Дослідження ходи

Синдроми порушення ходи (дісбазія) при захворюваннях нервової системи вельми різноманітні і залежать від локалізації патологічного процесу та зумовленого ним характеру рухових розладів: мляві або спастичні парези, захворювання екстрапірамідної системи, порушення координації, невротичні та больові синдроми.

Для дослідження ходи хворому пропонують зробити декілька кроків з відкритими, а потім з закритими очима, швидко розвернутися, зупинитися, пройти по прямій лінії. Хода вивчається як при звичайних, так і при ускладнених умовах: високо піднімаючи коліна при ході, хода вбік і назад, на п'ятках і носках, спуск та підйом по сходах. Перевіряється флангова хода - крокові рухи в сторони. При цьому звертається увага на положення ніг при ході, стійкість, відхилення в сторони, наявність співдружніх рухів. При захворюваннях нервової системи можуть виникати різні порушення ходи.

При млявих паралічах спостерігаються:

"Паретична хода" - виникає при млявому нижньому парапарезі. Такі хворі ходять дрібними кроками, з трудом припіднімають ноги та волочать їх по землі. Різновидом паретичної ходи є:

"Качинна хода" - хворі ходять з трудом піднімаючи ноги (за рахунок м'язів хребта з протилежної сторони) та перевалюючись з боку на бік. Тулуб при цьому розігнутий, живіт випирає вперед. Виникає при ураженні м'язів проксимальних відділів ніг та тазового поясу внаслідок прогресуючої м'язової дистрофії, вроджених вивихів стегон.

"Хода лелеки" - під час ходи хворі різко згинають стегна, високо піднімають стопи. Виникає в разі помірної атрофії дистальних м'язів ніг і характерна для невральної аміотрофії Шарко-Марі.

“Півняча хода", або "степпаж" (як більш виразна форма "ходи лелеки") - хворі високо піднімають ноги, викидають їх вперед і опускають підошвами плазом. При цьому виникає характерний хляпаючий звук. Хода на п'ятках неможлива. Виникає в разі звисання стоп внаслідок параліча їх тильних згиничів при ураженні малогомілкових нервів.

"П'яточна хода" - стопа знаходиться в положенні тильної флексії, при ході хворий опирається на п'ятку, хода на носках неможлива. Виникає внаслідок ураження великогомілкового нерва.

При центральних паралічах спостерігаються:

"Спастична хода" - виникає у хворих зі спастичним нижнім парапарезом внаслідок підвищенного м'язового тонуса в розгиначах гомілки і підошовних згиначах стоп. Хворі з трудом відривають ноги від підлоги, ходять дрібними кроками на носках випрямлених (іноді при півзігнутих колінах) та схрещених ніг. Спостерігається при родинній параплегії Штрюмпеля, синдромі Літтля, множинному склерозі і інш.

" Циркумдулююча" (геміпаретична) - під час ходи паретична нога хворого описує півкола випуклісттю назовні, а рука зігнута і приведена до тулуба ("рука - просить, нога - косить"). Виникає внаслідок однобічної спастичності в нозі через те, що нога ніби подовжується внаслідок підвищення тонуса в розгиначах ноги.

При ураженні екстрапірамідної системи спостерігаються:

"Танцююча хода" - при ході хворі роблять велику кількість зайвих рухів кінцівками, тулубом, головою: переступають з ноги на ногу; розмахують руками; нахиляються то в один то в інщий бік; трішки підстрибують - ніби пританцьовують. Виникає при хореічному гіперкінезі.

"Вигадлива хода" - при ході, внаслідок різноманітних рухових пароксизмів, хворі підстрибують, присідають, відводять ноги вбік, тупцюються на місці, зжимаються в "клубок", раптово відривчасто вдаряють ногою в підлогу, обертаються навкруги осі і т.ін. Виникає при хворобі Жиль де ля Туретта.

"Верблюжа хода" - своєрідна тяжка, незграбна хода, що виникає при торзійній дистонії

"Лялькова хода" - хворий рухаеться повільно, дрібними кроками, човгаючи ногами та нахиляючи тулуб вперед; співдружні рухи рук відсутні; погляд спрямований в одну точку - хворий схожий на манікен, що рухається, або робот. Виникає при паркинсонізмі.

При порушенні координації спостерігаються:

" Атактична (п'яна) хода" - хворий широко розставляє ноги, хитається в обидва боки чи його заносить в один бік; зовні нагадючи невпевнену ходу п'яного. Виникає при порушенні координації рухів.

"Асинергічна хода" - при ході тулуб відхиляється назад і його рухи відстають від рухів ніг. Виникає при ураженні хробака мозочка.

" Астазія - абазія" - неможливість стояти чи ходити при відсутності паралічу і збереженій координації (рухи ніг в ліжку в повному об'ємі). Спостерігається при ураженні лобної частки та істерії.

"Штампуюча" (табетична) - хворий надмірно викидає ноги і з силою ударяе по підлозі, не відчуваючи опори (ходять, як по килиму), ноги переставляє під контролем зору, похитуючись з боку в бік.

"Спастико-атактична" - хворий широко ставить ноги і ледве відриває їх від підлоги, похитуючись при цьому. Виникає частіше всього при множинному склерозі через одночасне ураження пірамідної системи та мозочка.

Різноманітні розлади виникають при неврозах:

"Метуща хода Тодда" - хворий з геміплегією тягне за собою ногу. Спостерігається при істеричній геміплегії. Для дифереціації зі справжньою геміплегією використовують пробу з фланговою ходою: при спастичній геміплегії хворому легше пересуватись в бік парезу, ніж в протилежний; у хворих з істеричним геміпарезом флангова хода затруднена чи взагалі неможлива.

