Зіничні рефлекси

Дослідження зіничних рефлексів описане в розділі дослідження черепних нервів. Визначається пряма і співдружня реакція зіниць на світло, реакція їх на конвергенцію, акомодацію і біль (розширення зіниці при уколі, щипкові і інших подразненнях якої-небудь ділянки тіла).

Вісцеральні рефлекси

Окосерцевий рефлекс (Даньіні-Ашнера) - лікар визначає частоту пульсу у хворого, що лежить з закритими очима. Потім він тисне на бокову поверхню очних яблук впродовж 10-15 сек і знову визначає частоту пульсу. В нормі відмічається уповільнення пульсу на 4-10 уд/хв. Більше сповільнення пульсу розцінюється як підвищення тонусу парасимпатичної системи. Незначне сповільнення або прискорення його свідчить про переважання симпатичної іннервації.

Солярний рефлекс - при натисненні на черевну стінку в зоні сонячного сплетення впродовж 20-30 сек відмічається уповільнення пульсу на 4-12 ударів. Зміни серцевої діяльності оцінюються як і при очносерцевому рефлексі.

Ортоклиностатичний рефлекс - дослідження проводиться в два етапи. У хворого, що лежить на спині підраховують число серцевих скорочень та рівень АТ, а потім пропонують різко встати (ортостатична проба). При переході хворого з горизонтального положення у вертикальне відмічається прискорення пульсу в середньому на 12 уд/хв. і підвищення артеріального тиску на 20 мм.рт.ст. При переході хворого в горизонтальне положення показники пульсу і тиску вертаються до висхідних впродовж 3 хв. (клиностатична проба). Ступінь прискорення пульсу при ортостатичній пробі є показником переважання симпатичної інервації. Значне сповільнення пульсу при клиностатичній пробі вказує на переважання парасимпатичної іннервації.

Також використовують терморегуляторні проби, вимірюючи артеріальний тиск через певні інтервали після термічних впливів. Один із простих варіантів - опускання кисті в воду з температурою 10-14С (холодова проба) або 40-50С (теплова проба) на 3-5 хвилин. При холодовій пробі збільшення артеріального тиску на 10-20 мм.р.ст. розцінюється як симпатична реакція, а при зниженні тиску - як парасимпатична. Зворотня реакція спостерігається при тепловій пробі.

Шляхом опитування і обстеження хворого вивчають також функцію тазових (сечовиділення та дефікація) та статевих органів. Симпатична інервація затримує сечовиділення, акт дефікації і викликає еякуляцію. Парасимпатична призводить до нетримання сечі, дефекації і ерекції.

Фармакологічні проби

Фармакологічні проби (навантажувальні, "обурювальні") дозволяють оцінити функціональний стан вегетативної нервової системи, визначити її резервні можливості, силу, час реакції.

Проба з адреналіном. Підшкірне введення 1 мл 0, 1% розчину адреналіну (збуджує симпатоадреналову систему) супроводжується у здорової людини побліднінням шкіри (через 10хв), підвищенням артеріального тиску, прискоренням пульсу, збільшенням вмісту цукру в крові. При підвищенні тонусу симпатичної іннервації вказані прояви виникають значно швидше і тривають довше.

Шкірна адреналова проба. Крапля 0, 1% розчину адреналіну наноситься на місце укола шкіри голкою. У здорової людини на цій ділянці виникає поблідніння шкіри з рожевим забарвленням навколо.

Проба з пілокарпіном. При підшкірному введенні 1 мл 1% розчину пілокарпіну (збуджує закінчення парасимпатичних волокон) виникає почервоніння обличчя, посилення слиновиділення, пітливість. Підвищена збудливість парасимпатичної іннервації викликає явища більш значні і триваліші.

Проба з атропіном. Підшкірне введення 1 мл 0, 1% розчину атропіну (пригнічує закінчення парасимпатичних волокон) викликає у здорової людини сухість в роті і шкіри, прискорення пульсу і розширення зіниць. Підвищення збудливості парасимпатичної іннервації зменшує ці ознаки.

