336 Внутренние болезни Глава 21

можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ — увеличение ПСВ на 20% от среднесуточных величин рассматривают как положительный результат. В обоих случаях положительная проба даёт основание для назначения длитель­ной терапии ингаляционными глюкокортикоидами.

Другие функциональные тесты имеют вспомогательное значение и при­меняются при тяжёлых формах заболевания, а также для дифференциальной диагностики.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рентгенография грудной клетки показана для дифференциальной диагности­ки и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ. Выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка (особенно в прикорневых зонах), признаки эм­физемы лёгких (см. главу 20 «Эмфизема лёгких»). В зависимости от типа форми­рования лёгочного сердца можно обнаружить увеличение его правого отдела или уменьшение поперечника («капельное сердце»).

БРОНХОГРАФИЯ

Бронхография — метод выбора, особенно при первичной диагностике ХОБЛ. На бронхограммах при ХОБЛ могут быть выявлены бронхиолоэктазы в виде мелких полостей диаметром около 3 мм, умеренные цилиндрические расшире­ния бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного содержи­мого проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V—VII по­рядка. Исследование необходимо также для исключения бронхоэктатической болезни (см. главу 23 «Бронхоэктазы»).

РКТ

РКТ при ХОБЛ позволяет выявить степень и распространённость эмфиземы лёгких, исключить бронхоэктазы или другую локальную патологию лёгких.

БРОНХОСКОПИЯ

Бронхоскопия показана при первичной диагностике ХОБЛ и как метод исключения других заболеваний органов дыхания. При наличии трудноотде-ляемой слизисто-гнойной или гнойной мокроты показано проведение лаважа бронхиального дерева (лечебно-диагностическая бронхоскопия).

ЭКГ

ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки правых от­делов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса (часто наблюдают при ХОБЛ).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Кровь

В анализе крови изменений обычно не наблюдают (при отсутствии бакте­риальных обострений). Возможны признаки анемии или полицитемии. Харак­терно снижение содержания ai-антитрипсина в сыворотке крови и отсутствие ai-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки. ¹

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 337

Лечение

Просвещение пациента в вопросах собственного заболевания, позволяющее добиться осознанного подхода к лечению, — один из основных компонентов те­рапии ХОБЛ. Чрезвычайно важным мероприятием считают отказ от курения, что улучшает прогноз заболевания, уменьшает степень и скорость падения ОФВ_х. Следует учитывать, что одномоментное прекращение курения даёт больший эф­фект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет. При прекра­щении курения необходимы постоянный контакт с врачом, психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляю­щие больного курить. Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержа­щие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если их применяют в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения. Важен контроль за отказом от курения: мониторирование С0₂ в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование никотина в моче. Также крайне полезны физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Бронхорасширяющие средства

Бронхорасширяющие средства — .м-холиноблокаторы, /3₂-адреномиметики, теофиллин. Выбор препарата, доза и режим приёма зависят от тяжести заболе­

Мокрота .

Анализ мокроты или промывной жидкости бронхов может выявить клеточ­ный состав бронхиального секрета, что важно для дифференциальной диагно­стики с опухолевыми процессами и заболеваниями аллергической природы. Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктив­ного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам. Всем больным, выделяющим мокроту в течение более 2 нед, проводят её двукратную бактериоскопию для исключения туберкулёза лёгких.

Газовый состав крови

Исследование газового состава артериальной крови для выявления гипок-семии и гиперкапнии — для рутинного наблюдения можно провести пульсок-симетрию, информативную при сатурации (насыщении) 0₂ крови более 92%; при развитии осложнений она не заменяет прямого исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика ХОБЛ основана на исключении локаль­ных и специфических поражений лёгких. При присоединении таких симп­томов, как боль в грудной клетке, похудание в течение нескольких месяцев или недель, повышенная СОЭ без признаков обострения ХОБЛ, необходи­мо дополнительное рентгенологическое обследование для исключения рака лёгкого (см. главу 28 «Опухоли лёгких»). При обострении заболевания прово­дят дифференциальную диагностику с пневмонией, пневмотораксом, недо­статочностью левого желудочка (отёком легких), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей.