання. Дуга рефлексу: стегновий нерв, замикається на рівні L3-L4 сегментів.

Ахіллів рефлекс - скорочення литкових м'язів і підошовне згинання ступні у відповідь на удар молоточком по ахілловому сухожилку. Способи дослідження: лікар бере ступню хворого, що лежить на спині і згинає ногу в колінному суглобі з ротаціею назовні, при цьому латеральний край ступні повинен лежати на постелі або на гомілці другої ноги піддослідного. В такому положенні удар наноситься молоточком по ахілловому сухожилку. Якщо хворий лежить на животі, його ноги згинають під прямим кутом в колінних і гомілково-стопних суглобах. Лікар одніею рукою утримує ступні за пальці, а другою наносить удар по ахілловому сухожилку. Досліджувати можна також поставивши обстежуваного коліньми на стілець або кушетку так, щоб ступні його звисали; при цьому руками він тримається за спинку стільця або стіну. Удари молоточком наносяться поперемінно по лівому і правому сухожилку. Дуга рефлексу: великогомілковий нерв, замикається на рівні S1-S2 сегментів.

Глибокі рефлекси у здорових людей жваві і симетричні (норморефлексія). При різних патологічних станах вони можуть бути підвищеними (гіперрефлексія), асиметричними (анізорефлесія), зниженими (гіпорефлекесія) або взагалі відсутніми (арефлексія). Вищим ступенем підвищення сухожилкових рефлексів є виникнення клонуса - ритмічного скорочення м'яза у відповідь на розтяжіння його сухожилка (при цьому виникає поступове зменшення ритмічного скорочення - клонусоїд), що виявляється звичайно в ділянці стопи, колінної чашечки або (значно рідше) кисті.

Клонус стопи - ліву руку підводять під коліно хворого, що лежить на спині і злегка згинають ногу в колінному суглобі, правою рукою захоплюють ступню і різким рухом проводять її тильне згинання та утримують в цьому положенні. У відповідь на розтягнення ахіллового сухожилка виникають ритмічні згинання і розгинання стопи.

Клонус колінної чашечки (надколінка) - хворий лежить на спині з випрямленими ногами. Дослідник ліву руку підкладае під коліно, великим і вказівним пальцями правої руки захоплюе колінну чащечку і поштовхоподібно зміщує її до ступні, намагаючись утримувати у такому положенні. У відповідь виникають ритмічні посмикування надколінка.

Клонус кисті - при різкому поштовхоподібному розгинанні та утримуванні в цьому положенні кисті з'являються ритмічні її згинання і розгинання.

Підвищення глибоких рефлексів ( з розширенням зони їх викликання та клонусами) може спостерігатися при ураженні пірамідного шляху, а також у хворих на невроз (клонуси у них зустрічаються рідко).

Про пірамідну недостатність можливо думати, якщо підвищені глибокі рефлекси поєднуються зі значним зниженням або відсутністю поверхневих рефлексів і у хворих з'являються патологічні рефлекси.

. Зниження глибоких рефлексів може бути локальним або загальним. Перше завжди вказує на ураження рефлекторної дуги (периферичні нерви, передні і задні корінці, відповідні сегменти спинного мозку). Дифузне зниження рефлексів або навіть їх відсутність в деяких випадках носить вроджений характер. Воно може бути також при первинному ураженні м'язів, пухлинах мозочка, вродженій м'язовій гіпотонії, при підвищеному внутрішньочерепному тиску. Однобічне зниження глибоких рефлексів, одного або кількох з них (анізорефлексія) завжди є ознакою органічного ураження нервової системи

Крім зазначених, найбільш сталих глибоких рефлексів, в неврологічній практиці певне значення має також дослідження менш вживаних суглобових, глибоких черевних і тонічних рефлексів.

Суглобові рефлекси.

Рефлекс Майєра: лікар згинає основну фалангу 3-5 пальців хворого. Кисть повинна бути супінована. В нормі спостерігається протипоставлення великого пальця з одночасним згинанням основної і розгинанням кінцевої фаланги;

Рефлекс Лері: лікар згинає пальці і кисть витягнутої руки хворого, що знаходиться в положенні супінації. При цьому рука хворого повинна бути витягнута вперед долонею догори. В нормі спостерігається згинання руки в ліктьовому суглобі.

Рефлекторна дуга обох рефлексів замикається на рівні С6-Д1 сегментів спинного мозку, а також головного мозку.

Ці рефлекси несталі, можуть бути асиметричні навіть у здорових людей, зникають при спастичних і вялих паралічах і тому істотного значення в клініці не мають.

Глибокі черевні рефлекси.

Верхній (костно-абдомінальний) рефлекс викликається ударом молоточка по краю реберної дуги дещо медіальніше серединно-соскової лінії. У відповідь виникає скорочення м'язів живота на відповідній стороні. Рефлекторна дуга замикається на рівні Д7-Д8.

Нижній рефлекс викликається ударом по лобку лівіше і правіше від середньої лінії. Відповідна реакція подібна. Рефлекторна дуга замикається на рівні Д7-Д12.

Обидва рефлекси відносяться до сухожилкових, викликаються з черевних м'язів і можуть слугувати додатковим засобом порівняння поверхневих черевних рефлексів з обох сторін.

Тонічні рефлекси

До них відноситься велика група рефлексів, зокрема практично всі рефлекси новонароджених та немовлят, які класифікуються як сегментарні та надсегментарні позотонічні автоматизми.

