314 Внутренние болезни Глава 19

Профессиональная бронхиальная астма

Профессиональная бронхиальная астма составляет в среднем 2% всех случаев этого заболевания. Известно более 200 веществ, используемых в про­изводстве (от высокоактивных низкомолекулярных соединений, например изоцианатов, до известных иммуногенов, таких, как соли платины, расти­тельные комплексы и продукты животного происхождения), способствующих возникновению бронхиальной астмы. Профессиональная астма может быть как аллергической, так и неаллергической. Важным критерием диагностики счи­тают отсутствие симптомов заболевания до начала данной профессиональной деятельности, подтверждённая связь между их появлением на рабочем месте и исчезновением после ухода с него. Диагноз подтверждают результаты измере­ния ПСВ на работе и вне рабочего места, специфических провокационных тестов. Необходимо как можно раньше диагностировать профессиональную астму и прекратить контакт с повреждающим агентом.

Сезонная бронхиальная астма

Сезонная бронхиальная астма обычно совпадает с сезонным аллергическим ринитом. В период между временами года, когда происходит обострение, про­явления бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы

Сухой приступообразный кашель является практически основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Он часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами.

Дифференциальная диагностика

Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторирова-нии параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиаль­ной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперреактивность бронхов и приступы кашля.

При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциаль­ную диагностику между основными нозологическими формами, для которых характерен этот синдром (табл. 19-2).

• При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных со­стояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызы­вать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее час­то ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушёных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъ­екционных формах адреналина, лидокаина), /3-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (жёлтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, /3-адреномиметиками и ингаляционными глюкокортикоидами, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.

• Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устране­нием приступов экспираторной одышки.

• Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок («псевдоастма»). В этих случаях необходима консульта­ция отоларингологов и фониатров.

Бронхиальная астма 315

Таблица 19-2. Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы, хрони­ческого бронхита и эмфиземы лёгких

Признаки	Бронхиальная астма	Хронический бронхит	Эмфизема лёгких
Возраст на момент начала	Часто моложе 40	Часто старше 40	Часто старше 40
заболевания	лет	лет	лет
Курение в анамнезе	Не обязательно	Характерно	Характерно
Характер симптомов	Эпизодические или постоянные	Эпизоды обострений,	Прогрессирующие
		прогрессирующие
Отхождение мокроты	Мало или умеренно	Постоянное	Мало или умеренно
Наличие атопии	Часто	Иногда	Редко
Внешние триггеры	Часто	Иногда	Редко
ОФВь ОФВ^ФЖЕЛ	Норма или снижены	Низкие	Низкие
Гиперреактивность			Иногда встречается
дыхательных путей (пробы с	Всегда	Часто
метахолином, гистамином)	Норма или	Норма или
О ЕЛ	несколько увеличена	несколько увеличена	Резко снижена
Диффузионная способность лёгких	Норма или несколько	Норма или несколько	Резко снижена
	повышена	повышена
ПСВ	Вариабельна	Низкая	Низкая
Наследственная
предрасположенность к	Часто	Не характерна	Не характерна
аллергическим болезням
Сочетание с внелёгочными проявлениями аллергии	Часто	Не характерно	Не характерно
Эозинофилия крови	Часто	Не характерна	Не характерна
Эозинофилия мокроты	Часто	Не характерна	Не характерна

• Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолёгочным ас-пергиллёзом, лёгочными эозинофильными инфильтратами различной этио­логии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа— Стросс).

Лечение

Бронхиальная астма — заболевание неизлечимое. Основная цель терапии — поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.

тактика лечения

Ключевые компоненты лечения бронхиальной астмы: обучение пациента в рамках образовательных программ, самоконтроль за течением заболевания, объективная оценка состояния внешнего дыхания (включая пикфлоуметрию в домашних условиях), контроль за состоянием окружения больного для изоля­ции его от воздействия триггеров и (на последнем месте!) фармакотерапия.

316

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 19

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

Основа образовательной системы для больных в пульмонологии — астма-школы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устра­нение воздействия триггеров, превентивное применение лекарств). В ходе ре­ализации образовательных программ обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуа­циях, разработать для него письменный план выхода из тяжёлого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить поль­зоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа астма-школ наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхо-расширяющие средства (/Зг-адреномиметики, JW-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).

Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)

• Глюкокортикоиды. Терапевтический эффект препаратов связан, в част­ности, с их способностью увеличивать количество /Зг-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшать выраженность местного воспаления, отёк слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желёз, улуч­шать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.

— Ингаляционные глюкокортикоиды* (беклометазон, будесонид, флунизо-лид, флутиказон, триамцинолон), в отличие от системных, оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практи­чески не дают системных побочных эффектов. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания.

— Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, триам­цинолон, дексаметазон, бетаметазон) назначают при тяжёлом течении бронхиальной астмы в минимальных дозах или, если возможно, через день (альтернирующая схема). Их применяют внутривенно или внутрь; последний путь введения предпочтительнее. Внутривенное назначение оправдано при невозможности перорального применения. Назначение депо-препаратов (например, депо-медрола) допустимо только тяжёлым больным, не выполняющим врачебные рекомендации, и/или когда эф­фективность других препаратов исчерпана. Во всех других случаях их назначения рекомендуется избегать.

* При приёме препаратов, выпускаемых в дозирующих баллончиках, рекомендовано использова­ние спейсера, что способствует более эффективному контролю бронхиальной астмы и снижает некоторые побочные эффекты (например, связанные с оседанием препарата в полости рта, попаданием в желудок). При применении препаратов в форме порошка с помощью циклохалера, спинхалера, турбухалера и др. спейсер не используют.

Бронхиальная астма

317

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокро-мил, а также комбинированные с /Зг-адреномиметиками короткого действия препараты интал-плюс и дитэк) действуют местно, предотвращая дегра-нуляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аг, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании хо­лодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приёме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длитель­ность приступов бронхоспазма. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.

• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — но­вая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Препараты уменьшают потребность в /Зг-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. При­меняют внутрь. Дают «спаринг-эффект».

Бронхорасширяющие препараты

Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхи­альной астмы дают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.

• /3₂-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербута-лин) вводят ингаляционно и считают средством выбора для купирования приступов (точнее — обострения) бронхиальной астмы. При ингаляци­онном введении действие начинается обычно в первые 4 мин. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ин­галяторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер).

Порошковые ингаляторы достаточно просты в использовании (сальбен, вен-тодиск). Для правильного применения дозируемых ингаляторов пациенту необ­ходимы определённые навыки, так как в противном случае лишь 10—15% аэ­розоля попадают в бронхиальное дерево. Правильная техника применения со­стоит в следующем:

о Снять колпачок с мундштука и хорошо встряхнуть баллончик.

о Сделать полный выдох.

о Перевернуть баллончик вверх дном.

о Расположить мундштук перед широко открытым ртом.

о Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и про­должить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).

о Задержать дыхание не менее чем на 10 с.

о Через 1—2 мин сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз). Спейсер. Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомен­дации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в кото­рую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном — аэрозольную камеру, из которых больной вдыхает препарат (рис. 19-2). Правильная техника применения спейсера состоит в следующем:

о Снять крышечку с ингалятора и встряхнуть его, затем вставить инга­лятор в специальное отверстие прибора.

о Взять мундштук в рот.