Хода може бути змінена і при больовому синдромі:

"Пощадлива хода" - своєрідна хода, що спостерігається не тільки при локалізації болю в ногах і нижній частині тулуба, але й через головний біль внаслідок гіпертензійного синдрому (аби запобігти струсів).

РОЗДІЛ XI

ЧУТЛИВА СФЕРА

Визначення цієї функції дозволяє з'ясувати наявність і локалізацію периферичних і центральних уражень, визначити трактування деяких рухових порушень, об'єктивно визначити біль і уточнити його джерело.

Обстеження чутливості здійснюють за їх видами, насамперед досліджують поверхневу, потім глибоку і складні види чутливості.

Дослідження поверхневої чутливості

Дослідження поверхневої чутливості, власне, починається з вивчення скарг. Найбільш поширеними є скарги на біль. Тому в процесі розпитування хворого слід з'ясувати характер болю (гострий, тупий, стріляючий, ниючий, колячий, пекучий, пульсуючий та інш.), його локалізацію, поширеність, тривалість (постійний чи приступоподібний) і інтенсивність. Таким же чином можуть бути характеризовані парестезії. Цим терміном позначаються своєрідні відчуття (повзання мурашок, поколювання, занеміння, стягування, холоду, тепла, свербіння та ін.), що виникають без нанесення подразнення.

В подальшому досліджується чутливість при нанесенні певних подразників, з'ясовуючи, як хворий їх сприймає. З огляду на те, що дослідження чутливості вимагає активної участі хворого, слід враховувати як вибір методики, так і оцінку вирогідності отриманих даних.

При перевірці чутливості, в міру можливостей, слід створити належні умови, які б дозволили хворому зосередитись (спокій, тиша, достатньо комфортна температура повітря в приміщенні). З огляду на можливе швидке стомлення хворого дослідження не повинно бути довготривалим, а при потребі слід зробити перерву. Завдання пропонуються хворому в чіткій формі: попередньо показується, яке дослідження і як буде проводитись а потім хворий з закритими очима мусить визначити характер подразнення, що наноситься. Слід уникати навіювальних формулювань (інтонацією голосу, навідними питаннями), хворий повинен сам описувати свої відчуття. Подразнення наносяться однакової сили і тривалості але виконуються не ритмічно, з різними інтервалами, а відчуття порівнюються на хворій і здоровій стороні. Обов'язково визначаються межі зони зміненої чутливості.

Дослідження звичайно починають з визначення больової чутливості нанесенням уколів голкою або шпилькою. Уколи не повинні бути надмірно сильними і частими. Спочатку слід з'ясувати, чи розрізняє хворий на досліджуваній ділянці укол або дотик. Для цього поперемінно, без чіткої послідовності торкаються до шкіри гострим чи тупим кінцем голки, а хворому пропонують визначити "тупо" чи "гостро". Уколи повинні бути короткими і не болючими. Необхідно виявити, чи скрізь хворий відчуває уколи однаково. Для уточнення межі зони зміненої чутливості дослідження проводять як від здорової ділянки, так і в зворотньому напрямку.

Для дослідження температурної чутливості в якості подразника використовують пробірки з гарячою і холодною водою. Для орієнтовного судження іноді можливо торкатися металевою (холодною) і резиновою (теплою) частиною неврологічного молоточка або іншими предметами. Спочатку з'ясовують чи правильно хворий відрізняє тепле від холодного. В нормі людина розпізнає різницю температур в 1-2 градуси. Температурні подразники, як і уколи, повинні наноситись без чіткої послідовності і ритмічності. Хворий відповідає "тепле" чи "холодне". Потім порівнюється інтенсивність сприймання температурних подразнень на різних ділянках шкіри; визначають межі зміненої чутливості. Дослідження проводять окремо для теплової і холодової чутливості (вони можуть порушуватись в різній ступені).

Тактильна (дотикова) чутливість досліджується легким дотиком до різних ділянок шкіри щіточкою, шматочком вати або смужкою паперу. Слід уникати сковзаючих, мажучих рухів вздовж поверхні тіла. На кожен дотик хворий повинен відповісти "так" або "відчуваю". Потім визначають межі розладів чутливості за загальною схемою.

Поверхневу чутливість порівнюють на симетричних ділянках тіла, в дистальних та проксимальних частинах рук та ніг, а при необхідності - в зоні іннервації певних периферичних нервів, сегментів та корінців, визначають верхню межу провідникових розладів.

При наявності порушень чутливості межі виявлених розладів доцільно зафіксувати на малюнках тіла, де відмічаються характер та розповсюдженість розладів чутливості. Іноді роблять позначки чорнилом на тілі.

Дослідження глибокої чутливості

Скарги при порушенні цих видів чутливості насамперед стосуються розладів кооординації рухів, порушень ходи. Спостерігається своєрідна, невпевнена "штампуюча хода". Виникає сензитивна атаксія, що посилюється при закритих очах (більш докладно це викладено в відповідному розділі).

Дослідження глибокої чутливості починають з вивчення м'язово-суглобового відчуття і кінестезії шкіри, потім досліджується вібраційна чутливість. Відчуття тиску і ваги в клініці перевіряють рідко і досліджують частіше разом з визначенням тактильної чутливості.

М'язово-суглобове відчуття дає уявлення про положення тіла та окремих його частин в просторі і досліджують його таким чином: у хворого, що лежить з заплющеними очима, проводять нерізкі пасивні рухи (згинання, розгинання, відведення, приведення) у суглобах рук і ніг, починаючи з кінцевих фаланг. При цьому у хворого питають: "Який палець взятий?" і "Куди зміщений?". Хворий повинен правильно визначити всі дії лікаря і розрізнити незначні за об'ємом рухи.

Кінестезія шкіри перевіряється зміщенням складки шкіри, а хворий з закритими очима мусить визначити напрям зміщення.