При пробах на вегетативне забезпечення діяльності моделюються різні форми діяльності: фізичної, розумової, емоційної. Конкретна форма діяльності може бути різною: біг на місці, велоергометрія, розв’язання задач, тощо. Критеріями можуть бути зміна частоти пульсу, дихання, реограми, артеріального тиску, шкірно-гальванічних показників та інш. Проби дозволяють оцінити як вегетативну реактивність, так і здатність вегетативних апаратів адекватно забезпечити різні форми діяльності та повернути вегетативні параметри до висхідного рівня.

При ураженні вегетативної нервової системи досить часто виникають нейроендокринні порушення, що потребує консультації ендокринолога, проведення гормональних та нейрогуморальних досліджень

Також досить часто виникають психовегетативні симптомокомплекси, які потребують психіатричного та психологічного обстеження.

РОЗДІЛ XIV

ЛЮМБАЛЬНА ПУНКЦІЯ ТА ДОСЛІДЖЕННЯ СПИННОМОЗКОВОЇ РІДИНИ

Важливе значення в діагностиці захворювань нервової системи має дослідження ліквору, який звичайно отримують за допомогою поперекового проколу (люмбальної пункції). В нейрохірургічній практиці також використовують субокціпітальну та вентрикулярну пункції.

Ліквор виконує ряд важливих функцій: захищає мозок від механічного впливу; створює внутрішнє середовище з фізичними та хімічними характеристиками, оптимальними для життєдіяльності мозку; грає компенсаторну роль в регуляції внутрішньочерепного тиску; бере участь в обміні речовин мозку та процесах нейрогуморальної регуляції.

Люмбальна пункція проводиться як з діагностичною, так і лікувальною метою. З діагностичною метою пункцію проводять для визначення лікворного тиску, клітинного вмісту, кількості білка, цукру, електролітів та інших показників - тобто для всебічного дослідження, а також для введення в субарохноідальний простір контрастних речовин.

З терапевтичною метою люмбальну пункцію проводять для зниження лікворного тиску та введення лікувальних препаратів - антибіотиків, кортикостероідів, анестезуючих препаратів, повітря при епілептичному статусі.

Протипоказанням для люмбальної пункції є наявність гнійного запального процесу в тканинах поперекової ділянки; загальний тяжкий стан хворого з наявністю серцево-судинної або дихальної недостатності; пухлинні утвори задньої черепної ямки, та інші патологічні процеси в цій ділянці з наявністю внутрішньої гідроцефалії - в зв'язку з можливим при витягуванні рідини виникненням вклинення мигдалин мозочка в великий потиличний отвір, що призводить до стиснення довгастого мозку.

Проводять пункцію, як правило, лежачи на боці. Зручніше проводити на жорсткому столі. Ноги повинні бути зігнуті і приведені до черева, спина максимально зігнута. Від правильного положення хворого залежить точність попадання голки в субарохноідальний простір. Найбільш зручним місцем для пункції є проміжок між III i IV, та між IV i V поперековими хребцями, оскільки спинний мозок закінчується на рівні I-II поперекових хребців.

Шкіру поперека обробляють спиртом і йодним настоєм; залишки йоду знімають марлевим тампоном, змоченим спиртом. Для знаходження місця проколу йодом наносять лінію, що з'єднує гребні клубових кісток і звичайно проходить через остистий відросток IV поперекового хребця.

Пункцію проводять під місцевою анестезією, для чого використовують 1-2% розчин новокаіну, який вводять пошарно за ходом передбачуваного проколу в кількості 5-10 мл.

Для пункції використовують спеціальні пункційні голки з мандреном, хоча можливо (переважно у дітей) використовувати і звичайні голки довжиною 5-7 см.

Голку вводять точно по середній лінії між остистими відростками з невеликим нахилом вгору та просовують вглиб через зв'язковий апарат. На глибині 4-7 см у дорослих (близько 2 см у дітей) виникає відчуття провалу, що є ознакою проникнення голки в субарахноідальний простір.

Після проходження голки через тверду мозкову оболонку в канал, мандрен виймають. Якщо ліквор не витікає, голку прокручують навколо осі або, після встановлення мандрену, повільно просувають далі чи трохи назад. Якщо дані прийоми виявились неефективними, або внаслідок пошкодження судинного сплетення з голки виділяється темна кров, пункцію слід робити в іншому проміжку, змінивши голку.

