139 Внутренние болезни Глава 7

Острая недостаточность аортального клапана I

Этиология и патогенез •

Причинами острой недостаточности аортального клапана выступают ин­фекционный эндокардит, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневриз­мы синуса Вальсальвы, травма сердца. При остром развитии процесса левый желудочек не успевает расшириться, что ведёт к снижению ударного объёма и значительному повышению конечного диастолического давления в левом желудочке. Затем развивается отёк лёгких, приводящий к летальному исходу.

Жалобы

Внезапное возникновение выраженной одышки, слабости, болей в грудной клетке.

Осмотр

При осмотре выявляют тахикардию, цианоз, бледность. Характерный симп­том — холодная влажная кожа из-за малого сердечного выброса. Отмечают артериальную гипотензию.

Аускультация сердца

В основном аускультативная картина не отличается от таковой при хрони­ческой недостаточности аортального клапана (см. выше).

Лечение

Единственный метод лечения — неотложная операция. Консервативное ле­чение в дооперационном периоде заключается в применении вазодилататоров (нитропруссида натрия), кардиотонических средств (дофамина, добутамина), диуретиков.

Прогноз

Продолжительность жизни больных с недостаточностью аортального кла­пана зависит от степени её выраженности и наличия недостаточности левого желудочка. После появления симптомов недостаточности аортального клапа­на средняя продолжительность жизни составляет 2—5 лет. При развитии сер­дечной недостаточности средняя продолжительность жизни составляет менее 2 лет. При своевременном протезировании аортального клапана десятилетняя выживаемость больных составляет 60%.

ft

по данным эхокардиографии более 70 мм, увеличении конечного систо­лического размера левого желудочка более 50 мм, увеличении конечного ¹ диастолического объёмного индекса левого желудочка более 150 мл/м². ■

НАБЛЮДЕНИЕ

При бессимптомном течении болезни пациентов с незначительной и уме- ij ренной недостаточностью аортального клапана обследуют 1 раз в год, а при 1| выраженной недостаточности аортального клапана — каждые 6 мес. При по-1\ явлении каких-либо жалоб необходимо немедленное обследование. ■!

Приобретённые пороки сердца 140

СТЕНОЗ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО

ОТВЕРСТИЯ

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия — его сужение, при-. юлящее к увеличению диастолического градиента давления между правым * предсердием и правым желудочком и затруднению наполнения правого желу­дочка. Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сочетается обычно \ с недостаточностью трёхстворчатого клапана.

Распространённость

I Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия может сопутствовать j стенозу митрального отверстия. При выраженном стенозе митрального отвер-? стая стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия выявляют в 5—10% t случаев, чаще у женщин.

Этиология

г Наиболее частая причина развития стеноза правого предсердно-желудоч-, кового отверстия — ревматизм. К более редким причинам стеноза правого I предсердно-желудочкового отверстия относят болезнь Фабри, болезнь Уиппла, I эндокардиальный фиброэластоз, эндокардиальный фиброз, миксому и тромбы [ правого предсердия, приводящие к механической обструкции правого пред-| сердно-желудочкового отверстия.

;, Гемодинамика

| При ревматическом процессе происходит утолщение и сращение створок I трёхстворчатого клапана, укорочение и сращение сухожильных нитей, что при-' водит к сужению правого предсердно-желудочкового отверстия и увеличению I градиента давления между правыми предсердием и желудочком, снижению |. сердечного выброса. Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия до 1,5 см² и менее (нормальная площадь отверстия 7 см²) приводит к повышению I давления в правом предсердии более чем на 10 мм рт. ст., застою крови в I правом предсердии и ретроградно к застою крови в большом круге кровообра-I щения. Это выражается в появлении периферических отёков, асцита, увели-i чения печени и селезёнки, застойных явлений со стороны других внутренних : органов — желудка, кишечника, почек. Уменьшение выброса крови из правого I желудочка приводит к снижению лёгочной гипертензии (при наличии суще-f ствовавших ранее митральных или аортальных пороков) и некоторому улуч-I шению состояния больных. Появление фибрилляции предсердий ещё больше | повышает давление в правом предсердии. I

| КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

I

[ Клинические проявления стеноза правого предсердно-желудочкового от-\ верстия обычно маскируются признаками митрального порока.

I

[ Жалобы

I

I Поскольку изолированный стеноз правого предсердно-желудочкового от-( верстия встречают крайне редко, основные жалобы больных обычно обуслов-I лены стенозом митрального отверстия (одышка при физической нагрузке). \ Клинически заподозрить развитие стеноза правого предсердно-желудочкового