Вібраційна чутливість досліджується вібруючим камертоном, що дає 128 або 256 кол/хв. Ніжку камертона, що коливається, встановлюють на виступаючі ділянки кісток кінцівок та тулуба чи на суглоби. При цьому хворим спочатку констатується відчуття вібрації, а потім досліджується її тривалість та інтенсивність. Спочатку камертон ставлять на передбачувано уражену ділянку і, коли хворий перестає чути коливання, в ту ж мить переносять на відомо здорову ділянку. Тривалість вібрації визначається в секундах (здорова людина відчуває вібруючий камертон впродовж 10-16 секунд) або порівнюється з тривалістю відчуття дослідника. Інтенсивність визначається порівнянням відчуттів хворого при дослідженні на симетричних ділянках тіла.

Відчуття тиску - хворий повинен відчувати різницю в надавлюванні на ті чи інші симетричні ділянки тіла різною силою. Натискування проводять пальцем або барестезіометром. В нормі хворий повинен відрізняти дотик від тиску і розрізняти тиск неоднакової ваги.

Відчуття ваги - перевіряють набором гирьок або хворому кладуть на долоні витягнутих рук предмети однакової форми та величини (кубики, шарики та інш.), але різні за вагою, при цьому він повинен визначити, який з предметів важчий чи легший.

Дослідження складних видів чутливості

Складні види чутливості досліджуються після вивчення простих видів, тому що знання останніх необхідно для правильної оцінки отриманих даних.

Відчуття локалізації подразнення - хворий з заплющеними очима повинен точно (до 1 см.) вказати пальцем місце на шкірі, де нанесене подразнення (легкий укол, доторкання кінчиком пальця чи іншим предметом).

Дискримінаційна чутливість - роздільне сприйняття двох подразників, що наносяться одночасно на максимально близькій відстані; досліджується за допомогою циркуля Вебера. Ніжки циркуля зводять до тих пір, поки два подразнення не будуть сприйняті як одне. В нормі на різних ділянках тіла відстань між ніжками циркуля становить від 2 до 60мм. Ця чутливість найкраще розвинена в пальцях кінцівок, губах, язиці, щоках (2-3мм.), тоді як на задній поверхні шиї і міжлопатковій зоні вона значно нижча (60-70 мм.).

Двомірно-просторова чутливість - досліджується шляхом малювання на тілі хворого пальцем або тупим предметом фігур (хрестики, кола, лінії), цифр, літер. Писати слід без сильного натиску, а фігури не повинні бути надто великими. Хворий з закритими очима повинен назвати їх. Ці порушення звичайно поєднуються зі змінами дискрімінаційного відчуття.

Стереогностичне відчуття - здатність впізнавати знайомі предмети навпомацки за їх формою, величиною, конфігурацією, вагою та інш. Піддослідний з заплющеними очима обмацуванням визначає вкладений йому в долоню знайомий предмет (ключ, монету, гребінчик). Порушення впізнавання носить назву астереогноза.

Види чутливих розладів

Порушення чутливості вельми різнопланові, залежать від локалізації та ступеню ураження різних відділів чутливого аналізатора і за характером поділяються на кількісні та якісні.

Кількісні порушення чутливості - це випадіння, зниження або підвищення всіх чи окремих видів чутливості через зниження або підвищення порогу сприймання. Частіше вони можуть бути вогнещевими, іноді тотальними. Розрізняють такі кількісні прояви чутливих розладів.

Анестезія - повна втрата всіх видів чутливості. Випадіння тільки больової чутливості носить назву - аналгезія, температурної - термоанестезія, дотикової - анестезія (у власному розумінні слова), глибокої - батіанестезія, відчуття локалізації - топанестезія.

Гіпестезія - зниження всіх видів чутливості. Відповідно до кожної, зокрема: гіпалгезія, термогіпестезія, гіпестезія, батігіпестезія, топогіпестезія.

Анестезія і гіпестезія зумовлені повним або частковим ураженням різних відділів чутливого аналізатора, починаючи від рецепторів до відповідних ділянок кори великих півкуль.

Гіперестезія - підвищення всіх видів чутливості (відповідно: гіпералгезія, термогіперестезія, гіперестезія), що виникає внаслідок подразнення певних (частіше коркових) ділянок чутливого аналізатора. Проявляється переважно в вигляді гіпералгезії. Можливе підвищення і інших видів чутливості, які майже завжди викликають негативні емоційні реакції (особливо у дітей) і сприймаються як біль. Гіперестезія часто спостерігається при патологічних процесах, що обмежують внутрішньочерепний простір, у хворих з лікворно-гіпертензійним синдромом. Подекуди вона зустрічається при загальних неврозах та невротичних реакціях. Іноді навіть при перерізці периферичного нерва у відповідній ділянці шкіри може втрачатись чутливість на больові подразнення, однак в зоні анестезії виникає відчуття болю (anesthesia dolorosa).

Якісні порушення чутливості - це неправильне, збочене сприймання екзогенного впливу чи суб'єктивного змісту отриманої інформації стосовно локалізації, кратності чи спрямованості на певний тип рецепторів. Серед якісних розладів чутливості розрізняють такі.

Гіперпатія - порушення чутливості, що характеризується підвищенням порогу сприймання (поодинокі уколи хворий не відчуває, а серія уколів викликає різкий біль, який виникає раптово через деякий час), дуже болісним неприємним відчуттям при сприйманні та іррадіацією за межі ділянки нанесення подразнення. При цьому подразнення погано локалізується, має місце тривала післядія та спотворення відчуття.

Дизестезія - спотворення сприймання зовнішніх подразнень (холод сприймається як біль, тепло як холод і т.п.). Може бути складовою частиною гіперпатії.

Сінестезія - сумісне, одночасне відчуття одного подразнення в різних ділянках тіла. Різновидами синестезії є аллохейрія (відчуття подразнення в симетричних ділянках на рівні того ж сегменту) і аллоестезія (відчуття подразнення в несиметричних ділянках).

