Розділ X дослідження координації рухів

Для виконання будь-якого рухового акту необхідна участь м'язів агоністів, що безпосередньо здійснюють даний рух, антогоністів, що гальмують діяльність агоністів і синергістів, які допомагають як агоністам, так і антогоністам. Узгодженість дії цих м'язів здійснюється завдяки пропреоцептивній аферентації, яка сигналізує про положення тіла і окремих його частин в просторі і через шляхи глибокої чутливості, зорові і вестибулярні системи досягає регулюючих координацію центрів стовбура мозку, мозочка, кори великого мозку (лобні, скроневі, потиличні частки). Таким чином, координація рухів є складовою різних рівнів нервової системи.

Координація рухів дає можливість виконати руховий акт найбільш досконало, з максимальною економією часу і сили. Порушення координації носить назву інкоординації або атаксії і проявляється невпорядкованістю і неузгодженістю рухового акту в той час, як сила відповідних м'язів може бути збереженою. За проявами атаксія може бути статичною і динамічною, а за походженням - мозочковою, сензитивною, вестибулярною, корковою, стовбурною і істеричною.

При статичній атаксії хворий не в змозі довго утримувати певне положення кінцівок, порушується рівновага при стоянні.

Для виявлення статичної атаксії найчастіше застосовується проба (поза) Ромберга - хворий стоїть щільно зсунувши ступні і простягши вперед руки спочатку з відкритими, а потім з закритими очима. При наявності атаксії він похитується або падає в той чи інший бік.

Іноді для виявлення невиразної атаксії позу Ромберга ускладнюють: хворий стає так, аби ступні були на одній лінії (одна попереду другої), а пальці однієї ноги торкались п'яти другої; потім положення змінюється. Або хворому пропонують стояти на пальцях стоп чи на одній нозі з відкритими, а потім з закритими очима.

Одночасно виявляється порушення підтримки пози - в позі Ромберга на стороні ураження мозочка звичайно виявляється відхилення руки назовні і вверх (іноді друга рука відхиляється вбік). Крім цього хворому пропонують спочатку з відкритими, а потім закритими очима довго, вільно, в висячому положенні, тримати в одному положенні руку чи ногу.

Динамічна (локомоторна) атаксія проявляється неточністю, нерозмірністю рухів при ході і рухах кінцівок. З метою виявлення динамічної атаксії проводяться координаторні проби.

Пальце-носова проба: хворому пропонують закрити очі, відвести руки в сторону і попасти вказівним пальцем в кінчик свого носа (спочатку однією, а потім другою рукою).

Пальце-вказівна проба: хворому пропонують попасти вказівним пальцем в нерухомо поставлений палець лікаря в вертикальній та горизонтальній площині з відкритими, а потім - з закритими очима.

П'яточно-колінна проба: лежачому на спині хворому пропонують підняти ногу, потім опустити, торкнутись п'ятою коліна другої ноги і провести без тиску по гомілці донизу (спочатку з відкритими, а потім з закритими очима).

При дослідженні цих проб може спостерігатись невпевнене, нечітке виконання проби; мимопопадіння; гіперметрія; тремор, що збільшується з наближенням до мети. Тому при оцінці координаторних проб слід звернути увагу на плавність, співрозміренність та точність рухів з обох боків.

Потім перевіряється хода - хворому пропонують пройтись вперед і назад по прямій лінії спочатку з відкритими, а потім з закритими очима. При задовільному виконанні цих тестів пропонують хворому пройтись по прямій лінії таким чином, аби носок однієї ноги стопи торкався до п'ятки другої. Перевіряється також флангова хода - крокові рухи в сторони. При цьому звертають увагу на чіткість кроків та можливість швидкої зупинки за раптовою командою.

При атаксії під час ходи хворий широко розставляє ноги (хода п'яного), похитуючись при ураженні хробака мозочка та відхиляючись в бік при ураженні півкулі. Особливо утруднені повороти.

Незначні порушення координації рухів виявляють по неточності попадання кінчиком олівця в задану точку, нездатності засилити нитку в голку, зібрати в коробку розсипані сірники. Звертають увагу на зміни почерка (стає розмашистим, зигзагоподібним з нерівними літерами - мегалографія), погіршення здатності провести олівцем прямі паралельні лінії або малювати різні фігури (спіралі) і т.ін.

В залежності від локалізації ураження виділяють декілька видів атаксії, які мають свої особливості.

