МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЦЕНТРАЛЬНИЙ МЕТОДИЧНИЙ КАБІНЕТ З ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ

ТА НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

НЕВРОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО

(посібник для студентів та лікарів-інтернів

з курації хворих)

ВІННИЦЯ 2001

УДК 616.8-071.1

ББК 56.12-32

М 54

Затверджено до друку ЦМК з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів освіти III-IV рівнів акредитації та лікарів-інтернів.

“Методика обстеження та написання історії хвороби неврологічного хворого (посібник для студентів та інтернів з курації хворого)”

Автори-укладачі

К.м.н., доцент Я.І.Пшук д.м.н.,доцент Н.Г.Пшук

Під загальною редакцією д.м.н.,професора В.Д.Білика

Рецензенти

Є.Г.Дубенко, д-р медичних наук, професор, завідувач кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету.

О.М.Дзюба, д-р медичних наук, професор, завідувач кафедри нервових хвороб

Луганського державного медичного університету.

Поряд з вивченням теоретичних основ неврології, студенти повинні оволодіти практичними навичками обстеження неврологічних хворих

Методичний посібник складений з метою полегшення самостійної роботи студентів на практичних заняттях та під час курації щодо успішної діагностики неврологічних захворювань і правильного оформлення історії хвороби. Використання наданих даних дозволить правильно усвідомити клінічні факти і логічно підійти до встановлення топічного і клінічного діагнозів

Посібник розрахований на студентів, лікарів-інтернів при роботі над історією хвороби.

РОЗДІЛ I

СКАРГИ

Скаргам хворого чи його родичів слід приділяти велику увагу. Чим докладніше з'ясовані скарги, тим ясніше, в якому напрямку необхідно провести обстеження хворого. Тому не слід обмежуватись лише тим, що зі своєї ініціативи повідомляє хворий, а необхідно з'ясувати, чи немає у нього скарг стосовно інших органів та систем. Слід чітко визначити коло скарг і провести їх деталізацію, з'ясувати характер розладів, їх локалізацію, інтенсивність і тривалість. Визначити фактори, що посилюють чи зменшують зазначені розлади.

Hаприклад, при скаргах на головний біль, з'ясовують причини (на думку хворого), що призвели до його виникнення, локалізацію та інтенсивність, зміни впродовж доби, залежність від різних факторів (рухів, емоцій, метеорологічних умов і інше), тривалість та неприємні відчуття, які супутні головному болю (запаморочення, нудота, блювота), а також фактори, що сприяють покращенню стану (сон, прийом певних медикаментозних засобів, положення голови, тощо)

При скаргах на біль в інших органах чи різних частинах тіла з'ясовують його характер (гострий, тупий, стріляючий, ниючий, постійний, приступоподібний, тощо), інтенсивність, локалізацію та взаємообумовленість і сталість. Якщо хворий скаржиться на слабкість або обмеженість рухів, потрібно з'ясувати виразність і локалізацію цих розладів (відсутність або обмеження рухів в руці, нозі, обох руках, ногах, підвищену їх стомлюваність, скутість і т. п.)

При скаргах на розлади сну слід уточнити, як швидко засинає хворий, що на його думку заважає сну. Hеобхідно з'ясувати характер сну (глибину і тривалість); частоту, причину і тривалість прокидання хворого протягом ночі; характер можливих сновидінь, а також самопочуття після нічного і денного сну

При наявності скарг на припадки слід з'ясувати їх опис (зі слів хворого і оточуючих), визначити частоту і характер, звернути увагу на їх тривалість, стан свідомості; наявність та характер аури, прикусу язика, мимовільного сечовиділення; сну, амнезії та головного болю після припадку

Якщо хворий скаржиться на порушення функції органів тазу слід з'ясувати вид порушення (затримка, мимовільне виливання сечі, імперативні позиви та інше).

РОЗДІЛ II

АНАМHЕЗ ХВОРОБИ.

З'ясовуються обставини, що передували або супроводжували початок захворювання (інфекція, інтоксикація, травми, застуда, фізичне чи розумове перенавантаження, хвилювання, неприємності та інше). Уточнюється давність захворювання, дата його початку (при гострому виникненні) або приблизний час, коли з'явилися перші ознаки, та визначається початок: інсультоподібний, гострий, підгострий, поступовий. Встановлюється поява і послідовність розвитку симптомів, умови, що впливали на них. З’ясовують характер симптомів, їх поширеність, інтенсивність, особливості (біль, анестезії, парастезії тощо). Перебіг захворювання: гострий, підгострий, прогресуючий, ремітуючий (тимчасове зниження або відсутність симптомів з подальшим їх посиленням або виникненням нових проявів хвороби); приступоподібний (епізодичне гостре виникнення нових проявів хвороби); рецидивний (повторні загострення того ж самого захворювання); регресуючий. Умови, що погіршують або покращують стан хворого. Важливо знати, чи відбулася зміна працездатності під час хвороби. Слід з'ясувати, коли хворий почав лікуватись, методи лікування (стаціонарне, амбулаторне, відновлювальне, санаторно-курортне, нетрадиційне) та ефективність цього лікування. З'ясовується безпосередня причина теперішньої госпіталізації.