Поліестезія - сприймання одного подразнення як кількох.

Диссоціація, або розчеплення - випадіння на певній ділянці тіла одних видів чутливості при збереженні інших, що дозволяє розглядати її як один з видів анестезії (гіпестезії).

Роздвоєність больового відчуття - при уколі голкою хворий спочатку відчуває дотик і лише через деякий час біль.

Тип та межі розповсюдження розладів чутливості розрізняються в залежності від локалізації ураження. Виділяють чотири основних варіанта:

1) периферичний тип розладів - спостерігається при ураженні рецепторів, нервових стовбурів, сплетень та корінців. При ураженні окремих периферичних нервів в зоні іннервації спостерігається мононевритичний тип порушень всіх видів чутливості. Однак межі анестезії менші за зони анатомічної іннервації внаслідок перекриття сусідніми нервами. При множинному ураженні нервових стовбурів виникає поліневритичний або дистальний тип порушень, при якому розлади чутливості особливо виразні в ділянці кистей та стоп (за типом "рукавичок", "чулок" або "шкарпеток"). Ураження чутливих волокон нервових сплетень призводить до зміни всіх видів чутливості в іннервованій зоні. При ураженні задніх корінців спинного мозку також порушуються всі види чутливості, але вже в зоні відповідного сегмента. На поверхні шкіри такі зони відповідають дерматомам і носять характер циркулярних смуг на тулубі та подовжних на кінцівках; а на обличчі і в зоні промежини мають вигляд концентричних обводів. При залученні спинального ганглію в ураженому дерматомі може з'явитися герпетичне висипання - оперізуючий лишай. Для всіх цих типів розладів, особливо для корінцевого, характерні ірритативні явища в формі болю і парестезій у відповідних зонах

2) сегментарний тип порушень - спостерігається при ураженні заднього рогу спинного мозку, територіально збігається з корінцевим, але відрізняється диссоційованим характером чутливих розладів (при цьому страждають больова, температурна і лише частково тактильна чутливість). Рівень сегментарної іннервації можливо визначити користуючись такими орієнтирами: рівень підпахової западини - Д2, рівень сосків - Д5, рівень пупка - Д10, рівень пахової складки - Д12. Зустрічається при сирінгомієлії, гематомієлії, інтрамедулярних пухлинах спинного мозку.

3) провідниковий тип порушень - виникає при ураженні провідних шляхів. При цьому спостерігаються порушення чутливості на всьому протязі нижче рівня ураження провідного шляху - параанестезія. Слід зазначити, що при ураженні спинного мозку порушення поверхневої чутливості визначається на 2-3 сегменти нижче від місця ураження, тому що перехрест волокон відбувається вище відповідних чутливих клітин в задньому розі.

4) корковий тип порушень - виникає при ураженні певної ділянки проекційної чутливої зони кори великих півкуль. Ураження постцентральної закрутки призводить до локального випадіння, насамперед глибокої чутливості в протилежних кінцівках і більше в дистальних відділах, а подразнення - до появи різних парастезій в протилежній половині тіла за типом чутливої джексонівської епілепсії. Ураження кіркового кінця чутливого аналізатора (верхні і нижні тім'яні часточки) призводить до порушення складних видів чутливості, що проявляється астеріогнозом і іншими видами агнозій, порушенням схеми тіла (докладніше у відповідному розділі).

Серед розладів чутливості провідне місце займають больові синдроми. Вони виникають при локалазіції патологічного процессу в ділянці рецепторів, в периферичних нервах, сплетеннях, задніх корінцях, зоровому горбі, задній центральній закрутці, структурах вегетативної нервової системи. Характер болю, його локалізація, розповсюдженість, тривалість і інтенсивність можуть бути різними як і умови, що його спричиняють.

Больові відчуття, за словами пацієнтів, можуть бути гострими, тупими, ріжучими, колючими, пекучими. При ураженні нервових волокон, що здійснюють перважно соматичну іннервацію, виникають соматолгії, що локалізуються в зоні розгалудження спино-мозкових корінців або периферичних нервів. Частіше це різкий стріляючий біль, що може супроводжуватись відчуттям проходження електричного струму, парестезіями тощо. Такий біль буває постійним або пароксизмальним, звичайно не супроводжується порушеннями вегетативної іннервації. При залученні в процес волокон переважно вегетативної чутливої іннервації - симпатичної нервової системи, виникають симпаталгії (вегеталгії). Такий біль дифузний, тупий, ниючий, давлячий, пекучий (каузалгічний), ніби висходить з глибинних структур. Може також бути постійним чи пароксизмальним, але часто супроводжується спазмом периферичних судин, "гусячою" шкірою, порушенням потовиділення, трофічними розладами.

Каузалгія - приступоподібний пекучий біль, що посилюється при легкому доторканні, подиху вітру, хвилюванні і локалізується в зоні ураженого периферичного нерва. Виникає частіше при травматичних ураженнях периферичних нервів які багаті на вегетативні волокна (серединний, великогомілковий). Характерним є симптом "мокрої ганчірки" - хворі відчувають полегшення при прикладанні мокрої ганчірки до больової зони.

При подразненні задніх рогів біль локалізується в сегментній зоні інервації і за характером нагадує симпаталгії.

Провідниковий спино-таламічний біль носить невизначений ниючий характер і відчувається нижче рівня ураження спинного мозку.

Таламічний больовий синдром проявляється пекельним, пекучим болем гіперпатичного характеру, що виникає на протилежній половині тіла. Він, як правило, поєднуються з тотальною гемігіпестезією, іноді - з хореоатетоідними гіперкінезами, вегетативними та трофічними розладами. Біль періодично посилюється, супроводжується загальною гіперестезією (найменше доторкання до шкіри, тиск, холод, світло, звук посилюють больовий синдром) і погано піддається лікуванню.