Мозочкова атаксія виникає при ураженні мозочка або при ураженні його зв'язків з іншими відділами нервової системи. Ураження хробака мозочка призводить до атаксії тулуба, півкуль – до атаксії кінцівок на боці ураження. При мозочковій атаксії зберігається м'язово-суглобове відчуття, а виключення зору не справляе суттєвого впливу на виразність атаксії. Крім того, спостерігається також ряд інших мозочкових симптомів: дисметрія, адіодохокінез, асинергія, зниження м'язового тонусу, інтенційне тремтіння та інше. Часто спостерігається при пухлинах задньої черепної ямки, церебеллітах, множинному склерозі, крововиливах в мозочок.

Функціональне значення окремих структур мозочка різне. Як вже зазначалось, хробак має переважне значення для статичної координації, а півкулі - для динамічної.

При ураженні передньої частини хробака мозочка виникають порушення статики, що проявляється переважно в падінні вперед. Ураження середньої частини призводить до нерізкої статичної (тулубної) атаксії, яка характеризується похитуванням, переважно в фронтальній площині при ході, стоянні (особливо в позі Ромберга) і сидінні. При ураженні задньої частини хробака виникає порушення статики з падінням назад.

При ураженні півкуль мозочка порушується динамічна координація на відповідній стороні. Порушується хода в вигляді "п'яної" ходи, при цьому хворий похитується переважно в бік ураженої півкулі.

Крім того, при ураженні півкуль з'являються симптоми, що є наслідком порушення співдружності рухів. Це насамперед дрижання інтенційного характеру, що посилюється в кінці руху і особливо виразне при виконанні координаторних проб. Хоча в виразних випадках таке дрижання настільки інвалідизує хворих, що вони не в змозі обслуговувати самих себе.

Інтенційне дрижання виникає і в мовних м'язах, що знаходить своє відображення в своєрідному розладі - "скандованій мові". Така мова стає поштовхоподібною, затинаючоюся, розтягнутою, з неправильною постановкою наголосу.

Подібним проявом також є ністагм (частіше - горизонтальний), що виникає внаслідок порушення зв'язків мозочка з вестибулярною системою.

Останні три симптоми (інтенційне дрижання, скандована мова і ністагм) носять назву тріади Шарко, яка виникає звичайно при ураженні зубчатих ядер і верхніх ніжок мозочка.

Важливим проявом порушення координації, як наслідок неможливості одночасного включення м'язів антогоністів, є дисметрія та адіодохокінез

Дисметрія - порушення можливості точної оцінки відстані, що призводить до передчасної зупинки руху або промахування (мимопопадання або гіперметрія). Вона проявляється в тому, що хворий не може точно виконати рух - він виконує або надмірні за розмахом рухи, або не доводить їх до мети, що також визначається неможливістю точно виконати координаторні проби. Порушення сполучного функцюювання м'язів антогоністів проявляється в різних пробах.

Проба зупинки руки: хворий повинен підняти руки вгору, а потім швидко опустити їх до горизонтального рівня. При наявності гіперметрії рука на боці ураження опускається нижче, ніж на здоровому. Або при підйомі однієї руки вверх хворому не вдається встановити її на рівень витягнутої в горизонтальній площині другої руки.

Проба Стюарта-Холмса: хворому пропонують згинати руку в ліктьовому суглобі - при цьому лікар з силою утримує її, а потім раптово відпускає. При гіперметрії рука хворого “б'є себе в груди” - симптом "зворотнього поштовху".

Пронаторна проба: хворого просять витягнути руки вперед, повернути долонями догори і утримувати їх в такому положенні з закритими очима. На боці ураженої півкулі кисть пронується сильніше.

Адіодохокінез - неможливість швидкої зміни рухів протилежного напрямку. Для його визначення хворому пропонують швидко здійснювати пронацію і супінацію кистями витягнутих вперед рук. При позитивній пробі спостерігається відставання однієї кисті, відсутність спритності рухів в ній та гіперметрія. Можливо також застосовувати похлопування долонями і тильною стороною кистей по колінах, поперемінне схоплювання ручки і головки молоточка великим і вказівним пальцями кисті.

При ураженні мозочкових систем порушується також сполучення простих рухів, що складають послідовний ланцюг складних рухових актів, тобто порушується координація в роботі різних груп м'язів під час руху – виникає асинергія (дисинергія), для виявлення якої використовують різні проби:

Асинергія Бабінського: хворому, шо лежить на спині зі схрещеними на грудях руками, пропонують сісти без допомоги рук. Здорова людина сідає, тому що одночасно зі згинанням тулуба вона фіксує ноги і таз до площини опори, скорочуючи сідничні м'язи. При наявності асинергії хворий не може підняти тулуба, ноги ж його піднімаються, при чому на боці ураження мозочка нога піднімається вище.