При потребі деякі питання уточнюються у родичів, а також з медичної та іншої документації, що має відношення до хворого (об'єктивний анамнез).

РОЗДІЛ III

АHАМHЕЗ ЖИТТЯ.

При збиранні анамнезу життя з'ясовують спадкові чинники, нервові і психічні захворювання, алкоголізм в родині.

В розвитку захворювання (особливо для хворих дитячого віку) важливе значення може відіграти стан матері в період вагітності, перебіг пологів, втручання при пологах (передчасні пологи, післяпологова асфіксія, накладання щипців та інше).

Велике значення мають психічний і фізичний розвиток дитини: зріст і вага при народженні, поява зубів та міміки, вік, в якому дитина почала ходити та розмовляти, прояви нервозності ("дитячі корчі", вередливість, плаксивість, сноговоріння та інше), час початку навчання, успішність, отримана освіта, умови, в яких розвивалася дитина. Родинний стан, склад сім'ї, захворювання у ближніх родичів (при потребі - скласти родовід). Перенесені захворювання (у дітей особливо звернути увагу на судомні напади, сноходіння, заікання, енурез, інфекції в ці роки, явища рахіту, тощо), хвороби обміну, травми соматичні та психічні, інтоксикації побутові (алкоголізм, тютюн) та професійні; зловживання наркотиками, психічні та нервові хвороби

Важливе значення має професійний анамнез, характер і режим роботи, контакт з хімічними речовинами, опромінюванням. Звертають увагу на умови праці та побуту хворого. З'ясовують хронологічний зв'язок розвитку хворобливих симптомів, послідовність розвитку, зміну одних симптомів іншими в залежності від факторів навколишнього середовища. Визначається працездатність до захворювання і в зв'язку з даним захворюванням.

У жінок: початок менструацій, їх подальший перебіг, вагітність, пологи, аборти, викидні у матері.

Під час бесіди з хворим звертають увагу на його характерологічні особливості: ініціативу і настирливість, витримку і витривалість, вміння зосередитись, вразливість і самовладу.

Деталізація анамнезу хворого дозволяє виявити головні і супутні захворювання, їх взаємообумовленість.

РОЗДІЛ IV

ЗАГАЛЬHОСОМАТИЧHИЙ СТАТУС

Обстеження соматичного стану є винятково важливим в зв'язку зі складним етіопатогенетичним та кліничним різноманіттям взаємозв'язків ураження нервової системи з іншими системами організму, дослідження яких виконують за методиками, що докладно подані в підручниках з внутрішніх хвороб.

Спочатку визначають важкість загального стану: задовільний, середньої важкості, важкий. Звертають увагу на загальний вигляд та положення хворого на момент обстеження: активне, пасивне, вимушене, може ходити, сідати (самостійно, з допомогою). При деяких захворюваннях виникає характерна поза хворого: закид голови, "менінгеальна поза" свідчить про подразнення мозкових оболонок; при підвищенні внутрішньочерепного тиску хворі переважно лежать на більш високій подушці, тоді, як нахил голови вниз і схильність лежати на низькій подушці свідчить про зниження цього тиску; стійке зафіксоване відхилення голови назад і в бік буває при пухлинах задньої черепної ямки, кривошиї. При міопатіях відмічається "осина талія", гіперлордоз, "криловидні лопатки" та ін. Звертають увагу на вираз обличчя (страждальницький, похмурий, збуджений); у дітей багато захворювань, надто спадкових, надають обличчю настільки своєрідний вигляд, що можуть слугувати відправним пунктом в діагностиці. Важливе значення, особливо у малюків, має також виявлення малих аномалій розвитку (дизрафічних стігм).

При об'єктивному обстеженні визначають зріст, вагу, статуру. Стан шкіри і слизових оболонок, їх забарвленість, наявність сипу, рубців, крововиливів, пігментацій. Виразність щитовидної залози і лімфатичних вузлів. Форму черепа (нормальна, доліхоцефалія, брахіцефалія тощо) та розміри (нормальні, макроцефалія, мікроцефалія, гідроцефалія), болючість його при перкусії та звук. Форму хребта (нормальний, кіфоз, сколіоз, лордоз) рухомість його та болючість. Стан інших відділів кістково-суглобового апарату (деформації, контрактури, сколіоз, обсяг рухів, болючість при рухах і пальпації). Стан дихальної, серцево-судинної, ендокринної, травної та сечостатевої систем. При необхідності хворому призначаються консультації відповідних спеціалістів.

РОЗДІЛ V

ПСИХІЧНИЙ СТАТУС

При відтворенні психічного статусу береться до уваги можливість контакту з хворим (розлади свідомості докладно будуть розглянуті в неврологічному статусі), його емоційний стан, мислення та інтелект, сприймання, увага, память..

Контакт з хворим може бути порушеним через наявність мутизму, мовно-рухового збудження, страхів, замкненості, аутизму.

Про особистість хворого і особливості емоційного реагування можливо твердити за ставленням до оточуючих осіб, родичів і близьких, за реакцією на поточні події, наявністю звичок і пристрастей, поведінкою, мімікою.