Патологічні процеси в чутливій зоні кори головного мозку звичайно викликають парастезії, дуже рідко - біль.

Подразнення оболонок головного мозку супроводжується сильним головним болем, частіше диффузним, в сполученні з іншими ознаками менінгеального синдрому. Подразнення оболонок спинного мозку викликає біль в зоні хребта, подекуди в сполученні з корінцевим больовим синдромом.

Розрізняють біль місцевий, проекційний, іррадіюючий, відражений (рефлекторний) та реактивний.

Місцевий біль - виникає в місці нанесення больового подразнення.

Проекційний біль - спостерігається при подразненні нервового стовбура і ніби проектується в шкірну зону, що інервується даним нервом або корінцем.

Фантомний біль - спостерігається у хворих в ампутованій частині кінцівки через подразнення при формуванні рубцевих процесів в культі нерва. Хворий ніби постійно відчуває відсутню кінцівку, її положення, вагу, біль в ній і парестезії. Розцінюється як варіант проекційного болю.

Іррадіюючий біль - виникає в зоні іннервації однієї з гілок нерва (наприклад трійчастого) при нанесенні подразнення в зоні іннервації іншої гілки того ж нерва. Значно рідше подразнення розповсюджується на інший нерв.

Відражений біль - виникає при захворюваннях внутрішніх органів і локалізується в певних ділянках шкіри, що звуться зонами Захар'їна-Геда. Подекуди, крім болю, в цих зонах спостерігається гіпестезія.

Реактивний біль - виникає у відповідь на натяжіння або стиснення нерва, сплетіння чи корінця і вказує на наявність в них патологічних змін.

Дослідження симптомів натяжіння нервових стволів та корінців.

Симптом Ласега (прямий) - випрямлену ногу хворого, що лежить на спині, піднімають вгору до появи болю в нозі або попереку (1-а фаза симптому), а потім згинають в колінному суглобі - при цьому біль зникає або зменшується (друга фаза). Крім больового відчуття відмічається напруження м'язів-згиначів гомілки. Оцінюючи вираженість симптому необхідно врахувати кут (в градусах), що утворений площиною ліжка і ногою, піднятою до появи болю. Цей симптом буває позитивним при ураженні сідничного нерва.

Симптом Ласега (перехресний) - при викликанні прямого симптома Ласега біль з'являється на протилежній стороні.

Симптом Нері - при різкому нахилі голови хворого, що лежить на спині, виникає біль в поперековій ділянці, сідницях а іноді в нозі за ходом сідничного нерва, що є наслідком натягуванням уражених корінців.

Симптом Мінора (посадки) - хворого, що лежить на спині, просять сісти в ліжку не згинаючи ноги в колінних суглобах. При ураженні корінців хворий згинає ногу в колінному суглобі.

Симптом Вассермана - у хворого, що лежить на животі, випрямлену ногу піднімають догори. Якщо в патологічний процес втягнено стегновий нерв або поперекові корінці, що входять до його складу, ця проба викликає біль, що розповсюджується по передній поверхні стегна.

Симптом Мацкевича - при максимальному згинанні гомілки у хворого, що лежить на животі, з'являється біль в ділянці передньої поверхні стегна, який обумовлений натягуванням стегнового нерва і чотириголового м'яза стегна.

Симптом Дежеріна - біль в попереку та за ходом сідничного нерва при кашлі, чханні, напруженні.

Для визначення ураження корінця попереково-крижового відділу рекомендують також провести нахили тулуба в сторони. Звертається увага на анталгічні пози.

Для дослідження симптомів натягу нервів верхньої кінцівки у сидячого чи стоячого хворого розгинають руку в ліктьовому суглобі і обережно заводять руку за спину - з'являється біль в ділянці шиї і плеча.

Крім вивчення симптомів натягу певне значення має дослідження, так званих больових точок - болючості в місцях, де корінець, сплетення чи нерв можливо притиснути до кістки або підлежачих тканин.

- Больові точки при ураженні черепно-мозкових нервів розглядались при вивченні відповідних розділів. Та крім цього при невралгії трійчастого та язикоглоткового нервів доторкання до обмежених ділянок шкіри обличчя або слизової рота провокує больовий приступ - так звані куркові зони.

- При потиличній невралгії больові точки констатуються біля заднього краю m.sternocleidomastoidei, посередині між сосцевидним відростком та I шийним хребцем, в ділянці тім'яного горба.

- При ураженні спинальних нервів натиснення звичайно проводять в паравертебральних точках, в міжхребцевих проміжках, за ходом нервових стовбурів на руках і ногах.

- При ураженні плечевого сплетення болючість визначається в над-і підключичних ямках (точки Ерба).

- При ураженні міжхребцових нервів, крім паравертебральних точок, натиснення проводиться за ходом нервів по підпаховій лінії та в парастернальних точках

- При ураженні попереково-крижового сплетення виникає болючість над остистими відростками L4-L5-S1 та паравертебрально на цьому ж рівні (точки Гара).

- При ураженні стегнового нерва больова точка в місці виходу з тазу - посередині пахової складки.

- При ураженні сідничного нерва - в точках Валлє: в місці виходу сідничного нерва з тазової порожнини, посередині сідничної складки, в середній частині підколінної ямки, позаду від головки малогомілкової кістки, в середині литкового м'яза, попереду від внутрішньої кісточки.

Крім того перкуссія голови (черепа) та остистих відростків може викликати локальний або іррадіюючий біль.

