III, IV, VI пари - окоруховий, блоковий, відвідний нерви.

Скарги: хворий частіше скаржитися на опущення повіки і неможливість відкрити око, двоїння в очах, погіршення бачення на близькій відстані.

Дослідження цих нервів проводиться спільно і починають його з огляду хворого, звертаючи увагу на ширину та рівномірність очних щілин. Опущення верхньої повіки носить назву - птоз. Слід розрізняти птоз і звуження очної щілини, як складової при синдромі Горнера (див. нижче), при якому звуження не сягає такого ступеню і піднімання повіки по завданню зберігається. Розширення очної щілини (лагофтальм) спостерігається при невриті лицевого нерву, при подразненні симпатичного нерву (базедова хвороба).

Далі звертають увагу на розташування очних яблук в орбіті, їх випинання (екзофтальм), чи западіння (енофтальм). Частіше спостерігається екзофтальм, причини якого різноманітні: екстраорбітальні захворювання ендокринних залоз, лейкемія, абсцеси, травми, хвороби порожнини носа та його додаткових пазух, інтраорбітальні пухлини, запалення, травми стінок орбіти, зорового нерва чи очного яблука, набряк, крововиливи, чужерідні тіла, аневризми. Причиною двобічного екзофтальму частіше буває тіреотоксикоз. Однобічний екзофтальм виникає при ураженні околорухового нерву, при об'ємних, запальних, судинних процесах головного мозку або черепно-мозковій травмі.

Енофтальм частіше буває при важких черепно-мозкових травмах з ураженням кісток орбіти, або є складовою частиною синдрому Горнера і тоді крім цього з'являється міоз та звуження очної щілини відповідного ока.

Також звертають увагу на ширину та рівномірність зіниць. Звуження зіниці зветься міозом, розширення - мідріазом, а їх нерівномірність позначається як анізокорія.

Міоз спостерігається при спинній сухотці, після закапування очей пілокарпіном, у людей похилого віку, морфіністів. Однобічний міоз частіше є складовою синдрома Горнера.

Мідріаз буває при базедовій хворобі, сифілісі нервової системи, енцефалітах, інтоксикаціях, ботулізмі, при приступах епілепсії. Однобічний мідріаз виникає при ураженні окорухового нерва.

При гепато-церебральній дегенерації патогномонічною ознакою є відкладання зеленувато-бурого пігменту по периферії радужки в вигляді кільця або півкільця (кільце Кайзера-Флейшера).

При ураженні досліджуваних нервів виникає косоокість, що може носити збіжний характер (ураження VI та IV пар) або розбіжний характер (III пара).

Диплопія, що виникає внаслідок косоокості, може носити різний характер, який слід уточнити при з'ясуванні скарг хворого. Загалом найбільше двоїння виникає при погляді в бік ураженного м'яза. Тому у хворих з ураженням околорухового нерва двоїння частіше виникає при погляді прямо, для ураження блокового нерву характерне двоїння при погляді вниз, а у осіб з ураженням відвідного нерву відмічається двоїння при погляді назовні. З огляду на те, що у людини зір бінокулярний, двоїння виникає лише при умові, коли хворий дивиться обома очима і зникає при заплющенні одного ока. Тому, якщо хворий жаліється на диплопію при погляді одним оком слід думати про психічне захворювання або симуляцію.

Побічною ознакою можливого двоїння може слугувати захисна кривошия для зменшення останнього, на що особливо слід звертати увагу у маленьких дітей. При ураженні окорухового нерва хворий дещо закидає голову назад, при цьому компенсаторно утворюються зморшки на чолі. При ураженні блокового нерва голова повернута дещо донизу і в бік здорового ока. Щоб запобігти диплопії через ураження відвідного нерва, хворий намагається тримати голову повернутою в бік, протилежний ураженому м'язу, або прикриває око рукою.

При скаргах на двоїння часто потрібне спеціальне дослідження за допомогою кольорових скелець з метою з'ясування, чим зумовлене двоїння, паралічем якого м'яза. Подібне дослідження рекомендують проводити також для вияву скритної діплопії.

Після огляду хворого починають об'єктивне обстеження нервів.

Звичайно починають з дослідження об'єму рухів очних яблук. Для цього хворому пропонують слідкувати лише очима, не повертаючи голову, за молоточком або пальцем, який відводять почергово в різні боки в горизонтальній та вертикальній площині. Очні яблука повинні рухатись однаково плавно, без поштовхів. В той же час, слід з'ясувати, чи не з'являється у хворого двоїння та при якому положенні очей воно найбільш виразне. Відсутність рухомості або недоведення очного яблука в той чи інший бік свідчить про ураження певних м'язів ока та дозволяє визначити уражений нерв. При цьому необхідно відвести очі в крайні відведення (в нормі при повороті очей в бік зовнішній край райдужної оболонки сягає зовнішньої спайки) і затриматись в цьому положенні для виявлення можливого ністагму та його характеру. Він легко визначається при крайньому відведенні очного яблука і спостерігається при ураженнях мозочка, заднього подовженого жмутика, черепно-мозкових травмах, слухового та вестибулярного нервів, деяких формах міопатії, перенапруженні зору, хронічних інтоксикаціях та інше.