Емоції ділять на позитивні (радість, захоплення, задоволення) з перевагою збудження парасимпатичної нервової системи та негативні (нудьга, страх, смуток) - з перевагою симпатичної нервової системи.З’ясовують настрій і його стійкість, наявність немотивованих, слабких, неадекватних емоційних реакцій. Помірно виразні емоційно-особистісні зміни можуть не виявлятися при рутинному медичному огляді, але зазвичай чітко відмічаються родичами і близькими.

При депрессії, дисфорії (сполучення туги, страху і злості) необхідна невідкладна консультація психіатра. Більш детально і надійно емоційно-особистісні особливості можуть бути виявлені при спеціальному експериментально-психологічному дослідженні.

Мислення і інтелект оцінюють в скаргах, анамнезі, діях хворого; по здатності до логічних висновків, виходячи з певних передумов; здатності до критичної оцінки ситуації і власного стану, наявності маячних висловлювань і навязливих ідей, та уточнюється вирішуванням логічних задач (“Що робити, якщо…”, “Ким Вам доводиться брат батька і батько брата” та ін.),. розумінням сенсу приказок, тощо. Визначається темп мислення (прискорений, сповільнений), його логічність, наявність нав’язливих образів і маячних ідей. Наявність останнього вимагає консультації психіатра.

Стан сприймання оцінюють за висловлюваннями хворого і його поведінкою: наявністю ілюзорних і галюцинаторних сприймань ( “бесіда” з уявним співбесідником, спроба немотивованої втечі або агресії, розсіяність уваги). При порушенні сприймання власного тіла виникають розлади “схеми тіла”,

Пам’ять і увага досліджуються як за здатністю до запам’ятовування поточних подій, так і за ступенем збереженості раніше відомих знань. Перевіряють збіг подій в анамнезі, запом’ятовування і виконання інструкцій лікаря, запом’ятовування імен персоналу та сусідів по палаті, 4-5 чисел, слів або предметів, переказ бесіди, книжки, фільму. Оцінюється память на близькі та віддалені події, перенесені травми, захворювання. При амнезіях часто спостерігаються хибні спомини і вигадки – конфабуляції.

Сон і бадьорість. Визначається стан сну – швидкість засипання, тривалість та глибина нічного сну, швидкість просинання. Уточнюють їх стереотип до хвороби; причини, характер і ступінь порушень сну, наявність сномовлення, жахливих снів, сноходіння, нападів нарколепсії з каталепсією, наявність сонливості, безсоння, диссомнії (порушення формули сну), летаргічні стани.

Вольова сфера, мотивації. Оцінюють цілеспрямованість і продуктивність діяльності, рівень і адекватність ваблень (апетит, лібідо, реакції самозахисту), патологічні ваблення (графоманія, сутяжність).

РОЗДІЛ VI

ЗАГАЛЬHОМОЗКОВІ ТА МЕHІHГЕАЛЬHІ СИМПТОМИ.

При обстеженні нервової системи першими підлягають дослідженню загальномозкові та менінгеальні симптоми. Вони дозволяють запідозрити масивні чи дифузні ураження мозку і його оболонок або процеси, що обмежують внутрішньочерепний простір; допомагають з'ясувати зв'язок цих симптомів з ураженням мозку, соматичним станом.

Загальномозкові симптоми виникають внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, збільшення об'єму мозку, утруднення відтоку цереброспинальної рідини через вузькі лікворопровідні отвори, подразнення судин і оболонок мозку, ліквородинамічних порушеннях. Проявляються дифузним головним болем, блювотою, запамороченням, пригніченням свідомості, іноді психічними розладами та судомами. Спостерігаються також зміни пульсу і дихання: брадікардія, аритмія, зміна частоти ритму та глибини дихальних рухів. Hа очному дні можуть виявлятись застійні диски зорових нервів, крововилив в сітківку. Слід зазначити, що ці симптоми можуть виникати і як прояв локального ураження мозку, однак в цих випадках будуть спостерігатися і інші неврологічні вогнещеві прояви.

Головний біль, як загальномозковий симптом частіше тривалий, дифузний, носить розпираючий чи пульсуючий характер, локалізується переважно в лобно-скроневих ділянках, супроводжується повторною блювотою, яка приносить лише короткочасне полегшення хворому; іноді запомороченням, тенденцією до брадікардії, непостійним ністагмом. Характерне посилення головного болю вночі та в ранкові часи, що пов'язано з наростанням венозного тиску в цей час. З цієї ж причини хворий переважно лежить на більш високій подушці.

Блювота має центральний характер і виникає внаслідок прямого чи рефлекторного подразнення блювотного центру в ретикулярній формації довгастого мозку або блукаючого нерва та його ядер. "Мозкова" блювота звичайно виникає раптово, на висоті головного болю, частіше без попередньої нудоти і не повязана з прийомом їжі. Після неї стан хворого дещо покращується.

Запаморочення частіше системного характеру, з відчуттям обертання оточуючих предметів або власного тіла. При поворотах голови чи очних яблук воно посилюється, що примушує хворих лежати нерухомо з закритими очима.

Порушення свідомості є важливим загальномозковим симптомом, що відноситься в першу чергу до розладів психічної діяльності. В клінічній практиці розрізняють дві основні форми порушення свідомості: повне або часткове виключення свідомості та потьмарення свідомості.