Кількість спинно-мозкової рідини залежить від об'єму шлуночків та субарахноідального простору, що зумовлено віком. В нормі у дорослої людини в лікворонісних просторах міститься 130-150 мл рідини. У новонародженого 15-20 мл ліквору, в рік -35мл, у 5-річної дитини 60-80 мл, в 10 років - 100-140 мл. Інтенсивність та формування ліквору у дітей вища ніж у дорослих. Впродовж доби у дітей раннього віку рідина повністю відновлюється до 6-8 разів, а у дорослих 5-6 разів.

Для лабораторного досліду звичайно беруть в дві стерильні пробірки по 3-4 мл. рідини (хоча бажано, в передбачанні можливої кровотечі, мати "під рукою" кілька пробірок). При розвантажувальних пункціях кількість випущеного ліквору може бути значно більшою.

Після витягнення голки на місце проколу кладуть легку стерильну повязку, фіксуючи лейкопластирем. Хворого транспортують в палату на каталці або ношах і кладуть на живіт без подушки на 2 години. Впродовж наступних двох діб хворий повинен дотримуватись суворого постільного режиму.

Як ускладнення люмбальної пункції у деяких хворих через кілька годин чи діб після пункції виникає головний біль, корінцевий біль в спині, нудота, інколи блювота і помірні менінгеальні симптоми - тобто явища менінгізму, які впродовж 2-5 днів минають. До більш серйозних ускладнень відносять зміщення стовбуру мозку і вклинення його, що може виникати у хворих з пухлиною задньої черепної ямки або скроневої частки. В таких випадках витяжіння великої кількості рідини є дуже небезпечним.

Дослідження ліквору залучає визначення його тиску і складу (клітинні елементи, склад білка, цукру, хлоридів та інш.), а також проведення спеціальних діагностичних проб і реакцій.

На практиці найчастіше обмежуються приблизною оцінкою ступеню тиску по швидкості витікання рідини з голки. При нормальному тиску витікає біля 60-80 крапель ліквору за хвилину (в лежачому положенні). Більш часті краплі характеризують деяке підвищення тиску, дуже часті - чітке підвищення його. При високому тиску рідина витікає струєю.

Та визначення тиску по швидкості витікання рідини ненадійне і дозволяє тільки орієнтовно судити про ступінь його підвищення. Для більш точного виміру лікворного тиску користуються спеціальним манометром або скляною градуйованою лікворною трубкою діаметром 1мм, яка з'єднується гумовою трубкою з голкою. Вимірюється тиск в мілліметрах водного стовпа, тому його визначають по висоті стовпа ліквору в трубці. Наприклад, якщо рідина піднялась на 10 см, то тиск дорівнює 100мм вод.ст.

У дорослого в лежачому положенні тиск ліквору дорівнює від 100 до 180 мм.вод.ст., а сидячи 220-250 мм.вод.ст. В нормі у дітей (в спокійному стані) тиск дещо нижчий ніж у дорослих. Після видобування 5мл ліквору тиск звичайно знижується на 30-35 мм.

Підвищення тиску свідчить про внутрішньочерепну гіпертензію, що зумовлена наявністю додаткового об'ємного утворення в черепній порожнині (пухлина, гематома, абсцес і т.ін.); набряком мозку; збільшенням об'єму крові в церебральних судинах; збільшенням об'єму ліквору. Досить часто спостерігається комбінація цих факторів.

Зниження тиску може бути зумовлене порушенням продукції ліквору (артеріальна гіпотонія, гіповолемія, патологія судинних сплетень шлуночків мозку); надмірним його всмоктуванням або втратою.

Наявність механічної перепони проходження ліквору з черепної порожнини в субарахноідальний простір спинного мозку називається лікворним блоком або блокадою. Блок може бути пов’язаний з ростом пухлини, кісти (при арахноідіті), гематоми, ураженням хребта. З метою діагностики блоку використовують ліквородинамічні проби Квекенштедта і Стукея. Для їх виконання відразу після проколу приєднують манометричну трубочку. При пробі Квекенштедта після визначення початкового тиску (рідина заходить в трубочку і зупиняється на певній висоті) ліквору помірно стискають яремні вени впродовж 10 сек. При цьому рівень ліквору, внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, піднімається в середньому на 1/3 в порівнянні з початковим. Після припинення тиску рідина в трубці швидко опускається до висхідного рівня.

