294 Внутренние болезни Глава 18

Лечение

Лечение хронического обструктивного бронхита обычно амбулаторное (в первую неделю бактериального обострения рекомендовано пребывание боль­ного в дневном стационаре для подбора оптимального бронхорасширяющего средства, бактериологического исследования мокроты, определения врачебной тактики). В лечении больного крайне важны отказ от курения, устранение воздействия других факторов, раздражающих бронхи (например, путём смены работы или места жительства).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Обострение бронхита, характеризующееся усилением одышки, кашля или отхождения мокроты, а также любым из следующих признаков.

— Неэффективность лечения в амбулаторных условиях.

— Нарастание симптомов заболевания, невозможность передвижения боль­ного по комнате (для ранее мобильного." .ловека).

— Невозможность принимать пищу или спать вследствие одышки.

— Угрожающая гипоксемия.

— Возникновение или нарастание гиперкапнии.

определяют усиление лёгочного рисунка, фиброзирование, бронхоэктазы. Ги­поксия развивается достаточно рано и достигает тяжёлой степени, формиру­ются лёгочная гипертензия и лёгочное сердце.

В клинической практике обычно наблюдают не изолированные варианты течения хронического обструктивного бронхита, а смешанные, с преобладани­ем одного из типов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностику хронического обструктивного бронхита проводят по принципу исключения других заболеваний.

• Следует провести бактериологическое исследование мокроты для исклю­чения туберкулёза лёгких.

• Бронхообструктивный синдром обычно развивается при хроническом об-структивном бронхите и бронхиальной астме. При бронхиальной астме, особенно на начальной её стадии, в межприступный период параметры внешнего дыхания обычно не изменены или изменения в значительной степени обратимы ингаляцией /3₂-адреномиметического средства. При хро­ническом обструктивном бронхите признаки бронхиальной обструкции име­ются постоянно, в период обострения заболевания они усиливаются (но не в виде острых приступов), а после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель или месяцев), но редко исчезают. Клинические и морфо­логические дифференциально-диагностические критерии хронического об­структивного бронхита и бронхиальной астмы представлены в табл. 18-1.

• В период обострения хронический обструктивный бронхит дифференци­руют от пневмонии, бронхоэктатической болезни, недостаточности левого желудочка, рака лёгкого, ТЭЛА.

Хронический обструктивный бронхит 295

Таблица 18-1. Дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы*

Признаки	Хронический обструктивный бронхит	Бронхиальная астма
Атопия	Не характерна	Характерна
Наследственная
предрасположенность к
аллергическим болезням (бронхиальная астма,	Не характерна	Характерна
крапивница,
аллергический ринит и др.)
Кашель	Постоянный, разной интенсивности Постоянная, без резких	П риступообразный
Одышка	колебаний выраженности;	Приступы экспираторной
	усиление одышки во время обострения	одышки
Наличие внелёгочных
аллергических проявлений
(крапивница,	Не характерно	Характерно
аллергический ринит, отёк
Квинке
Суточные, изменения ОФВ1	В пределах 10% от должного	Более 15% от должного
Бронхиальная обструкция	Практически необратима, прогрессирует	Обратима
Кровь: эозинофилия	Не характерна Наличие макрофагов, при	Характерна
Анализ мокроты	инфекционном обострении — нейтрофилов	Эозинофилия
Слизистые клетки бронхиол	Метаплазия или гиперплазия	Возможность метаплазии оспаривается
Базальная мембрана эпителия	Чаше нормальная	Гомогенно утолщена и гиалинизирована
Отёк слизистой оболочки	Вариабелен	Присутствует
Гладкая мускулатура бронхов	Гипертрофия на уровне мелких дыхательных путей	Значительная гипертрофия на уровне крупных
		дыхательных путей
	Увеличены с повышенным	Сильно увеличены, но без
Бронхиальные железы	содержанием кислых	изменений гистохимии
	гликопротеинов	муцина

"По Е. И. Шмелёву и др., 1997; Р. К. Jeffery, 1994.

— Решение семьи и/или врача, что пациент не может лечиться в домашних условиях ввиду отсутствия возможности оказания неотложной помощи.

— Высокая вероятность сопутствующих лёгочных и внелёгочных заболеваний.

— Психические нарушения.

• Возникновение или прогрессирование лёгочного сердца, несмотря на про­водимое амбулаторное лечеуле.

• Сочетание хронического обструктивного бронхита с другими заболевания­ми, сопровождающимися ухудшением лёгочной вентиляции, при плановой инвазивной хирургической или диагностической процедуре с применением Л С, угнетающих дыхательный центр, например наркотических анальгетиков.

• Реабилитация в условиях стационара или санатория.