Тривалість і глибина, стан життєвих функцій (дихання, кровообіг), рефлексів, рухової і мовної активності характеризують ступінь виключення свідомості: оглушення (сомнолентність), сопор, кома

Оглушення - часткове виключення свідомості при збереженні обмеженого контакту на тлі підвищення порогу сприймання усіх зовнішніх подразнень і зниження власної активності. У хворих майже постійна сонливість, часткова чи повна дезорієнтація в часі, ситуації, ретро - і антероградна амнезія. Вони з трудом вступають в контакт, малорухомі, бідна міміка, інструкції виконують неповністю, на запитання відповідають з запізненням, відповіді повільні, неповні, неточні, частіше за типом "так" та "ні". Рефлекси збережені. Серцево-дихальні порушення частіше відсутні. Ступінь приголомшення може бути різною. В міру зростання вона переходить в сопор.

Сопор - виключення свідомості з відсутністю контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. У хворого свідомість виключена, мовний і міміко-мануальний контакт відсутні. При больових подразненнях виникають захисні рухи рукою, стогін, несвідоме відкриваня очей на біль чи різкий звук; інколи з‘являються автоматичні рухи, вимовляє окремі слова після чого знову повертається до попереднього стану. Рефлекси звичайно збережені. Ковтання не порушене, тазові розлади відсутні. Хворий самостійно змінює положення в ліжку. Життєві функції збережені або помірно порушені.

Кома (помірна, глибока, позамежна) - повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття навколишнього середовища і самого себе, виразними неврологічними і вегетативними порушеннями. Ступінь важкості залежить від виразності і тривалості неврологічних порушень.

Помірна: відсутність у хворого реакцій на зовнішні подразники, крім сильних больових, з появою захисних рефлексів (згинальні чи розгинальні рухи в кінцівках), тонічні судоми або горметонія. Захисні реакції не координовані. Зіничні і корнеальні рефлекси збережені, сухожилкові підвищені, з'являються рефлекси орального автоматизму і патологічні стопні. Порушення тазових функцій. Дихання і серцево-судинна діяльність зазвичай стабільні.

Глибока: зміни такі ж, як і при помірній комі, але відсутні реакції на усі подразники, з'являється гіпо- та арефлексія, менінгеальні симптоми, коливання м'язового тонусу від децеребраційної ригідності до м'язової гіпотонії, відсутній контроль за тазовими органами. Дихання не порушене, виразні порушення серцево-судинної діяльності.

Позамежна: катострофічний стан. Мідріаз, очні яблука нерухомі, тотальна арефлексія, дифузна м'язова атонія, грубі порушення дихання (ритму, частоти або апноє); значне падіння артеріального тиску, різка тахікардія, порушення ритму серцевої діяльності.

Для оцінки ступеню порушення свідомості найчастіше використовують шкалу Глазго, яка в спрощеному варіанті передбачає бальну оцінку 3 реакцій - відкривання очей, рухові і мовні відповіді.

Відкривання очей

мимовільне 4

на оклик 3

на біль 2

відсутнє 1

Рухові реакції

виконання по команді 6

відштовхування подразника 5

відсмикування кінцівки 4

аномальне згинання 3

аномальне розгинання 2

відсутні 1

Мовна відповідь

правильна, довільна мова 5

сплутана мова 4

незрозумілі слова 3

поодинокі звуки, вигуки 2

відсутня 1

Оцінювання стану відбувається шляхом підрахунку балів в кожній групі: повна свідомість –15, оглушення – 13-14, сопор – 9-12, кома – 4-8, смерть мозку – 3. Кореляція між показниками шкали Глазго і летальністю при комі високо вирогідна. Кількість балів від 3 до 8 відповідає летальності у 60%, від 9 до 12 – у 2%, від 13 до 15 – 0%. Якщо у хворого впродовж 24 годин зберігається важкість симптоматики, що оцінюється в 3-8 балів, то за умови його виживання у нього зберігається постійний моторний або когнітивний дефект. Лише деякі хворі можуть повернутися до попереднього образу життя. В групі хворих з 9-12 балами в 50% випадків досить довго зберігаються дефекти пам’яті, мовлення, поведінки. При кількості балів від 13 до 15 когнітивний дефект зберігається протягом кількох тижнів.

Друга група розладів свідомості – потьмарення свідомості характеризується порушенням чуттєвого або абстрактного пізнавання. Воно може проявитися в вигляді деліріозного, аментивного, онейроїдного синдромів, сутінкового потьмарення свідомості. Хоча між цими синдромами мають місце істотні розбіжності, однак їм притаманні і деякі спільні риси: утруднення або неможливість сприймання оточуючої дійсності; дезорієнтування в місці. часі, оточуючих особах, а досить часто і у власній особистості; беззв’язність мислення з утрудненням або неможливістю вироблення певного судження; повна або часткова амнезія подій під час потьмарення свідомості.

Деліріозний синдром – галюцинаторне потьмарення свідомості, що проявляється переважно зоровими ілюзіями та галюцинаціями, образним маяченням, виразним руховим збудженням при збереженій самосвідомості.