При патологічних процесах в хребтовому каналі на рівні локалізації процесу повністю чи частково перекривається субарахноідальний простір і тому рідина в трубці не піднімається або це підвищення незначне, а ліквор в трубці опускається дуже повільно так і не доходячи, як правило, до початкового рівня.

При пробі Стукея впродовж 10 сек кулаком натискають на живіт в зоні пупка, створюючи застій в системі нижньої порожнистої вени, куди витікає кров з грудного та попереково-крижового відділів спинного мозку, епідуральних вен. Діагностичний принцип подібний до проби Квекенштедта, але слід завбачити, що при виконанні проби Стукея рідина в трубці піднімається повільніше і не на таку висоту, як під час проби Квекенштедта.

Під час виміру висхідного тиску рідина добувається в пробірки і проводиться подальша макроскопічна оцінка ліквору (колір, прозорість, домішки крові, гною) та мікроскопічне його вивчення (головним чином клітин). Вимірюється загальна кількість білка в лікворі.

Нормальний ліквор являє собою безбарвну, прозору рідину, що зовнішнім виглядом нагадує воду.

Наявність невеликої кількості незмінених еритроцитів, що знаходяться у завислому стані, надає рідині сірувато-рожевого забарвлення. При великій кількості свіжої крові ліквор набуває червоного, а значної кількості старої крові - темновишневого кольору.

Суттєве значення має визначення давнини попадання крові в ліквор, зокрема відмежування свіжого, шляхового домішку крові (як артефакту пункції) від справжнього домішку, зумовленого патологічними процесами. При травматичній люмбальній пункції домішок крові максимальний в перших порціях ліквору (перша пробірка), а надалі поступово зменшується і може повністю зникнути (тому, як зазначалось, бажано мати кілька пробірок). При справжньому домішку крові колір ліквору, звичайно, не міняється в наступних пробірках.

Якщо краплю ліквору, що витікає з голки, нанеста на фільтрувальний папір, то пляма, при тривалому контакті крові з ліквором має рівномірний рожевий чи червоний колір. При випадковому попаданні крові пляма має дві зони: червону в центрі і безбарвну по краях.

При негайному центрифугуванні ліквору надосадна рідина при шляховому домішку крові безбарвна і прозора, а при справжньому домішку крові забарвлення не міняється. При мікроскопії наявність нормальних еритроцитів, аналогічних плазмі крові, вказує на свіжий, шляховий домішок крові, а при субарахноідальному крововиливі еритроцити вилужені (вже через кілька годин перебування в лікворі еритроцитів наступає їх гемоліз).

При субарохноідальних крововиливах гемоглобін крові в лікворі спочатку окислюється до метгемоглобіну і нарешті розпадається до білірубіну. Це зумовлює послідовну зміну кольору від червоного до коричневого а надалі жовтого (ксантохромія). Білірубін з'являється звичайно на 2-3 день і продовжує визначатися впродовж 2-3 тижнів, що є довготривалим свідченням крововиливу, що відбувся.

Ксантохромія спостерігається також при процесах, що призводять до лікворного застою і попадання крові в ліквор шляхом діапедезу. Це в першу чергу пухлини спинного мозку (особливо при наявності блоку) і рідше головного мозку; серозні менінгіти (особливо туберкульозний). Іноді ксантохромія може бути зумовлена домішками лікарських речовин (пеніціллін).

Зеленкувато-жовтою рідина буває при гнійних менінгітах, при прориві абсцесу в субарахноідальний простір або в шлуночки мозку.

Молочно-білою - при менінгітах, що визиваються гематофільною паличкою.

Скаламучення (помутніння) ліквору виникає при запальних процесах нервової системи за рахунок збільшення вмісту в ньому клітинних елементів (лейкоцитів, еритроцитів) та великої кількості мікроорганізмів. В останньому випадку рідина лишається мутною і після центрифугування з осадом білуватого або зеленкуватого кольору на дні пробірки. Мутність, що залежить від домішку еритроцитів або лейкоцитів, зникає після центрифугування, при цьому на дні пробірки утворюється осад червоного кольору.

