- •14 Внутренние болезни Глава 2
- •16 Внутренние болезни Глава 2
- •Глава 2
- •22 Внутренние болезни Глава 2
- •24 Внутренние болезни Глава 2
- •26 Внутренние болезни Глава 2
- •28 Внутренние болезни Глава 2
- •30 Внутренние болезни Глава 2
- •32 Внутренние болезни Глава 2
- •34 Внутренние болезни Глава 2
- •39 Внутренние болезни Глава 2
- •41 Внутренние болезни Глава 2
- •47 Внутренние болезни Глава 2
- •Глава 2
- •51 Внутренние болезни Глава 2
- •53 Внутренние болезни Глава 2
- •57 Внутренние болезни Глава 3
- •Глава 3
- •63 Внутренние болезни Глава 3
- •65 Внутренние болезни Глава 4
- •67 Внутренние болезни Глава 4
- •69 Внутренние болезни Глава 4
- •71 Внутренние болезни Глава 4
- •75 Внутренние болезни Глава 4
- •77 Внутренние болезни Глава 4
- •79 Внутренние болезни Глава 4
- •81 Внутренние болезни Глава 4
- •83 Внутренние болезни Глава 4
- •85 Внутренние болезни Глава 4
- •87 Внутренние болезни Глава 4
- •91 Внутренние болезни Глава 4
- •97 Внутренние болезни Глава 4
- •105 Внутренние болезни Глава 5
- •107 Внутренние болезни Глава 5
- •109 Внутренние болезни Глава 6
- •111 Внутренние болезни Глава 6
- •115 Внутренние болезни Глава 6
- •Глава 7
- •121 Внутренние болезни Глава 7
- •123 Внутренние болезни Глава 7
- •125 Внутренние болезни Глава 7
- •127 Внутренние болезни Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7
- •139 Внутренние болезни Глава 7
- •141 Внутренние болезни Глава 7
- •143 Внутренние болезни Глава 7
- •151 Внутренние болезни Глава 8
- •153 Внутренние болезни Глава 8
- •155 Внутренние болезни Глава 8
- •157 Внутренние болезни Глава 8
- •159 Внутренние болезни Глава 8
- •161 Внутренние болезни Глава 8
- •163 Внутренние болезни Глава 8
- •165 Внутренние болезни Глава 8
- •167 Внутренние болезни Глава 8
- •Глава 9
- •173 Внутренние болезни Глава 9
- •177 Внутренние болезни Глава 10
- •179 Внутренние болезни Глава 10
- •183 Внутренние болезни Глава 10
- •185 Внутренние болезни Глава 10
- •184 Внутренние болезни Глава 10 |
- •189 Внутренние болезни Глава 10
- •195 Внутренние болезни Глава 11
- •197 Внутренние болезни Глава 11
- •201 Внутренние болезни Глава 11
- •203 Внутренние болезни Глава 11
- •205 Внутренние болезни Глава 11
- •211 Внутренние болезни Глава 11
- •213 Внутренние болезни Глава 11
- •215 Внутренние болезни Глава 11
- •219 Внутренние болезни Глава 12
- •221 Внутренние болезни Глава 12
- •223 Внутренние болезни Глава 12
- •225 Внутренние болезни Глава 12
- •229 Внутренние болезни Глава 12
- •231 Внутренние болезни Глава 12
- •235 Внутренние болезни Глава 12
- •237 Внутренние болезни Глава 12
- •243 Внутренние болезни Глава 12
- •247 Внутренние болезни Глава 12
- •251 Внутренние болезни Глава 12
- •256 Внутренние болезни Глава 12
- •258 Внутренние болезни Глава 12
- •260 Внутренние болезни Глава 12
- •262 Внутренние болезни Глава 12
- •264 Внутренние болезни Глава 13
- •266 Внутренние болезни Глава 13
- •284 Внутренние болезни Глава 17
- •286 Внутренние болезни Глава 17
- •290 Внутренние болезни Глава 18
- •292 Внутренние болезни Глава 18
- •294 Внутренние болезни Глава 18
- •296 Внутренние болезни Глава 18
- •298 Внутренние болезни Глава 18
- •I Классификация
- •306 Внутренние болезни Глава 19
- •308 Внутренние болезни Глава 19
- •310 Внутренние болезни Глава 19
- •312 Внутренние болезни Глава 19
- •314 Внутренние болезни Глава 19
- •318 Внутренние болезни Глава 19
- •320 Внутренние болезни Глава 19
- •322 Внутренние болезни Глава 19
- •324 Внутренние болезни Глава 19
- •326 Внутренние болезни Глава 19
- •332 Внутренние болезни Глава 20
- •334 Внутренние болезни Глава 20
- •0 . Обструктивная болезнь
- •336 Внутренние болезни Глава 21
- •338 Внутренние болезни Глава 21
- •340 Внутренние болезни Глава 21
- •344 Внутренние болезни Глава 22
- •346 Внутренние болезни Глава 22
- •352 Внутренние болезни Глава 22
- •356 Внутренние болезни Глава 22
- •358 Внутренние болезни Глава 22
- •360 Внутренние болезни Глава 22
- •362 Внутренние болезни Глава 23
- •364 Внутренние болезни Глава 23
- •366 Внутренние болезни Глава 23
- •370 Внутренние болезни Глава 24
- •372 Внутренние болезни Глава 24
- •374 Внутренние болезни Глава 24
- •2G выпот
- •378 Внутренние болезни Глава 25
- •380 Внутренние болезни Глава 25
- •382 Внутренние болезни Глава 25
- •386 Внутренние болезни Глава 26
- •388 Внутренние болезни Глава 26
- •390 Внутренние болезни Глава 26
- •392 Внутренние болезни Глава 26
- •398 Внутренние болезни Глава 27
- •400 Внутренние болезни Глава 27
- •408 Внутренние болезни Глава 28
- •412 Внутренние болезни Глава 29
- •416 Внутренние болезни Глава 29
- •420 Внутренние болезни Глава 30
- •424 Внутренние болезни Глава 30
- •428 Внутренние болезни Глава 31
- •430 Внутренние болезни Глава 31
- •440 Внутренние болезни Глава 32
- •442 Внутренние болезни Глава 32
- •444 Внутренние болезни Глава 32
- •446 Внутренние болезни Глава 32
- •448 Внутренние болезни Глава 32
- •450 Внутренние болезни Глава 32
- •452 Внутренние болезни Глава 32
- •454 Внутренние болезни Глава 32