Виникає в основному при інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, соматичних хворобах, значно рідше при гострих порушеннях мозкового кровообігу, черепно-мозковій травмі.

Деліріозний синдром зазвичай зростає поступово і має 3 стадії. Перша стадія характеризується підвищеною збудливістю, вередливістю, уразливістю хворого. Він стає надмірно балакучим, відмічається непослідовність і навіть недоладність мови, часті згадки з минулого з образними уявленнями. Часто спостерігається підвищена рухова активність, загальна гіперестезія, здригання на звукові та зорові подразники. Настрій мінливий – то радісний, веселий, то пригнічений. Такий стан частіше буває в вечірній час або напередодні сну. В другій стадії зростає мовноруховий неспокій, з’являються зорові ілюзії, різко посилюється гіперестезія. Епізодично може виникати короткочасна дезорієнтація в просторі і часі. При засинанні виникають гіпнологічні галюцинації. Сон поверхневий з застрашливими сновидіннями. Для третьої стадії типові зорові, а іноді і слухові, нюхові, тактильні галюцинації, марення. Хворий часто дезорієнтований в просторі і часі, не пізнає оточуючих, його мова відривчаста – короткі фрази, окремі слова, вигуки. Самосвідомість при цьому збережена.

Виразні вегетативні розлади: пітливість, тахикардія, мінливість АТ. Іноді спостерігаються легкі неврологічні порушення – анізокорія, ністагм, тремор, рефлекси орального автоматизму, гіперрефлексія. Психомоторне збудження звичайно посилюється під вечір. Вихід з деліріозного стану частіше спостерігається зранку після нетривалого сопорозного сну, після чого на деякий час зберігається загальна астенія і депресія.

В одних випадках деліріозного синдрому виникає лише перша або друга стадія - абортивний делірій, в інших дуже швидко перша стадія змінюється на третю – гострий делірій.

Аментивний синдром проявляється розгубленістю, беззв’язністю мислення і мови. Спостерігається при тяжкому перебігу загальних інфекцій, енцефалітах з ураженням стовбуру мозку, септичних станах. Хворі дезорієнтовані в місці, часі, оточуючій обстановці і власній особистості. Вони створюють уявлення розгубленості, загального нерозуміння, здивування, їх мова недоладна (з окремих слів або звуків, вигуків)

Часто буває психомоторне збудження в вигляді своєрідних некоординованих рухів головою, тулубом, кінцівками типу яктації або хореоподібних гіперкінезів. Порушений зв’язок з оточуючими. Вони з трудом фіксують увагу. На цьому тлі подекуди виникають уривчасті зорові або слухові галюцинації, які на відміну від таких при деліріозному синдромі, менш тривалі і слабо виразні. Вегетативний синдром може тривати декілька тижнів або місяців, після чого залишається амнезія на весь період потьмарення свідомості.

Онейроїдний синдром – особлива форма потьмарення свідомості, що проявляється фантастичним маренням з яскравими мрієподібними галюцинаціями. Зустрічається при епілепсії, шизофренії, органічних захворюваннях головного мозку, симптоматичних психозах

Зазвичай розвивається поступово, починається з лабільності аффектів, зміни настрою (загальна апатія або явища радості, захоплення, екзальтації). Поступово приєднуються страхи і побоювання чогось поганого, виникають фантастичні марення і яскраві вигідливі галюцинації, що нагадують сновидіння коли одні картини з раніше баченого, почутого або пережитого змінюються іншими, а хворий є учасником цих подій. В полоні переживань виникає відчуженість від оточуючого, хоча подекуди правильно сприймається реальна дійсність. Може бути стан загальмованості або збудження. Такий стан триває декілька днів або тижнів. По виході з психозу хворі спочатку памятають і можуть розповісти про свої переживання, але поступово все це амнезується.

Сутінкове потьмарення свідомості – пароксизмально виникаюче потьмарення свідомості з відсутністю зв’язку з оточуючою дійсністю або викривленим її сприйманням при збереженості звичайних автоматизованих дій. Зустрічається при епілепсії, черепо-мозковій травмі, реативних психозах, іноді при істерії. Розрізняють просту форму сутінкового потьмарення свідомості і з продуктивними розладами.

Проста форма характеризується повною відсутністю сприймання оточуючої дійсності, неможливістю контакту і спонтанної мови (хворі іноді вимовляють окремі слова або короткі фрази) Бувають епізоди немотивованого збудження, іноді подібні стани супроводжуються мимовільним блуканням (амбулаторний автоматизм) . Останні можуть тривати декілька хвилин (фуга), або бути більш тривалими (транс), іноді виникати уві сні (сомнабулізм)

Сутінкове потьмарення свідомості з продуктивними розладами супроводжується викривленним сприйманням дійсності, при деякій збереженості мовного контакту. Поведінка хворого визначається наявністю загрозливих (застрашливих) зорових і слухових галюцинацій, гострого чуттєвого маячення Виразні аффективні розлади в вигляді страху, жаху, люті, тривоги. Під впливом цих порушень можуть виникати агресивні дії, що направлені на неживі предмети або оточуючих людей. Потьмарення свідомості може тривати від кількох годин до кількох тижнів. Після виходу з цього стану (зазвичай раптово) часто залишаються спомини про галюцинації, в той же час агресивні дії заперечуються або сприймаються як непричетні.