Цитологічне дослідження ліквору звичайно проводиться безпосередньо після його отримання, тому що з часом, як вже зазначалось, швидко відбувається лізіс клітин.

В нормальному лікворі міститься до 5-7 лімфоцитів в 1 мкл. У новонароджених в нормі 20-25 лімфоцитів, у дітей у віці до 3 місяців- 15-20 , в півроку-10-15, до року-8-10, і після року - 5-8 лімфоцитів в 1 мкл.

Підрахування клітинних елементів проводиться в камері Фукса-Розенталя об'ємом 3 мкл. Тому іноді кількість клітинних елементів в лабораторних аналізах вказується в 3 мкл. (наприклад, 15/3).

Збільшення числа клітин в лікворі визначається як плеоцитоз.

При збільшенні кількості лейкоцитів в межах кількох сотень (тобто при серозних менінгітах, енцефалітах) рідина починає опалісцірувати - набуває перламутрового відтінку.

Коли кількість лейкоцитів стає більшою 400-500, ліквор починає мутніти і набуває гнійного характеру при збільшенні більше тисячі.

Підвищення кількості лімфоцитів в лікворі зустрічається при серозних менінгітах, енцефалітах що звичайно викликаються вірусною інфекцією, при деяких бактеріальних інфекціях нервової системи (туберкульозної, сифілітичної), при алергічних та демієлінізуючих процесах.

Невелика кількість нейтрофілів в лікворі з'являється при наявності в ній свіжої крові (невдала пункція, субарахноідальний крововилив та інш.). Нейтрофіли в значній кількості з'являються при запаленні мозкових оболонок, що викликаються гострою бактеріальною інфекцією.

Переважання в лікворі незмінених нейтрофілів свідчить про гострий запальний процес, змінених - про його затухання. Одночасна наявність змінених і незмінених нейтрофілів свідчить про продовження запального процесу.

Поява еозинофілів характерна для паразитарних (цистіцерк, ехінококк) уражень нервової системи, алергічних процесів.

При вірусних інфекціях, множинному склерозі та сифілісі мозку в лікворі можуть знаходитись плазматичні клітини.

При деяких захворюваннях виявляються клітинні елементи, специфічні для цих захворювань: лейкемічні клітини при гострому лейкозі; пухлинні (атипові) клітини при пухлинах головного та спинного мозку; внутрішньоядерні включення в лімфоцитах при герпетичному енцефаліті.

Вміст білка у дорослої людини в нормальному лікворі коливається від 0,1 до 0,3 г/л. У дітей цей показник дещо вищий. В віці до 3 місяців вміст білка складає 0,35-0,45 г/л, в півроку 0,3-0,35 г/л, в рік - 0,25-0, 35 г/л, і з 5-6 років дорівнює показникам дорослої людини.

Концентрація білка в вентрикулярному лікворі нижча, ніж в люмбальному.

Зміна кількості білка може залежати від порушень процесів продукції, всмоктуваня та циркуляції рідини; від підвищеної проникливості судин мозку.

Кількість білка підвищується у хворих з блоком субарахноідального простору, при гострих енцефалітах та серозних менінгітах, пухлинах мозку, демілінізуючих процесах; при надмірній продукції ліквору - знижується.

Для встановлення факту підвищення білка в клініці використовують ряд реакцій: реакція Hонне-Апельта (реактив - насичений розчин сернокислого аммонію), реакція Панді (реактив- насичений розчин карболової кислоти), реакція Вайхбрадта (реактив - розчин сулеми 1:1000). По швидкості появи та інтенсивності замутніння розрізняють реакцію слабку (+), середню (++) та виразну (+++).

Слід зазначити, що в останній час зазначені білкові реакції майже втратили своє значення.

Загальна кількість білка ліквору визначається за методикою Робертса-Стольнікова. Метод заснований на тому, що при наявності в рідині білка в кількості 0,033 г/л, - на межі її стикання з азотною кислотою впродовж 3 хв. утворюється кільце замутніння. Для розведення досліджуваного ліквору користуються фізіологічним розчином.

Фракційний склад білків ліквору досліджується за допомогою електрофоретичних методів. Збільшення кількості крупномолекулярних білків свідчить про порушення прониклості гемато-енцефалічного бар'єру, а збільшення ліквороспецифічних білків - на наявність інфекційно-алергічних та деструктивних процесів.

