- •14 Внутренние болезни Глава 2
- •16 Внутренние болезни Глава 2
- •Глава 2
- •22 Внутренние болезни Глава 2
- •24 Внутренние болезни Глава 2
- •26 Внутренние болезни Глава 2
- •28 Внутренние болезни Глава 2
- •30 Внутренние болезни Глава 2
- •32 Внутренние болезни Глава 2
- •34 Внутренние болезни Глава 2
- •39 Внутренние болезни Глава 2
- •41 Внутренние болезни Глава 2
- •47 Внутренние болезни Глава 2
- •Глава 2
- •51 Внутренние болезни Глава 2
- •53 Внутренние болезни Глава 2
- •57 Внутренние болезни Глава 3
- •Глава 3
- •63 Внутренние болезни Глава 3
- •65 Внутренние болезни Глава 4
- •67 Внутренние болезни Глава 4
- •69 Внутренние болезни Глава 4
- •71 Внутренние болезни Глава 4
- •75 Внутренние болезни Глава 4
- •77 Внутренние болезни Глава 4
- •79 Внутренние болезни Глава 4
- •81 Внутренние болезни Глава 4
- •83 Внутренние болезни Глава 4
- •85 Внутренние болезни Глава 4
- •87 Внутренние болезни Глава 4
- •91 Внутренние болезни Глава 4
- •97 Внутренние болезни Глава 4
- •105 Внутренние болезни Глава 5
- •107 Внутренние болезни Глава 5
- •109 Внутренние болезни Глава 6
- •111 Внутренние болезни Глава 6
- •115 Внутренние болезни Глава 6
- •Глава 7
- •121 Внутренние болезни Глава 7
- •123 Внутренние болезни Глава 7
- •125 Внутренние болезни Глава 7
- •127 Внутренние болезни Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7
- •139 Внутренние болезни Глава 7
- •141 Внутренние болезни Глава 7
- •143 Внутренние болезни Глава 7
- •151 Внутренние болезни Глава 8
- •153 Внутренние болезни Глава 8
- •155 Внутренние болезни Глава 8
- •157 Внутренние болезни Глава 8
- •159 Внутренние болезни Глава 8
- •161 Внутренние болезни Глава 8
- •163 Внутренние болезни Глава 8
- •165 Внутренние болезни Глава 8
- •167 Внутренние болезни Глава 8
- •Глава 9
- •173 Внутренние болезни Глава 9
- •177 Внутренние болезни Глава 10
- •179 Внутренние болезни Глава 10
- •183 Внутренние болезни Глава 10
- •185 Внутренние болезни Глава 10
- •184 Внутренние болезни Глава 10 |
- •189 Внутренние болезни Глава 10
- •195 Внутренние болезни Глава 11
- •197 Внутренние болезни Глава 11
- •201 Внутренние болезни Глава 11
- •203 Внутренние болезни Глава 11
- •205 Внутренние болезни Глава 11
- •211 Внутренние болезни Глава 11
- •213 Внутренние болезни Глава 11
- •215 Внутренние болезни Глава 11
- •219 Внутренние болезни Глава 12
- •221 Внутренние болезни Глава 12
- •223 Внутренние болезни Глава 12
- •225 Внутренние болезни Глава 12
- •229 Внутренние болезни Глава 12
- •231 Внутренние болезни Глава 12
- •235 Внутренние болезни Глава 12
- •237 Внутренние болезни Глава 12
- •243 Внутренние болезни Глава 12
- •247 Внутренние болезни Глава 12
- •251 Внутренние болезни Глава 12
- •256 Внутренние болезни Глава 12
- •258 Внутренние болезни Глава 12
- •260 Внутренние болезни Глава 12
- •262 Внутренние болезни Глава 12
- •264 Внутренние болезни Глава 13
- •266 Внутренние болезни Глава 13
- •284 Внутренние болезни Глава 17
- •286 Внутренние болезни Глава 17
- •290 Внутренние болезни Глава 18
- •292 Внутренние болезни Глава 18
- •294 Внутренние болезни Глава 18
- •296 Внутренние болезни Глава 18
- •298 Внутренние болезни Глава 18
- •I Классификация
- •306 Внутренние болезни Глава 19
- •308 Внутренние болезни Глава 19
- •310 Внутренние болезни Глава 19
- •312 Внутренние болезни Глава 19
- •314 Внутренние болезни Глава 19
- •318 Внутренние болезни Глава 19
- •320 Внутренние болезни Глава 19
- •322 Внутренние болезни Глава 19
- •324 Внутренние болезни Глава 19
- •326 Внутренние болезни Глава 19
- •332 Внутренние болезни Глава 20
- •334 Внутренние болезни Глава 20
- •0 . Обструктивная болезнь
- •336 Внутренние болезни Глава 21
- •338 Внутренние болезни Глава 21
- •340 Внутренние болезни Глава 21
- •344 Внутренние болезни Глава 22
- •346 Внутренние болезни Глава 22
- •352 Внутренние болезни Глава 22
- •356 Внутренние болезни Глава 22
- •358 Внутренние болезни Глава 22
- •360 Внутренние болезни Глава 22