РОЗДІЛ XII

ВИЩІ КОРКОВІ ФУНКЦІЇ. ДОСЛІДЖЕННЯ МОВИ,

ПРАКСИСУ ТА ГНОЗІСУ

Згідно з класичними уявленнями з нейрофізіології вища нервова діяльність залучає дві сигнальні системи. Перша, що притаманна людині і тваринам, є безпосереднім відображенням дійсності через рецептори. Друга сигнальна система, що притаманна тільки людині, функціонує за допомогою мовних сигналів. Вона виникла завдяки мові, на якій базуються гностичні функції і практична діяльність людини.

Мова і її порушення.

Виділяють 2 основних види мови - імпресивну і експресивну. Імпресивна мова - розуміння усної і письмової мови (читання). Експресивна мова - процес висловлювання в вигляді активної усної мови або самостійного письма.

Зважаючи на те, що мовні механізми мають складну і багатоповерхову організацію, що для мовної діяльності необхідне узгодженне функціювання всього головного мозку і інших відділів нервової системи, що мова є найбільш молодою функцією людини, а відповідно і найбільш вразливою, то при захворюваннях нервової системи виникають різноманітні порушення мови:

Алалія - затримка, недорозвиток мови внаслідок ураження мовних зон домінантної півкулі, що виникає у внутрішньоутробному періоді чи в перші роки життя дитини. Характерна повна чи часткова відсутність мови при збереженому слухові і інтелекті.

Діслалія - фонетично неправильне вимовляння окремих звуків. Може носити функціональний характер і при логопедичних заняттях досить успішно усувається.

Рінолалія - патологічна зміна тембру голосу і звуковимовляння внаслідок порушення взаємовідношень носового і ротового резонаторів.

Дизартрія - узагальнене порушення мови, залежне від розладу функції мовної мускулатури (м'язів язика, м'якого піднебіння, гортані) при ураженні мозочка, пірімідної і екстрапірамідної системи, що проявляється в розладах артикуляції, невірній вимові слів.

Анартрія - повна відсутність можливості вимовляти мовні звуки, спостерігається при бульбарному та псевдобульбарному паралічах.

Афонія (гіпофонія) - втрата або ослаблення звучності голосу, спостерігається при паралічах голосових зв'язок, істерії.

Мутизм - повна втрата мови, німота. Виникає звичайно внаслідок психічної травми або контузії головного мозку і носить тимчасовий, скороминучий характер.

Сурдомутизм - глухонімота, що виникає внаслідок вродженої чи набутої в ранньому віці глухоти.

Скандована мова - хворий говорить повільно (браділалія), з затрудненням, немов карбуючи кожне слово та поділяючи його на склади. Спостерігається при ураженнях мосто-мозочкових систем.

Браділалія (брадіфразія) - уповільнена та монотонна мова з розтягуванням голосних звуків, подовженням пауз між ними і з в'ялою нечіткою артикуляцією - зустрічається при паркінсонізмі, олігофренії.

Заїкання - переривання плавності, неперервності перебігу мови мимовільними судомами м'язів мовного, дихального і голосового апаратів.

Афазії - порушення сформованої мови, що зумовлені ураженням коркових мовних центрів (формуються в домінантній півкулі), або шляхів, що їх сполучають; переважно в сполученні з порушенням навичків грамотності – читання (алексія) і письма (аграфія). Розрізняють моторну, сенсорну, амнестичну афазію та їх поєднання.

Моторна афазія - експресивне порушення мови - хворий втрачає здатність говорити чи здатен вимовляти лише окремі склади, слова, короткі фрази при відсутності паралічу мовної мускулатури. Розуміння мови зберігається. Як правило, поєднується з аграфією (втрата здатності писання). Зустрічається при ураженні мовного центра Брока, який розташований в задніх відділах нижньої лобної звивини лівої півкулі (у правші).

В тяжких випадках мова взагалі неможлива (тотальна моторна афазія), або обмежується кількома звичними словами чи займенниками. В випадках середньої важкості у хворих залишається невеликий запас найбільш простих та вживаних слів (мама, папа, дай і т.п.). В легких випадках мова збережена, але типовим є небажання хворого говорити через обмеженість словникового запасу. Під час розмови у хворого часто виникають утруднення в добиранні потрібного слова. Іноді відмічається парафазія - частіше літеральна (заміна або перестановка літер в слові), рідше вербальна (заміна слів в реченні), а також персеверації (застрягання на якомусь слові) і автоматизми. Повторення і рядова мова порушені звичайно менше, ніж спонтанна мова.

Сенсорна афазія - імпресивне порушення мови - характеризується порушенням розуміння мови, що чується. При цьому хворий зберігає здатність говорити, але його мова стає незрозумілою, переповнена парафазіями і може являти собою набір беззмістовних слів. Звичайно поєднується з алексією.

Сенсорна афазія спостерігається при ураженні центру Верніке, який розташований в задньому відділі верхньої скроневої звивини домінантної півкулі.

В тяжких випадках хворий не розуміє жодного слова і відноситься до мови як до шуму, що не має ніякого сенсу і значення (тотальна сенсорна афазія). В випадках середньої тяжкості хворий розуміє окремі, найбільш вживані з дитинства слова і прості фрази (часткова сенсорна афазія). В легких випадках утруднення виникають тільки в розумінні складних за значенням фраз: прислів'я, оповідання, анекдоти. Разом з тим хворий надмірно багатомовний (мовне нетримання, або логорея). Внаслідок випадіння контролю за власною мовою (хворий повністю чи частково не розуміє, що говорить) мова стає дефектною: виникає літеральна і вербальна (частіше) парафазія, подекуди страждає граматична структура речень (аграматизм). Всі ці порушення роблять мову незрозумілою для оточуючих - хворий говорить дуже багато, але зрозуміти його важко, а іноді неможливо ("салат" зі слів).

