С х е м а історії хвороби

Дана схема являє собою зразок обстеження неврологічного хворого і оформлення історії хвороби. Основну частину запропонованої схеми історії хвороби становить опис неврологічного статусу, з дидактичних міркувань наданого в описувальній формі.

1. ПАСПОРТНІ ВІДОМОСТІ.

Прізвище, ім'я, по-батькові……………………......................................…………………………...

Вік..............….Стать……........ Національність.................... Родинний стан………………...........

Місце проживання………………............................. ..............................................….......................

Місце роботи....................................................………....Професія.................................................... Посада................................................................ Дата і час госпіталізації…………….................. Заключний діагноз: а) основний.....................................................………………………………...

................................................................……………………………………………………………...

б) ускладнення та супутні захворювання.....................................................................................….

2. СКАРГИ.

Скарги, що іх пред'являє хворий або його родичі. Характер розладів, іх локалізація, інтенсивність і тривалість; залежність від факторів навколишнього середовища та інших факторів. Як відбивається захворювання на практичних здібностях хворого (трудова діяльність, самообслуговування, пересування тощо). Чим докладніше з'ясовані скарги, тим ясніше, в якому напрямку необхідно обстежити хворого. Тому не слід обмежуватися лише тим, що зі своєі ініціативи повідомляє хворий, а необхідно з'ясувати чи немає в нього скарг стосовно інших органів та систем. Кожну скаргу бажано уточнювати, даючи їй розгорнуту характеристику. У разі, якщо хворий на момент курації знаходиться в клініці, доречно вказати динаміку скарг

3. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Обставини, що передували або супроводжували початок захворювання (інфекція, інтоксикація, травми, застуда, фізична та розумова перевтома, хвилювання, неприємності та ін.). Початок захворювання: інсультоподібний, гострий, підгострий, поступовий. Давність захворювання. Поява і послідовність розвитку окремих симптомів та умови, що впливали на них. Характер симптомів, їх поширеність, інтенсивність, особливості (біль, анестезії, парестезії тощо). Перебіг захворювання: гострий, підгострий, прогресуючий, ремітуючий (тимчасове зменшення чи відсутність симптомів з подальшим іх посиленням або виникнення нових проявів хвороби); приступоподібний (епізодичне гостре виникнення тих або інших розладів); рецидивний (повторні загострення того ж самого захворювання); регресуючий. Проведене лікування та його наслідки. Лабораторні та інші дослідження, що проведені до прибуття в клініку. Дата і безпосередня причина теперішньої госпіталізації.

4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Особливості розвитку за віком (особливо докладно для хворих дитячого віку). Розвиток в ранньому дитинстві. Вагітність, народження, поява зубів та міміки. Розвиток ходи та мови. Умови життя та виховання в сім'ї. Початок навчання у школі. Успішність, освіта. Родинний стан, склад сім'ї. Спадковість, захворювання у близьких родичів (при потребі - скласти родовід). Умови праці та побуту. Перенесені захворювання (у дітей особливо звернути увагу на судомні припадки, сноходіння, заїкання, енурез, інфекції в ці роки, явища рахіту, тощо), хвороби обміну, перенесені операції, травми соматичні та психічні, інтоксикації побутові (алкоголь, тютюн) та професійні; зловживання наркотиками, психічні та нервові хвороби; перенесені операції, черепно-мозкові травми. Вік та здоров'я батьків при зачатті, спорідненість між ними.

У жінок: поява менструацій, іх подальший перебіг, вагітність, аборти, викидні у матері.

Працездатність до хвороби і у зв'язку із теперішнім захворюванням.

5. ЗАГАЛЬНОСОМАТИЧНИЙ СТАТУС.

Важкість загального стану: задовільний, середньої важкості, важкий. Положення хворого на момент обстеження: активне, пасивне, вимушене; може ходити, сидіти (самостійно, з допомогою), поза та ін. Загальний вигляд і живлення. Вага, зріст. Будова тіла, особливості будови та виродливості, дізембріогенетичні стігми (особливо для дітей). Коло та форма черепа: гідроцефалічний, доліхоцефалічний та ін. Болючість його при перкусіії Форма хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз), рухомість його та болючість. Стан інших відділів кістково-суглобового апарату. Підшкірножировий шар (живлення, набряки). Шкіра, волосся, нігті, слизові оболонки (колір, рани, рубці, висипання, пігментація). Лімфатичні залози та мигдалики. Залози внутрішньої секреції. Органи дихання, кровообігу, травлення та сечостатевої системи. Температура тіла.

6. ПСИХІЧНИЙ СТАТУС.

Стан свідомості: орієнтування щодо самого себе, щодо місця і часу. Поведінка при обстеженні, ставлення до свого захворювання (усвідомлення хвороби, критична оцінка та емоційне ставлення до свого стану). Настрій. Психопатологічна симптоматика: галюцинаторні, маячні, настирливі явища. Стан інтелекту: відповідність вікові та освіті, формальні здібності (пам'ять, увага, кмітливість); мислення (темп, зв'язність, підвищена докладність або абстрактність), мовні формулювання (бідність лексикону, високомовніть).Насильницький сміх, плач.