- •362 Внутренние болезни Глава 23
- •364 Внутренние болезни Глава 23
- •366 Внутренние болезни Глава 23
- •370 Внутренние болезни Глава 24
- •372 Внутренние болезни Глава 24
- •374 Внутренние болезни Глава 24
- •2G выпот
- •378 Внутренние болезни Глава 25
- •380 Внутренние болезни Глава 25
- •382 Внутренние болезни Глава 25
- •386 Внутренние болезни Глава 26
- •388 Внутренние болезни Глава 26
- •390 Внутренние болезни Глава 26
- •392 Внутренние болезни Глава 26
- •398 Внутренние болезни Глава 27
- •400 Внутренние болезни Глава 27
- •408 Внутренние болезни Глава 28
- •412 Внутренние болезни Глава 29
- •416 Внутренние болезни Глава 29
- •420 Внутренние болезни Глава 30
- •424 Внутренние болезни Глава 30
- •428 Внутренние болезни Глава 31
- •430 Внутренние болезни Глава 31
- •440 Внутренние болезни Глава 32
- •442 Внутренние болезни Глава 32
- •444 Внутренние болезни Глава 32
- •446 Внутренние болезни Глава 32
- •448 Внутренние болезни Глава 32
- •450 Внутренние болезни Глава 32
- •452 Внутренние болезни Глава 32
- •454 Внутренние болезни Глава 32
- •456 Внутренние болезни Глава 33
- •458 Внутренние болезни Глава 33
- •460 Внутренние болезни Глава 33
- •462 Внутренние болезни Глава 33
- •464 Внутренние болезни Глава 33
- •466 Внутренние болезни Глава 33
- •470 Внутренние болезни Глава 34
- •472 Внутренние болезни Глава 34
- •474 Внутренние болезни Глава 34
- •476 Внутренние болезни Глава 35
- •484 Внутренние болезни Глава 36
- •488 Внутренние болезни Глава 36
- •490 Внутренние болезни Глава 36
- •492 Внутренние болезни Глава 36
- •494 Внутренние болезни Глава 36
- •498 Внутренние болезни Глава 37
- •502 Внутренние болезни Глава 37
- •506 Внутренние болезни Глава 37
- •IgA, 494, 496 анальгетическая, 535 гиперурикемическая, 533 лекарственная, 532 уратная, 534, 544, 550 Нефросклероз
- •Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Глава 1. Атеросклероз........................................................................................... 1
- •Глава 2. Ишемическая болезнь сердца......................................................... 11
- •Глава 8. Врождённые пороки сердца........................................................... 146
- •Глава 9. Пролапс митрального клапана.................................................... 167
- •Глава 10. Сердечная недостаточность......................................................... 172
- •Глава 11. Кардиомиопатии и миокардиты................................................. 190
125 Внутренние болезни Глава 7
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• При мерцательной аритмии необходимо попытаться восстановить ритм ! сердца. В любом случае следует контролировать ЧСС при помощи ЛС \ (см. главу 12 «Аритмии и блокады сердца»). При фибрилляции предсердий с частым ритмом желудочков (тахисистолическая форма) назначают '. сердечные гликозиды, малые дозы /3-адреноблокаторов (атенолол по ; 25—50 мг/сут), блокаторы медленных кальциевых каналов типа вера- j памила (40—120 мг/сут) или амиодарон. i
• При сердечной недостаточности назначают диуретики, ингибиторы АПФ. [ Сердечные гликозиды при митральном стенозе противопоказаны. Подроб- |
нее об этом см. в главе 10 «Сердечная недостаточность». |
I
• Пациентам, перенёсшим тромбоэмболию любой локализации, назначают [ антикоагулянты в течение 1 года. |
НАБЛЮДЕНИЕ \
Больные подлежат врачебному контролю. \
• При незначительном стенозе митрального отверстия необходимо обсле- L дование 1 раз в 2 года. |
• При умеренном стенозе митрального отверстия необходимо обследование
1 раз в год. 1
• При выраженном стенозе митрального отверстия необходимо обследова- • ние каждые 6 мес, если не проведено оперативное лечение. '
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показаниями для оперативного лечения считают выраженные клинические проявления стеноза митрального отверстия, лёгочную гипертензию, сердечную астму, отёк лёгких, тромбоэмболию, критический стеноз митрального отверстия (менее 1 см2).