Хворому, що стоїть зі стиснутими ногами, пропонують пересунутися назад. В нормі завдяки згинанню в колінному і голіно-стопному суглобі утримується рівновага. При асинергії хворий падає назад, не в змозі зреагувати на переміщення центру ваги.

При ході тулуб "відстає" від ніг, центр ваги зміщується назад і хворий падає.

Крім вивчення зазначених розладів, при обстеженні хворого з мозочковими порушеннями слід звернути увагу на стан м'язового тонусу (мозочкові розлади супроводжуються м'язовою гіпотонією) мову, почерк, наявність ністагму. М'язовий тонус і ністагм досліджують за загальновизнаною методикою, а для дослідження мови і письма хворому пропонують вимовити кілька слів чи фраз, тяжких для вимови та написати короткий текст.

Подекуди у хворих ще виявляється агравія - нездатність визначити вагу предмета: предмет видається легшим на боці ураження мозочка.

Сензитивна атаксія спостерігається при ураженні провідників глибокої чутливості на різних рівнях (периферичні нерви, задні корінці і задні стовбури спинного мозку, зоровий горб і інш.). Вона посилюється при виключенні зору, поєднуеться з порушенням глибокої чутливості і гіпотонією м'язів. Найбільш часто координаторні порушення виникають в ногах, що призводить до порушення ходи (штампуюча хода). Спостерігається при спинній сухотці, фунікулярному мієлозі, деяких формах поліневритів, при судинних вогнищах або пухлинах, що локалізуються в зоні внутрішньої капсули, зорового горба або тім'яної частки мозку.

Вестибулярна атаксія обумовлюється ураженням вестибулярної системи (лабіринта, нерва, вестибулярних ядер, скроневої частки), поєднується з запамороченням голови системного характера, ністагмом, нудотою, блювотою, а нерідко - зі знижнням слуху і шумом у вусі. Вона частіше буває однобічною (хоча іноді навіть при однобічному ураженні лабіринту порушення координації можуть спостерігатися з обох сторін). Виразність атаксії посилюється в певному положенні голови і всього тулуба при поворотах, тому хворі уникають різких поворотів голови, вкрай обережно зміняюють положення тіла. Під час ходи і в позі Ромберга хворий відхиляється (або падає) в сторону ураження. Зустрічається при стовбурних енцефалітах, арахноідіті мосто-мозочкового кута, синдромі Міньєра, пухлинах IV шлуночка і варолієвого моста.

Коркова атаксія зустрічається при ураженні лобної чи скронево-потиличної часток (фронто-понто-церебеллярної чи скронево-потилично церебеллярної системи) і проявляеться на стороні, протилежній локалізації вогнища. Лобна атаксія характеризуеться підвищенням тонусу м'язів і наявністю симптомів ураження лобної частки мозку: астазія-абазія, "лобна психіка" (неохайність, жартівливе недоумство, ейфорія, відсутність критики до свого стану), загальні або адверсивні судомні напади, парез або параліч погляду, хватальні рефлекси, моторна афазія, порушення нюху. При ураженні скронево-потиличної зони виникає гомонімна геміанопсія; скотоми; слухові, нюхові, смакові чи зорові галюцінації; сенсорна афазія. Частіше спостерігаються при інтрацеребральних процесах вказанної локалізації - пухлинах, енцефалітах чи (рідше) при порушеннях мозкового кровообігу.

Стовбурна атаксія виникає при залученні в процес інших стовбурних структур - шляхів і ядер кінестатичної чутливості, червоних ядер, заднього повздовжного жмутика, ретикулярної формації, зорового горба. Диференційна діагностика повинна базуватися на виявленні інших стовбурних симптомів відповідного рівня: рубральний тремор, сповільненість рухів, окорухові розлади і інш.

Істерична атаксія проявляється насамперед порушеннями стояння і ходи (астазія-абазія). При цьому хворий не намагається прикласти зусиль для збереження рівноваги, але падає, як правило, так, щоб не забитися. При відволіканні уваги атаксія зменшується або зовсім не виявляється. Звертає на себе увагу химерність, вигідливість, манерність поведінки хворого, відсутність переконливих симптомів органічного ураження нервової системи.