Зміни психіки також досить часто слугують загальномозковим синдромом. В деяких випадках вони спостерігаються тільки в гострій фазі хвороби, в інших - супроводжують основне неврологічне захворювання. Як вже зазначалося, в гострій фазі менінігітів, енцефалітів, порушень мозкового кровообігу, різних інтоксикаціях спостерігаються різні прояви деліріозного синдрому - від короткочасного загального збудження до психотичного стану з маяченням, "застрашливими" галюцинаціями, різким руховим збудженням. При внутрішньочерепній гіпертензії вони виникають одночасно з головним болем і характеризуються помітним зниженням активності, дратівливістю, швидкою виснажливістю, емоційною неврівноваженістю. При зростанні гіпертензії ці явища стають більш стійкими, з'являється виразна астенізація, змінюється поведінка.

Судоми клонічні локалізаційно пов’язані з кортикальними структурами, тонічні - з глибинними відділами головного мозку. Прогностично найбільш неблагоприємними є розгинальні тонічні судоми кінцівок децеребраційного типу. Судомний статус з наростаючим тонічним компонентом є характерною клінічною ознакою набряку головного мозку.

Менінгеальний синдром пов’язаний з ураженням оболонок головного мозку і зустрічається головним чином при менінгітах, субарахноідальних крововиливах та деяких інших патологічних станах.

Частими його складовими є різні види симптомів, що ідентичні загальномозковим: головний біль; нудота; блювання; порушення свідомості; підвищена чутливість (загальна гіперестезія) на світлові, звукові та шкірні подразнення; блефароспазм; болючість та виникнення больової гримаси при перкусії черепа і виличкової кістки, тиску на очні яблука та точки виходу трійчастого і потиличних нервів.

Типовими ознаками подразнення мозкових оболонок є тонічне напруження м'язів розгиначів шийного відділу хребта та м'язів згиначів кульшових та колінних суглобів. Це призводить до виникнення своєрідної пози - хворий лежить на боці з закиненою назад головою та приведеними стегнами до живота а гомілок до стегон; руки зігнуті а живіт човникоподібно втягнутий - так звана менінгеальна поза. Іноді тонічне напруження розповсюджується і на м'язи розгиначів хребта - виникає опістотонус.

Наслідком тонічного рефлексу з мозкових оболонок є і більшість інших менінгеальних симптомів. Для їх дослідження хворого кладуть на спину і починають перевіряти "зверху донизу".

- Ригідність потиличних м'язів: опір і неможливість пасивно нахилити голову вперед з приведенням підборіддя до грудини.

- Верхній симптом Брудзинського: перевіряється паралельно з ригідністю потиличних м'язів і проявляється в вигляді згинання ніг в кульшових і колінних суглобах при пасивному згинанні голови.

- Середній (лобковий) симптом Брудзинського: натиснення на лонне з'єднання супроводжується аналогічним згинанням ніг.

- Нижній (контрлатеральний) симптом Брудзинського: може перевірятися двома прийомами - при згинанні однієї ноги в кульшовому і колінному суглобах спостерігається рефлекторне згинання в тих же суглобах другої ноги. Або досліджується одночасно з симптомом Керніга: при спробі розігнути ногу в колінному суглобі друга нога згинається в коліні і приводиться до живота.

- Симптом Керніга: хворому згинають ногу в кульшовому та колінному суглобах під прямим кутом, а потім намагаються розігнути її в колінному суглобі - при цьому відчувається напруга м'язів згиначів гомілки і спостерігається больова реакція.

У маленьких дітей симптом Керніга, а часто і нижній симптом Брудзинського відсутні. Тому для дітей більш характерними є такі симптоми:

- симптом підвішування Лесажа - у піднятої під пахви дитини ноги підтягуються, згинаючись в кульшових та колінних суглобах і утримуються в цьому положенні;

- симптом Мейтуса - при фіксації колінних суглобів дитина не може сісти в ліжку а спина і розігнуті ноги утворюють тупий кут;

- симптом Фанконі - неможливість встати при розігнутих і фіксованих колінних суглобах;

- симптом "поцілунка в коліно" - внаслідок розгинальної менінгеальної пози неможливо доторкнутися обличчям до коліна;

- cимптом триніжника - своєрідна поза, при якій дитина сидить, спираючись на руки позаду сідниць;

-напруження або вибухання та пульсація тім'ячка, що свідчить про підвищений внутрішньочерепний тиск.

Наявність, при зазначених менінгеальних симптомах,. запальних змін в лікворі (клітинно-білкової диссоціації) дозволяє віднести їх до проявів менінгіту; а їх відсутність визначається як менінгізм.

РОЗДІЛ VII

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІ НЕРВИ

Дослідження черепно-мозкових нервів дозволяє визначити наявність і локалізацію уражень утворів стовбура і основи мозку (над'ядерні шляхи, ядра, корінці, стовбури і гілки черепних нервів), над'ядерних апаратів півкуль і структур, що забезпечують життєві функції. Вони також допомагають диференціювати порушення іннервації від патології кісток, м'язів і склепіння черепа. Дослідження починають з розпитування і огляду. Вивчення змішанних нервів, його переказ в історії хвороби розпочинають з переважної функції (наприклад рухової), не ігноруючи інших (чутливої, вегетативної).