• Катетерная чрескожная баллонная вальвулопластика (расширение суженного отверстия специальным баллоном под высоким давлением) показана при изолированном стенозе митрального отверстия молодым пациентам без кальцификации митрального клапана и его недостаточности. Особое значение этот метод имеет при беременности.
• Комиссуротомия (вальвулотомия) — рассечение спаянных створок митрального клапана.
• Протезирование митрального клапана проводят при сопутствующей недостаточности митрального клапана или невозможности восстановления нормальной функции митрального клапана другими методами.
ПРОГНОЗ
Пятилетняя выживаемость без операции при стенозе митрального отверстия средней степени составляет 60%, при выраженном стенозе — 10%, после комиссуротомии — 80%.
Приобретённые пороки сердца
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Недостаточность митрального клапана (недостаточность левого предсердно-желудочкового отверстия) — несмыкание (или неполное смыкание) створок митрального клапана, приводящее к патологическому забросу крови (регурги-тации) в левое предсердие из левого желудочка во время его систолы.
Распространённость
Изолированную ревматическую недостаточность митрального клапана наблюдают в 10% случаев всех приобретённых пороков. Чаще возникает у мужчин. Часто сочетается со стенозом митрального отверстия или пороками клапанов аорты.
этиология
Этиология недостаточности митрального клапана рассмотрена в табл. 7-1.
Таблица 7-1. Причины недостаточности митрального клапана
Стягивание (сморщивание) створок клапана в результате ревматического процесса (наиболее частая причина)
Пролабирование одной или обеих створок и разрыв хорд при синдромах Марфана и
Элерса-Данло и травме сердца Разрыв и/или преходящая ишемия сосочковых мышп при ИБС Утолщение створок и их несмыкание при СКВ, гиперэозинофильном синдроме,
эндомиокардиальном фиброзе, болезни Хюрлер Разрушение створки при инфекционном эндокардите
Дилатация полости левого желудочка (при дилатационной кардиомиопатии и других состояниях) и расширение митрального фиброзного кольца (относительная недостаточность митрального клапана)
Систолическое движение передней створки митрального клапана вперёд к межжелудочковой
перегородке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии Врождённая патология в виде расщепления одной из створок митрального клапана или
транспозиции клапана при открытом АВ-канале Послеоперационная недостаточность митрального клапана (после митральной комиссуротомии)
ГЕМОДИНАМИКА
Несмыкание створок митрального клапана во время систолы левого желудочка приводит к появлению патологического тока крови из левого желудочка в левое предсердие (см. рис. 9-1 в главе 9 «Пролапс митрального клапана»). Забрасываемая в левое предсердие кровь создаёт его перегрузку объёмом во время систолы и перегрузку объёмом левого желудочка в диастолу. Избыточный объём крови в левом желудочке приводит к его дилатации и расширению митрального фиброзного кольца. При этом может произойти разрыв сухожильных нитей. В связи с этим правомерен афоризм «митральная регургитация порождает митральную регургитацию». Дилатация левого предсердия приводит к натяжению задней створки митрального клапана и увеличению несмыкания митрального отверстия, что ещё более усугубляет недостаточность митрального клапана. Постоянная перегрузка левого желудочка избыточным объёмом крови приводит к гипертрофии его стенок. Избыточное количество крови в левом предсердии в последующем обусловливает ретроградное повышение давления в малом круге кровообращения и развитие лёгочной гипертензии (в отличие от стеноза митрального отверстия, она развивается намного позже и значительно