По співвідношенню в лікворі білка і клітинних елементів розрізняють синдроми клітинно-білкової та білково-клітинної дисоціації.

Клітиннно-білкова дисоціація - значне збільшення кількості клітин при нормальному або помірному збільшенні кількості білків; характерна для запальних захворювань оболонок та речовини мозку (менінгіти, енцефаліти, менінгоенцефаліти, мієліти і інш.).

Білково-клітинна дисоціація - збільшення білка в лікворі при нормальному чи незначному підвищенні клітин; зустрічається при пухлинах головного і спинного мозку; спинальному арахноідіті, що супроводжується блокадою субарахноідального простору.

Хімічний склад ліквору в нормі постійний, але в клініці особливе діагностичне значення має дослідження вмісту глюкози і хлоридів.

Склад глюкози в лікворі становить приблизно половину від плазми крові (тому більше діагностичне значення має їх порівняння, а не абсолютні цифри). Значне зниження даного показника звичайно спостерігається при гострому бактеріальному, туберкульозному та грибковому менінгітах. Помірне зниження - при карциноматозі та саркаідозі мозкових оболонок, паразитарних інфекціях (цистіцеркоз, трихінелльоз). Разом з тим при енцефалітах цей показник, як правило, підвищується.

Концентрація хлоридів в лікворі дещо вища ніж в плазмі крові. Зниження кількості їх спостерігається при бактеріальних інфекціях, особливо при туберкульозному менінгіті.

Бактеріологічне і вірусологічне дослідження ліквору має важливе значенння, тому що дозволяє виявити збудника нейроінфекції (туберкульозної палички, менінгококка, стрепто-і стафілококка, дріжжі, абровіруси). За показанням ставлять іммунологічні реакції: Вассермана, Кана, цитохолеву (для виявлення сифілісу); Возної (на цистіцерк); Райта (на бруцельоз); Відаля і Вейля-Фелікса (на черевний та сипний тиф); а також РСК та РЗГА (грипп, герпес, поліомієлит та інш.) та деякі інші.

РОЗДІЛ XV

ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ В КОМАТОЗНОМУ СТАНІ

Дослідження хворих в коматозному стані передбачає насамперед визначення локалізації вогнища в головному мозку, що має вирішальне значення для діагностики і вибору тактики лікування, в тому числі і нейрохірургічного. Основною діагностичною ознакою є наявність парезу чи паралічу.

Головними неврологічними ознаками ураження однієї з півкуль головного мозку є:

1) Зниження тонусу м'язів кінцівок на боці ураження з симптомом "розпластаного стегна".

2) Паралізована нога досить часто повернута назовні і лежить плазом (хоча хворий лежить на спині).

3) Якщо підняти обидві руки хворого і відпустити їх - на боці ураження, через гіпотонію, рука падає більш стрімко.

4) Симптом ротованої стопи Боголєпова: хворий лежить на спині, досліджувач пасивно повертає обидві стопи назовні до крайньої межі, а потім швидко відпускає їх - паралізована стопа повністю не вертається у висхідне положення.

5) На боці ураження розсування пальців руки відбувається легше.

6) Симптом Керніга на боці ураження визначається легше.

7) Симптом Оршанського на боці ураження більш виразний.

8) Зниження сухожилкових рефлексів на боці ураження в перші години коми.

9) Коливання м'язового тонусу аж до децеребраційної ригідності і горметонії.

10) Надмірні автоматизовані рухи, що нагадують жестикуляцію з непаралізованого боку.

11) Зниження корнеального рефлексу і мідріаз на боці ураження.

12) Щока "парусить" на боці, протилежному осередку ураження.

13) Симптом гіпотоній повік Боголєпова: лікар великими пальцями обох рук одночасно піднімає і опускає повіки хворого - на боці паралічу відчувається менший опір, очна щілина заплющується більш мляво.

14) Рефлекс Мондонезі: натиснення на очні яблука викликає скорочення м'язів обличчя на стороні, протилежній вогнищеві в мозку; при токсичній комі спостерігається двобічне скорочення м'язів.

РОЗДІЛ XVI