При вогнищах на стикові скроневої, потиличної і тім'яної часток може виникнути один з варіантів сенсорної афазії - так звана семантична афазія, для якої характерне нерозуміння за значенням не окремих слів, а їх граматичних і семантичних зв'язків. Такі хворі не можуть, наприклад, відрізнити вирази: "брат батька" і "батько брата", або "кицька з'їла мишу" і "кицька з’їдена мишею".

Амнестична афазія - хворий не може правильно назвати предмети, немов "забуває слова". Одначе він знає та може описати призначення предмета і при підказці навіть перших літер слова, зазвичай, називає предмет, який йому показують.

Так, коли показують олівець, він говорить "Це писати". Зазвичай хворий непогано говорить та розуміє чужу мову. Амнестична афазія виникає при локалізації вогнища на межі скроневої, потиличної та тім'яної частин лівої півкулі.

Досліджуючи мову, треба звертати увагу на: плавність або уривчастість мови; правильну вимову слів, наявність розладу артикуляції, афатичних порушень, парафазій, персеверацій (повторення сказаного слова), достатність запасу слів, мовну активність хворого (підвищення, пониження, логорея);

Дослідження імпресивної (сенсорної) мови

1. Розуміння змісту слів. Хворому пропонують показати предмет за проханням дослідника - ручку, гребінець, стакан, частини тіла (ніс, око, вухо).

2. Розуміння змісту простих та складних речень і граматичних конструкцій різного ступеня важкості (виконання інструкцій, розрізняння правильних і неправильних за змістом висловів). Хворому пропонують відкрити рот, закрити очі, висунути язика, показати вказівним пальцем лівої руки праве вухо, мізинцем правої руки ліве око і т.ін.

3. Здатність розуміти і розрізняти за змістом логічні і нелогічні висловлювання типу: "Вовк з'їв зайця" і "Вовк з'їдений зайцем".

4. Розуміння сенсу оповідання. Лікар розповідає якусь коротку, але динамічну історію, а потім просить хворого відтворити зміст, що сталось з дійовими особами і т.ін.

5. Про стан імпресивної мови можна також твердити по фонематичному слуху: здатності повторювати близькі за звучанням фонеми - П-Б; Ва-Фа і т.ін.

Дослідження читання

Алексія - порушення читання, що спостерігається при ураженні кутової звивини зліва (у правші) і часто поєднується з сенсорною афазією.

В тяжких випадках хворий не може читати (ні в голос, ні про себе), чи спостерігається повне або часткове нерозуміння прочитаного. В легких випадках виявляються дефекти при читанні вголос (літеральна або вербальна паралексія), а також більш чи менш значне нерозуміння прочитаного.

Для визначення алексії досліджуваному пропонують прочитати вголос букви, окремі слова, короткі та довгі фрази. Щоб з'ясувати, чи розуміє хворий зміст прочитаного, його просять виконати написану лікарем інструкцію (взяти в руку книгу та ін.).

Дослідження рахування

Акалькулія - порушення рахування, що часто поєднується з сенсорною афазією і виникає при ураженні домінантної тім'яно-потиличної ділянки.

В тяжких випадках хворий не може рахувати, а в легких спостерігаються утруднення або помилки при оперуванні цифрами.

Для дослідження хворому пропонують написати однозначні та багатозначні числа; виконати арифметичні операції - додавання, віднімання, множення, ділення; автоматизований рахунок - послідовний перелік цифр, таблиця множення.

Дослідження експресивної (моторної) мови

1. Дослідження артикуляції та відбитої мови. Хворому пропонують повторювати окремі літери, склади, слова, а також прості та складні фрази. Звертається увага на чіткість та правильність вимови звуків, слів. Для виявлення артикуляційних затруднень досліджуваного також просять повторити скоромовкою, наприклад: "Бурі бобри брід перебрели, забули бобри забрати торби".

2. Дослідження автоматизованої мови. Хворому пропонують рахувати до 10 а потім в зворотньому напрямку; назвати по порядку літери алфавіту, дні тижня, місяці року; прочитати напам'ять вивчений раніше вірш.

3. Дослідження визначальної мови. Досліджуваному пропонують назвати предмети або їх зображення при показі чи при описанні їх властивостей. Наприклад, запитують: "Як називається те, чим їдять, розчісуються?", "Якого кольору небо?" і інш.

4. Дослідження розповідної мови. Хворому пропонують відповісти на питання: "Коли і як Ви захворіли?", Який склад Вашої родини?", "Де Ви працюєте?", "Розкажіть про себе"; переказати зміст загальновідомої книги, фільму, події.

Дослідження письма

Аграфія - порушення письма, що виникає при пошкодженні заднього відділу середньої лобної звивини домінантної півкулі, частіше в поєднанні з моторною та сенсорною афазією.

В тяжких випадках хворий зовсім не може писати, а в більш легких з'являється параграфія (літеральна і вербальна), нерозуміння сенсу слів і речень написаних самим хворим.

Для виявлення порушень письма перевіряють, як хворий списує і пише під диктовку букви, слова, фрази та письмово відповідає на питання чи пише оповідання на задану тему.

Праксис, гнозіс та їх порушення.

В процесі життя людина набуває найрізноманітніших простих і складних навичок, які забезпечують її поведінкову та професійну діяльність. Цей процес базується на праксисі і гнозісі.

Під праксисом розуміють здатність виконувати довільні комплекси рухів, цілеспрямовані дії за виробленим планом.

Новонародженій дитині притаманні лише елементарні, примітивні рухові дії (смоктальний акт, хватальний рефлекс і деякі інші). В подальшому розвитку людина засвоює величезну кількість рухових актів, які в процесі життєвої практики стають цілеспрямованими, а більшість з цих рухів з часом автоматизується - формується праксія.

В формуванні праксиса бере участь переважно тім'яно-скронево-потилична ділянка домінантної півкулі. При ураженні цієї зони виникає апраксія.