В залежності від характеру мимовільних ритмічних сіпань очних яблук розрізняють горизонтальний, вертикальний, ротаційний і змішаний ністагм. По амплітуді виділяють мілко чи крупнорозмашистий ністагм.

Іноді ністагм може бути вроджений, тоді він має ротаційний характер, симетричний, постійний і не змінюється при переведенні погляду.

В ряді випадків горизонтальний ністагм краще спостерігається не при крайніх відведеннях очних яблук, а при установці їх на 20-30 градусів в бік від середньої лінії.

Крім обмеженості рухомості одного ока в одному чи різних напрямках, можуть виникати порушення ассоційованих рухів обох очей, що позначається як параліч погляду. Він виникає при ураженні заднього подовжного жмутика або центру погляду. В першому випадку виникає параліч погляду в бік вогнища внаслідок переважання діяльності збереженого центру погляду: "хворий дивиться на свої паралізовані кінцівки", які уражені на боці, протилежному вогнищу. При ураженні коркових центрів ассоційованих рухів очей виникає параліч погляду в протилежний вогнищу бік і "хворий дивиться на своє вогнище". При подразненні коркових центрів погляду виникає відхилення (девіація) погляду в протилежний вогнищу бік.

Далі пропонують хворому дивитися на молоточок, який наближають до перенісся, перевіряючи реакцію на конвергенцію та акомодацію.

В нормі відбувається зведення очних яблук до середини (конвергенція) і утримання їх в цьому положенні. Зіниці при цьому звужуються, тобто одночасно перевіряється реакція зіниць на акомодацію (в нормі в міру наближення молоточка зіниця стає вужчою, при відведенні - широкою).

І нарешті досліджують пряму і співдружню реакцію зіниць на світло. При дослідженні прямої реакції на світло хворому пропонують дивитись, не кліпаючи, вперед, трохи доверху; досліджуючий своїми долонями закриває обидва ока, а потім через 3-5 сек. поперемінно відводить руки в сторони, освітлюючи зіницю спочатку одного, а потім другого ока. В нормі при освітленні ока відбувається звуження зіниці, а при затемненні -розширення. Співдружню реакцію на світло досліджують закриваючи, а потім освітлюючи одне око, спостерігаючи за зміною ширини зіниці другого ока (в нормі при освітленні відбувається звуження зіниці). Кожне треба око обстежувати окремо.

Повна втрата реакції зіниць на світло і конвергенцію зветься повною нерухомістю зіниць. В окремих випадках спостерігається симптом Аргайль-Робертсона - відсутність або ослаблення реакції зіниць на світло при збереженні реакції на конвергенцію та акомодацію. Цей симптом відмічається майже виключно при спинній сухотці. При енцефалітах (особливо летаргічному) може виявлятися зворотній симптомокомплекс: збереження зіничної реакції на світло при випадінні реакції на конвергенцію і акомодацію.

При ізольованому ураженні III пари спостерігається птоз; екзофтальм; розбіжна косоокість; обмеженість рухів очного яблука вгору, досередини і вниз; диплопія при погляді в ці боки; мідріаз; параліч акомодації.

При ураженні IV пари- збіжна косоокість та двоїння при погляді вниз.

При ураженні VI пари - збіжна косоокість; неможливість чи обмеженість повороту очного яблука назовні; диплопія при погляді в бік враження.

З приводу "недоведення" очей без діплопії при їх крайніх відведеннях: рахують, що на цій підставі робити висновок про слабкість зовнішнього прямого м'яза невірно, тому що слабкість очних м'язів без двоїння зустрічається лише тоді, коли одне око не бере участі в акті зору.

При сполучному ураженні всіх нервів виникає тотальна офтальмоплегія: птоз, розбіжна косоокість, повністю відсутні рухи очних яблук, екзофтальм, діплопія, мідріаз, параліч акомодації.

Якщо вражаються лише м'язи вегетативної іннервації - спостерігається внутрішня офтальмоплегія, при якій зіниця непорушна, розширена і порушена акомодація.

В разі ізольованого ураження попереково-смугастих м'зів виникає зовнішня офтальмоплегія, якій притаманні всі інші симптоми.

При ядерному ураженні здебільшого страждають лише окремі м'язи, що пояснюється розсередженим розміщенням клітинних груп.