У дорослих ці рефлекси викликаються при тривалій зміні м'язового тонусу; при переміні положення тіла чи голови в просторі; а також внаслідок різних екзогенних впливів. До них, зокрема, відносяться:

Рефлекс опори Магнуса - проявляється в тому, що тильне згинання кисті чи стопи призводить до виразного підвищення тонусу м'язів-розгиначів відповідної кінцівки та розгинання передпліччя чи гоміки (позитивний рефлекс опори). При долонному згинанні кисті або підошвенному згинанню стопи відповідна кінцівка згинається в ліктьовому або колінному суглобі внаслідок підвищення тонусу м'язів-згиначів (негативний рефлекс опори). Зазначені рефлекси звичайно спостерігаються при ураженні мозочка, патологічних процесах лобної та скроневої частки, а також при хореічних гіперкінезах та атетозі.

Проба Шільдера (головна) проводиться для визначення симптомів ураження мозочка. Хворий стоїть з закритими очима і витянутими вперед руками (висхідне положення). При різкому повороті голови в сторону руки його відхиляються в тому ж напрямі а рука на боці повороту голови піднімається. Ця проба особливо виразна на тому боці, де спостерігаються симптоми ураження мозочка.

Поверхневі (шкірні та зі слизових оболонок) рефлекси

Шкірні рефлекси

Викликаються швидкими штриховими подразненнями шкіри тупим або ледь загостреним предметом - ручкою молоточка, сірником, тупим кінцем медичної голки, тонким залізним стержнем.

Черевні рефлекси (верхній, середній та нижній) - проявляються скороченням м'язів черевної стінки у відповідь на подразнення шкіри живота від периферії до середньої лінії поперемінно на одній і другій стороні. Для викликання рефлексів бажано покласти хворого на спину (у вертикальному положенні досліджувати недоцільно), а для повного розслаблення м'язів черева трохи зігнути ноги в колінних суглобах. При в'ялості черевної стінки (у жінок після кількох пологів, огрядних людей та, особливо, похилого віку) при дослідженні рекомендовано натягувати рукою шкіру живота.

Верхній черевний рефлекс викликається при подразненні шкіри паралельно нижньому краю реберної дуги; середній - при подразненні на рівні пупка; нижній - при подразненні живота паралельно пупартовій зв'язці. Рефлекторну дугу створюють міжреберні нерви, замикаючись відповідно на рівні Д7-Д8; Д9-Д10; Д11-Д12 сегментів. Передбачається, що ці рефлекси мають і довгу церебральну дугу, що замикається, вирогідно, на рівні кори великого мозку.

Кремастерний рефлекс - при штриховому подразненні внутрішньої поверхні стегна відбувається скорочення кремастерного м'яза і підняття яєчка. Дуга рефлексу: статево-стегновий нерв, замикається на рівні L1-L2 сегментів.

Підошовний рефлекс - підошовне згинання пальців ноги у відповідь на штрихове подразнення підошви. Дуга рефлексу відповідає дузі аххілового рефлексу.

Анальний рефлекс - при поколюванні або штриховому подразненні шкіри навколо заднього проходу виникає скорочення його сфінктерів. Рефлекторну дугу створює статевий нерв; замикається на рівні S4-S5 сегментів.

При оцінці шкірних, насамперед, черевних рефлексів, слід брати до уваги діагностичну значимість їх асиметрїї і відсутності, що може спостерігатися при патологічних вогнищах на рівні відповідних спинальних сегментів, або внаслідок ураження пірамідних шляхів. Також слід зважати на те, що ці рефлекси можуть бути низькі у людей з ожирінням, в'ялою черевною стінкою, з гострими захворюваннями черевної порожнини. Рівномірне пожвавлення шкірних рефлексів розглядається як варіант норми і діагностичного значення не має.

Рефлекси зі слизових оболонок

Корнеальний (рогівковий) - викликається обережним доторканням ваткою або м'якою смужкою паперу до рогівки вище радужки (але не над зіницею). При цьому хворому пропонують дивитися вбік, а подразнення наносять з протилежного боку. У відповідь виникає змикання повік.

Кон'юнктивальний - аналогічна реакція виникає при доторканні до кон'юнктиви. Але цей рефлекс менш сталий і тому в діагностиці перевагу слід надавати рогівковому рефлексу. Рефлекторна дуга обох рефлексів подібна дузі надбрівного рефлесу.

Відсутність або однобічне послаблення цих рефлексів свідчить про ураження відповідних нервів чи мозкового стовбура; двобічне - про значне підвищення внутрішньочерепноно тиску; також спостерігається під час наркозу та при коматозних станах.

Слід брати до уваги і те, що у хворих з ураженням кірково-ядерних зв'язків при викликанні зазначених рефлексів може спостерігатися зміщення нижньої щелепи в бік – виникає корнео-мандибулярний рефлекс.

Глотковий рефлекс - викликається доторканням скрученого в трубочку паперу до задньої стінки глотки. У відповідь виникають кашльові, ковтальні, блювальні рухи.

Піднебінний рефлекс - при доторканні тією ж трубочкою до м'якого піднебіння, відбувається піднімання його і язичка. Рефлекторну дугу обох рефлексів створюють IX i X пари, а замикаються вони у ядрах відповідних нервів на рівні довгастого мозку. Але діагностичне значення піднебінного рефлексу менше через його непостійність.

Слід зазначити, що у здорових людей відсутність глоткового і піднебінного рефлесів спостерігається досить часто. Але відсутність їх в сполученні з іншими симптомами (попирхування, гугнявість мови та ін.) вказує на наявність бульбарного параліча.