I пара – нюховий нерв

Скарги: хворий може жалітись на зниження або відсутність нюху чи вказувати на те, що його переслідують постійні запахи (найчастіше неприємні).

Досліджують стан нюхового нерву шляхом перевірки сприймання нюхових відчуттів окремо для кожної ніздрі. Для цього використовують речовини, запах яких відомий хворому (камфора, м'ята, валеріана). Hе слід використовувати подразнювальні речовини (нашатирний спирт, оцетова кислота), котрі збуджують рецептори трійчастого нерву, що не зв'язані з нюхом.

Hюх може бути збереженим, зниженим (гіпосмія), втраченим (аносмія), спотвореним (дизосмія), підвищеним (гіперосмія).

Для підтвердження діагнозу неврогенної аносмії слід виключити місцеві патологічні зміни слизової носа, що призводять до двобічної втрати нюху (при хронічному нежиті, риніті, озені). При патологічних процесах в передній черепній ямці (пухлини лобно-базальних відділів мозку, травмах, гематомах та інше) через ураження первинних нюхових утворень виникає однобічна аносмія.

Порушення пізнавання запахів (нюхові агнозії) та галюцінації, найчастіше неприємного відтінку (запах "мертвечини", горілого), виникають при подразненні скроневої частки в зоні гіпокампа, при дислокаційному синдромі в випадках парасагітальних пухлин в області задньої черепної ямки.

Гіперосмія зустрічається рідко і спостерігається майже виключно при істерії, іноді у вагітних жінок.

II пара – зоровий нерв.

Скарги: хворий може скаржитись на зниження гостроти зору аж до сліпоти; випадіння чи обмеженість полів зору (не бачить в той або інший бік); відчуття туману, плям, спалахів, миготіння перед очима, викривлення зображення предмету. Також можуть з'явитися зорові галюцинації. Іноді турбує біль в очах чи за очним яблуком.

Дослідження зорового нерву починають з вивчення гостроти зору, яку встановлюють за допомогою читання, рахування кількості пальців на різній відстані. Гостроту зору кожного ока окремо уточнює лікар-окуліст за допомогою таблиць Головіна-Сивцева.

При ураженні зорового нерву можливо виявити зниження зору (амбліопію), або сліпоту (амавроз) з втратою прямої реакції зіниці на світло.

Важливо також виключити вплив на гостроту зору аномалій рефракції, в зв'язку з чим дослідження проводять після корекції останніх. Hекориговане зниження гостроти зору звичайно пов'язане з патологією нервової системи.

Далі визначають поле зору - простір, яке бачить нерухоме око. Зважаючи на те, що сітківка ока анатомічно може бути поділена на дві вертикальні половини (праву і ліву), тому і поле зору відповідно можна поділити на дві половини. Випадіння половини поля зору називають геміанопсією. Обмеження поля зору з усіх сторін носить назву концентричного звуження поля зору, а випадіння окремої частини поля зору - скотоми.

Для орієнтовного визначення поля зору можна використати такий прийом: хворий сидить перед лікарем на відстані 1-1,5м, закриває одне око долонею, другим оком дивиться на перенісся лікаря, який повільно переміщує свій палець від периферії до центру поля зору поперемінно в різних напрямках - зверху, знизу, ззовні, зсередини - до тієї миті, коли хворий побачить палець. Hеобхідно стежити аби хворий не відхилив зір в боки.

Випадіння половини поля зору можна виявити пробою з поділом рушника: лікар розташовується навпроти хворого, натягує рушник (або інший вузький предмет довжиною коло 70-80 см.) двома руками. Хворий спрямовує зір в перенісся лікаря і своїм вказівним пальцем ділить бачену частину рушника навпіл. На боці геміанопсії лишається більш довгий кінець рушника.

При відсутності вербального контакту з хворим оцінити стан полів зору можливо за характером реакції на несподівану появу і наближення предмета до очей з різних напрямків - можливе приваблення погляду до предмета або заплющення очей (мигальний рефлекс).

Більш детально стан поля зору досліджують за допомогою периметра. Цей метод дослідження дозволяє більш надійно виявити концентричне випадіння поля зору, окремих секторів чи окремих ділянок (плям) скотом. В нормі межі поля зору на білий колір складають в градусах доверху - 50-60, донизу -60-70, зовні до 90, в середину -60. Для інших кольорів поля зору більш обмежені.

При ураженні тільки частин волокон зорового нерва виникають обмеження поля зору, випадіння його секторами або острівцями (скотоми). При деяких ураженнях може виникати випадіння в центрі поля зору, що хворий відчуває як пляму затемнення. Це зветься позитивною центральною скотомою. Слід зазначити, що при ураженні потиличної частки також можуть з'являтися в полі зору плями небачення, але хворі цього дефекту не помічають і тому такий розлад зветься негативною скотомою.

