Глава 2

группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглице­рин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

• Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин. Табле-тированные формы назначают сублингвально в дозе 0_L3~0,6 мг. Кроме таб-летированных, существуют также аэрозольные"формы (спрей), которые применяют в дозе 0,4 мг также сублингвально. Нитраты ^короткого дей­ствия купируют боль через J—5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с пятими­нутным интервалом. Следует помнить, что нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет активность через 2 мес с момента от­крытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необхо­дима регулярная замена препарата.

• Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 раза в неделю, используют .нитраты длительного действия (изосорбид динитрат

и изосорбид мононитрат).

— Дозировки изосорбида динитрата составляют 10—20 мг 2—4 раза в сутки (иногда до 6) за 30—40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата назначают в дозе 40— 120 мг 1—2 раза в сутки до предполагаемой физической нагрузки.

— Таблетки изосорбида мононитрата назначают в дозе 10—40 мг 2—4 раза в сутки, а ретардные формы — в дозе 40-120 мг 1-2 раза в сутки также за 30—40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

• Побочные действия нитратов: головная боль в связи с дилатацией вен моз­га, тахикардия, артериальная гипотензия, шум в ушах, тошнота, рвота, синдром отмены (учащение приступов стенокардии после резкой отме­ны нитратов).

• Противопоказания к применению нитратов. Абсолютные противопоказа­ния: артериальная гипотензия и гиповолемия (АД ниже 100/60 мм рт. ст., центральное венозное давление ниже 4 мм рт. ст.), шок, левожелудочковая недостаточность с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке, инфаркт миокарда правого желудочка, тампонада сердца, повышенная чувствительность к препарату. Относительные противопо­казания: повышенное внутричерепное давление (ВЧД), склонность к ортостатической артериальной гипотензии, гипертрофическая кардио-миопатия, выраженный стеноз устья аорты, выраженный стеноз мит­рального отверстия, закрытоугольная глаукома.

• Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регу­лярное ежедневное применение нитратов в течение 1—2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта. Причиной появления толерантности к нитратам считают уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из-за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина-1, оказывающего сосудосуживающее действие. Основным способом про­филактики толерантности к нитратам длительного эффекта, исходя из механизма их действия, является асимметричное (эксцентричное) на­значение нитратов (например, в 8 ч утра и 15 ч дня изосорбида динитрат либо только в 8 ч утра изосорбида мононитрат). Таким образом обес­печивают безнитратный период длительностью более 6—8 ч для восста­новления чувствительности гладкомышечных клеток сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют па­

Ишемическая болезнь сердца

21

циснтам па время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально). Из дру­гих приёмов профилактики толерантности к нитратам используется на­значение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их приме­нения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин. Близким по действию к нитратам считают препарат мол-сидомин (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном счете приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молси­домин применяют в дозе 2—4 мг 2—3 раза в сутки либо 8 мг 1—2 раза в сутки (пролонгированные формы). Противопоказания и побочные эффекты молсидомина те же, что и нитратов.

/З-Адреноблокаторы

Антиангинальный эффект /3-адреноблокаторов обусловлен снижением потреб­ности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимо­сти миокарда. Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение вре­мени диастолического расслабления миокарда, что также даёт антиангинальный эффект из-за увеличения продолжительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу. Для лечения стенокардии применяют как селективные /Зх-адрено-блокаторы (действуют преимущественно на /31-адренорецепторы сердца), так и неселективные /3-адреноблокаторы (действуют на /3i- и /3₂-адренорецепторы). Из неселективных /3-адреноблокаторов для лечения стенокардии используют пропра-нолол в дозе 10—40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе 20—160 мг 1 раз в сутки. Йз кардиоселективных /3-адреноблокаторов применяют атенолол в дозе 25—200 мг в сутки, метопролол 25-200 мг в сутки (в 2-3 приёма), бётаксолол (10—20 мг 1 раз в сутки), бисопролол (5-20 мг 1 раз в сутки). В последнее время стали использовать /3-адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов (напри­мер, карведилол).

• Побочные эффекты /3-адреноблокаторов: брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, артериальная гипотензия, нарушения углеводного и липид-ного обмена, головокружение, нарушения сна, усталость, депрессия, сни­жение работоспособности, ухудшение памяти, половая дисфункция, син­дром отмены.

• Противопоказания к назначению /3-адреноблокаторов: синусовая брадикар­дия, атриовентрикулярная (АВ)-блокада, синоатриальная блокада, артери­альная гипотензия, выраженная сердечная недостаточность, бронхообструк-тивные заболевания, сахарный диабет, гиперлипидемия, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, эректильная дисфункция, психогенная депрессия.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Антиангинальный эффект блокаторов медленных кальциевых каналов заклю­чается в умеренной вазодилатации (в том числе и венечных артерий), сниже­нии потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Более подробно механизм действия изложен в главе 4 «Артериаль­ные гипертензии». Длительно действующий (ретардированный) нифе^щиш для лечения стенокардии используют в дозе 30—90 мг 1 раз в сутки," верапамил — 80-120 мг 2-3 раза в сутки, дилтиазем — 30-90 мг 2-3 раза в сутки.