- •456 Внутренние болезни Глава 33
- •458 Внутренние болезни Глава 33
- •460 Внутренние болезни Глава 33
- •462 Внутренние болезни Глава 33
- •464 Внутренние болезни Глава 33
- •466 Внутренние болезни Глава 33
- •470 Внутренние болезни Глава 34
- •472 Внутренние болезни Глава 34
- •474 Внутренние болезни Глава 34
- •476 Внутренние болезни Глава 35
- •484 Внутренние болезни Глава 36
- •488 Внутренние болезни Глава 36
- •490 Внутренние болезни Глава 36
- •492 Внутренние болезни Глава 36
- •494 Внутренние болезни Глава 36
- •498 Внутренние болезни Глава 37
- •502 Внутренние болезни Глава 37
- •506 Внутренние болезни Глава 37
- •IgA, 494, 496 анальгетическая, 535 гиперурикемическая, 533 лекарственная, 532 уратная, 534, 544, 550 Нефросклероз
- •Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Глава 1. Атеросклероз........................................................................................... 1
- •Глава 2. Ишемическая болезнь сердца......................................................... 11
- •Глава 8. Врождённые пороки сердца........................................................... 146
- •Глава 9. Пролапс митрального клапана.................................................... 167
- •Глава 10. Сердечная недостаточность......................................................... 172
- •Глава 11. Кардиомиопатии и миокардиты................................................. 190
28 Внутренние болезни Глава 2
ЭКГ
Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, то фиксируется подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), возвращающегося к изолинии после купирования болевого синдрома.
• Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды подъёма сегмента ST.
• ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни.
Провокационные пробы
Для диагностики вариантной стенокардии применяют провокационные пробы: холодовую, пробу с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температуры 4° С на 3—5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин).
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём вне зависимости от степени его выраженности).
ЛЕЧЕНИЕ
Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат назначают в дозе 10—40 мг 2—4 раза в сутки, а ретардные формы — 40—120 мг 1—2 раза в сутки. Могут быть рекомендованы и блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10—30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные нитраты + 2 блокатора медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения а-адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии. /З-Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.
Хирургическое лечение
При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.
Ишемическая болезнь сердца
ПРОГНОЗ
Достаточно часто наступает спонтанная ремиссия (исчезновение приступов), иногда длящаяся годами. У ряда больных в течение 3 мес возникает инфаркт миокарда. В большой степени на прогноз больных вариантной стенокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА
Под безболевой ишемией миокарда понимают состояние, при котором наличие ЭКГ-признаков ишемии миокарда не сопровождается болевыми ощущениями.
Распространённость
Эпизоды безболевой ишемии миокарда выявляют практически у всех больных с нестабильной стенокардией и у 40% пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Безболевая ишемия миокарда чаще возникает у пожилых людей, больных сахарным диабетом.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез аналогичны таковым при стабильной стенокардии напряжения. Причины отсутствия болевого синдрома при ишемии пока не ясны. Эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда могут наблюдаться у одного и того же пациента с одной и той же степенью атеросклероза венечных артерий. Возможным механизмом появления безболевой ишемии миокарда считают изменение уровня болевого порога (его вариабельность). У больных сахарным диабетом основная причина безболевой ишемии миокарда — поражение вегетативной нервной системы сердца (невропатия). Клиническое значение безболевой ишемии миокарда такое же, как и обычной стенокардии напряжения.
Диагностика
Основной метод диагностики — суточное мониторирование ЭКГ. Оно рекомендовано пациентам с высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, нестабильной стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом, а также лицам без клинических проявлений ИБС при наличии нескольких факторов риска одновременно. У ряда пациентов подъём сегмента ST на ЭКГ можно выявить во время пробы с физической нагрузкой, а также при проведении стресс-эхокардиографии.
Лечение
При наличии клинической картины стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии или изолированной безболевой ишемии миокарда (без клинических проявлений ИБС) лечение проводят общепринятыми методами и средствами (ацетилсалициловая кислота, нитраты, /3-адреноблокаторы, бло-каторы медленных кальциевых каналов). Эффективность лечения оценивают по данным суточного мониторирования ЭКГ или проб с физической нагрузкой.