В клінічній практиці найчастіше доводиться спостерігати випадіння половин полів зору, особливо одноіменних, тобто правих або лівих половин полів зору обох очей, що називають одноіменною або гомонімною геміанопсією. Вона відмічається при ураженні зорового тракту, підкіркових зорових центрів, внутрішньої капсули і кіркової зорової ділянки. Геміанопсія, що виникає при ураженні зорового тракту і зовнішніх колінчастих тіл носить назву трактусової геміанопсії. Ураження внутрішньої капсули і внутрішньої поверхні скроневої частки призводить до виникнення центральної геміанопсії. Існують деякі ознаки, що дозволяють відрізнити ці два види гомонімної геміанопсії. При трактусовій геміанопсії виявляється проста атрофія зорових нервів; втрачається геміаноптична реакція зіниці на світло (при освітлюванні щілевою лампою вражених половин сітківок); при частковій гомонімній геміанопсії часто має місце різко виразна асиметрія дефектів полів зору. При центральній геміанопсії атрофії зорових нервів немає; збережена геміаноптична реакція зіниць на світло; дефекти полів зору звичайно симетричні.

Випадіння різноіменних полів зору кожного ока називають різноіменною, або гетеронімною геміанопсією, до якої відносять бітемпоральну (випадіння скроневих половин полів зору), що частіше виникає при пухлинах гіпофізу через ураження внутрішньої частини хіазми і біназальну (випадіння носових половин полів зору) геміанопсію, що зумовлена стисканням зовнішньої частини хіазми при аневризмах сонної артерії або базальних менінгітах.

Повне ураження зорового перехрестя викликає сліпоту обох очей або подекуди при неповному стисненні хіазми з усіх боків, може виникнути концентричне звуження полів зору обох очей.

Випадіння чверті поля зору називають квадрантною геміанопсією, яка виникає при ураженні різних частин потиличної частки стосовно шпорної борозни чи глибинних відділів тім’яної і скроневої часток. При вибірковому ураженні глибинних відділів тім'яної частки або cuneus виникає нижня квадрантна геміанопсія. При ураженні скроневої частки або girus lingualis виникає верхня квадрантна геміанопсія,

При ураженні всієї медіальної поверхні потиличної частки зір зберігається лише в центральних ділянках полів зору (центральний, або трубчастий зір).

Кольоросприймання досліджується за допомогою спеціальних поліхромних таблиць. Порушення кольоросприймання частіше буває вродженим. Повна кольорова сліпота називається ахроматопсією. Але частіше спостерігається дисхроматопсія - порушення сприймання окремих кольорів. Серед дисхроматопсій найбільш поширений дальтонізм (нездатність розрізняти зелений та червоний кольори), який генетично зумовлений і зустрічається переважно у чоловіків.

Очне дно досліджується офтальмоскопом, при потребі - після розширення зіниці фармакологічними препаратами. Hа очному дні можуть бути виявлені: неврит, застійні диски зорових нервів, первинна (сіра) або вторинна (біла) атрофія зорових нервів, крововиливи в сітківку.

Hеврит зорового нерву характеризується гіперемією диска, збільшенням та зглаженістю його меж, розширенням вен. Гострота зору різко знижується, сягаючи амаврозу. Звичайно зустрічається при запальних захворюваннях в черепній порожнині; при загальних інфекціях, рідко при інтоксикаціях.

Застійний диск зорового нерва набряклий, каламутний, червонувато- синюшний; межі його невиразні, вени покручені і розширені, артерії звужені; розміри диску збільшені, він виступає над рівнем очного дна, навколо судинні крововиливи. Слід брати до уваги, що застійний диск зорового нерва, на відміну від невриту, може довго не призводити до зниження гостроти зору і при ньому мало страждає кольоросприймання. Виникає внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску при пухлинах, абсцесах, рідше при менінгоенцефалітах, менінгітах.

Атрофія зорового нерва може бути первинною та вторинною.

Первинна чи проста (сіра) атрофія зорового нерву характеризується звуженням судин і зменшенням розмірів диска, який поступово стає сірим, потім білим. Відмічається при спинній сухотці, розсіяному склерозі (частіше відмічається блідність скроневих половин дисків), пухлинах гіпофізу (часто в сполученні з акромегалічним синдромом). При пухлинах лобної частки атрофія зорового нерву буває на боці патологічного вогнища, а застійний диск - на протилежному боці (синдром Фостера-Кенеді).

Атрофії зорового нерву, що обумовлені застійним диском чи невритом зорового нерву, називаються вторинною атрофією.

При наявності вогнищ подразнення в корі потиличної частки в ділянці шпорної борозни спостерігаються різні види простих зорових галюцинацій (фотом та фотопсій) в протилежних половинах полів зору - хворий бачить іскри, кольорові кола, зірки, спалахи світла та інші елементи зорових образів.

При подразненні зовнішньої поверхні потиличної частки (на стикові скроневої і тім'яної часток) характерні складні галюцинації. При цьому хворий бачить неіснуючі предмети і образи (кадри з кінофільмів, фігури, обличчя людей, тварин та інше).

Вогнища в корі потиличної частки також викликають порушення вищих зорових функцій, званих зоровою агнозією - при цьому хворий бачить, але не пізнає людей чи предмети, він не може читати, хоча бачить літери.