292 Внутренние болезни Глава 18

Нормальные значения параметров лёгочной вентиляции при повторном обследовании исключают диагноз хронического обструктивного бронхита.

• Оценка параметров форсированного выдоха по кривой «поток—объём» по­зволяет определить преобладание обструкции крупных или мелких бронхов, наличие генерализованной обструкции или функциональные признаки эм­физемы лёгких. Колебания параметров бронхиальной проходимости (ОФВ_ь ПСВ) в течение суток более чем на 20% не характерны для хронического обструктивного бронхита и более типичны для бронхиальной астмы.

• При выявлении бронхообструктивного синдрома рекомендуют проводить острую ингаляционную пробу с бронходилататором (обычно сальбугамо-лом, беротеком или беродуалом), позволяющую определить степей^ обра­тимости обструкции (чаще до 15%). Подробнее об этой пробе смотрите в главе «Хроническая обструктивная болезнь лёгких». При резком при­росте ПСВ и ОФВ_г после ингаляций одного из этих препаратов следует заподозрить бронхиальную астму.

бронхита выявляет лёгочный звук. С прогрессированием заболевания посте­пенно появляется коробочный перкуторный звук, что соответствует развитию эмфиземы лёгких. Перкуторные границы лёгких смещаются вниз, уменьшается подвижность нижних краёв лёгких. Аускультация лёгких позволяет выявить жёсткое дыхание на начальных стадиях хронического обструктивного брон­хита. С нарастанием бронхиальной обструкции возникают свистящие хрипы, особенно отчётливо слышимые при форсированном выдохе и после нагрузки. Выраженная обструкция сопровождается характерным удлинением продолжи­тельности выдоха. Влажные хрипы отражают накопление мокроты в дыхатель­ных путях. При покашливании больного тональность или количество хрипов обычно меняется. Аускультация сердца при среднетяжёлом и тяжёлом тече­нии хронического обструктивного бронхита может выявить акцент, а иногда и расщепление II тона над лёгочной артерией.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОПРОСНИКОВ

Основу ранней диагностики заболевания составляет использование опрос­ников при профилактическом обследовании населения. При наличии продук­тивного кашля по крайней мере в течение 3 мес в году в течение 2 после­дующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать эти симптомы, необходимо обследование пациента для выявления или исключения хронического обструктивного бронхита.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД

Необходимый критерий для диагноза хронического обструктивного брон­хита — объективная документация обструкции дыхательного потока при функ­циональном исследовании лёгких.

• Для постановки окончательного диагноза необходимо инструментально доказанное снижение ОФВ^/или ПСВ до 79% и ниже от должных вели­чин, снижение индекса Тиффно до 70% и ниже. При нормальных значе­ниях параметров лёгочной вентиляции исключают диагноз хронического обструктивного бронхита (при наличии других клинических признаков бронхита следует диагностировать простой, или необструктивный, хрони­ческий бронхит).

Хронический обструктивный бронхит

293

• Исследование кислотно-щелочного баланса и газового состава крови позволяет объективно диагностировать степень дыхательной недоста­точности.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Это исследование проводят в первую очередь для исключения локальных или диссеминированных поражений лёгких, выявления сопутствующих забо­леваний. При неосложнённом хроническом бронхите на обзорной рентгено­грамме изменения в лёгких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса, обычно спустя 2—3 года, отмечают усиление лёгочного рисунка, деформацию корней лёгких, утолщение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы лёгких.

БРОНХОГРАФИЯ

Это исследование при хроническом бронхите проводят только при подо­зрении на наличие бронхоэктазов. При хроническом обструктивном бронхите на бронхограмме могут быть цилиндрические расширения бронхов на вдо­хе, их спадение при форсированном выдохе, а также увеличенные протоки слизистых желёз. Перед бронхографией целесообразно проведение лечебно-диагностической бронхоскопии, а при необходимости — курса чрезбронхиаль-ной санации бронхиального дерева (лечебная бронхоскопия).

РКТ высокого разрешения (неинвазивная процедура) в последние годы стала альтернативой бронхографии.

ТЕЧЕНИЕ

Возможны два варианта развития хронического обструктивного бронхита — по эмфизематозному и бронхитическому типу.

Эмфизематозный тип (тип А, «одышечный тип»)

Пациентов этого типа называют «розовыми пыхтелками» (названы так по­тому, что на фоне выраженной одышки не развивается цианоз). В клиниче­ской картине преобладают признаки эмфиземы лёгких. Симптомы проявляются в старших возрастных группах (чаще после 60 лет): прогрессирующая одышка при нагрузке, потеря массы тела, незначительный кашель и отделение мокроты (могут отсутствовать). При расширенном функциональном исследовании выявля­ют резко увеличенный остаточный объём лёгких. Рентгенологически определяют признаки эмфиземы (см. главу 20 «Эмфизема лёгких»). Гипоксемия, лёгочная гипертензия и недостаточность правого желудочка сердца развиваются лишь на поздних стадиях. Характерно медленно прогрессирующее течение.

Бронхитический тип (тип В, «кашляющий тип»)

Пациентов этого типа называют «синими одутловатиками» (из-за выра­женного цианоза в сочетании с признаками хронической правожелудочковой недостаточности, в том числе отёками). Для них характерен преимущественно хронический бронхит с продуктивным кашлем, сравнительно слабой одышкой, цианозом в относительно молодом возрасте. Часто выслушивают свисты и хрипы. При расширенных функциональных исследованиях выявляют выражен­ные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Рентгенологически