Апраксія - рухові розлади, при яких у хворого відсутні паралічі, порушення м'язового тонусу, розлади координації рухів і чутливості, але він ніби розучився, забув як виконувати складні (а часом і прості) побутові і професійні цілеспрямовані дії. При цьому страждає план дії і людина, розуміючи, яку дію вона мусить зробити, не знає, як це зробити.

За клінічними проявами розрізняють декілька видів апраксії, хоча слід зазначити, що подекуди розрізнити їх не завжди можливо.

Моторна апраксія - хворий не може виконати дії по завданню і навіть по наслідуванню - застібнути гудзики, зашнурувати черевики, користуватись ложкою, виделкою, олівцем. В більш тяжких випадках не може виконувати і прості дії (плескати в долоні, присісти, розвернутися), навіть якщо їх йому показати. Вона часто однобічна - при ізольованному ураженні мозолястого тіла та субдомінантної півкулі виникає тільки в лівій руці.

Ідеаторна апраксія - хворий не може по завданню виконати відомі йому дії, при цьому припускається помилок, міняє послідовність дії і досягає мети лише в тому випадку, якщо йому показати, як це робиться. Зумовлена втратою плану, задуму складної дії, при цьому порушується послідовність окремих простих дій. Наприклад, на прохання закурити хворий чиркає цигаркою по сірниковій коробці, потім дістає сірника, бере його в рота. Разом з тим, в деяких випадках автоматично, не розмірковуючи, може виконати певні дії (застібнути гудзика).

Виникає при ураженні надкраєвої закрутки тім'яної частки домінантної півкулі, завжди двобічна; часто поєднується з сенсорною афазією.

Конструктивна апраксія - у хворого збережена здатність до дій за наказом і наслідуванням, але він не в змозі виконати дії повязані з конструюванням і графічним зображенням геометричних фігур, предметів, тварин, людей. Він не може виконати навіть такі прості дії, як скласти з сірників квадрат, трикутник, з кубиків пірамідку, будиночок; намалювати, хоча б приблизно, фігури людей, будинок, стіл.

Дослідження праксису

Для того, щоб виявити апраксію, хворому пропонують виконати такі завдання:

1. Повторювати дії лікаря: одну руку підняти догори, а другу простягнути вперед; виконати кивальні рухи головою і т.ін..

2. Згідно з завданням торкнутись пальцем лівої руки кінчика носа, закласти руку за спину.

3. Виконувати дії з різними реальними предметами: запалити сірник, застібнути гудзик.

4. Показати, як користуються різними уявними предметами: як їдять ложкою з тарілки, як просовують нитку в голку.

5. Виконати мімічні рухи: посваритися пальцем, поманити рукою.

6. Скласти з сірників геометричні фігури (згідно з завданням).

З праксією межує гнозія (гнозіс в буквальному тлумаченні означає пізнавання, розуміння). Вона базується на формуванні певних знань про оточуючий предметний світ, про зв'язок образу, подобою предмета з його призначенням і окремими якостями. Уявлення про оточуючий світ складається внаслідок аналізу і синтезу поступаючих в кору півкуль сенсорних імпульсів. Подальше їх надходження, внаслідок звіряння отриманих даних із образами предметів, що зберігаються в памяті, приводить до формування гнозії.

Агнозія - втрата здатності пізнавання предмети за чутливим сприйманням, при відсутності порушення чутливості, зору, слуху.

Тотальна агнозія, при якій настає повна дезорієнтація, зустрічається рідко. Значно частіше порушується гнозіс в якій небудь одній аналізаторній системі.

Зорова агнозія - хворий бачить знайомі предмети, але не може впізнати їх. Подекуди він може докладно описати форму, колір, розміри предмета, але не пізнає його. Іноді цей предмет хворий може пізнати навпомацки, залучаючи тим самим. чутливий аналізатор. Може спостерігатися вибіркова зорова агнозія на знайомі раніше обличчя, будинки і т.і. Деякі хворі з подібними вадами змушені запам'ятовувати людей за якимись іншими ознаками (одяг, зачіска). Спостерігається при ураженні зовнішньої поверхні потиличних часток. Дослідження: хворому пропонують показати або взяти предмет з тих, що лежать на столі. При цьому просять визначити їх зовнішній вигляд, порівняти предмети за величиною.

Слухова агнозія - хворий не розуміє походження та значення звуків, не впізнає предмети за характерними для нього звуками чи шумом (цокання годинника, сигнал автомобіля, гуркіт літака, гавкіт собаки). Іноді спостерігається амузія - непізнавання музики. Частіше спостерігається при ураженні лівої скроневої частки. Дослідження: підносять до вуха хворого годинника, виливають воду з графину в стакан і т.ін.

Тактильна агнозія (астеріогноз) - проявляється тим, що хворий, при збереженій чутливості не пізнає навпомацки з закритими очима знайомих йому предметів за характерними ознаками (див. розлади чутливості). Спостерігається переважно при ураженні лівої тім'яної частки.

Агнозію частин власного тіла називають порушенням схеми тіла. В цей синдром входить аутотопагнозія - хворий не пізнає частин власного тіла, плутає праву сторону з лівою і т.ін; псевдомілія - хворий стверджує, що у нього шість пальців, три руки і т.ін; анозогнозія - хворий не усвідомлює свого дефекту - твердить, що він ходить, рухає паралізованою рукою і т.ін. Порушення схеми тіла виникає, звичайно, при ураженні міжтім'яної борозни правої півкулі.

Смакові і нюхові агнозії зустрічаються рідко. Крім того, пізнавання запахів дуже індивідуальне, багато в чому пов'язане з власним досвідом людини.

Для дослідження праксиса і гнозіса використовують також спеціальні психологічні методики. В цих методиках велике значення має те, як виконує хворий завдання; діє він за методом проб та помилок чи за певним планом.