XIX и начало XX века уже характеризуются высоким уровнем

развития отечественной педиатрии. И этому в значительной ме-

ре способствовала плодотворная деятельность двух крупнейших

русских педиатров - Нила Федоровича Филатова и Николая Пет-

ровича Гундобина.

Н.Ф Филатова можно назвать основоположником - отцом на-

учной русской педиатрической школы. Он был профессором ка-

федры детских болезней Московского Университета (1881-1902).

Талантливый ученый, вдумчивый, высоко эрудированный клини-

цист, он поднял педиатрию на недосягаемую по тем временам

высоту. Филатов ранее Дюка описал неизвестную до того време-

ни болезнь - скарлатинозную краснуху. Первым описал ранние

симптомы продромы кори, описал железистую лихорадку (ифекци-

онный мононуклеоз). Много сделал в изучении патогенеза

воспаления легких. Его лекции по инфекционным болезням, кни-

ги: "Клинические лекции по педиатрии", "Семиотика и диаг-

ностика детских болезней", Краткий учебник детских болезней

до сих пор являются непревзойденными по тонкости клинических

наблюдений и талантливости написания.

Филатов положил начало организации общества детских вра-

чей в Москве (1887).

Николай Петрович Гундобин (1860-1908) был профессором

кафедры детских болезней при Военно-медицинской Академии в

Петербурге. Громадной заслугой Гундобина является то, что он

первый из педиатров во всем мире поставил исключительно ши-

роко изучение анатомо-гистологических и физиологических осо-

бенностей детей.

Данные собственных наблюдений и исследования своих мно-

гочисленных учеников (110 диссертаций, посвященных проблеме

анатомо-физиологических особенностей) Гундобин суммировал в

большом труде "Особенности детского возраста" (1906). Это

руководство переведено на многие иностранные языки и до сих

пор является основой для всех авторов, излагающих особен-

ности детского возраста. Событием в истории отечественной

педиатрии стали книги Н.П. Гундобина "Общая и частная тера-

пия болезней детского возраста", "Воспитание и лечение ре-

бенка до 7-летнего возраста".

После Октябрьской Революции в молодой Советской Респуб-

лике единственным "привелигированным классом" были объявлены

дети! С первых же дней Советской власти охрана здоровья де-

тей была провозглашена первоочередной государственной зада-

чей. Было подписано более 100 декретов, которые положили на-

чало государственной охране материнства и детства в нашей

стране. Уже через два дня после установления Власти Советов

был принят декрет о 8-часовом рабочем дне с еженедельным

днем отдыха, а для подростков была установлена 6-часовая

продолжительность рабочего дня.

28 декабря 1917 года был подписан декрет "Об организации

коллегии по охране и обеспечению материнства и младенчест-

ва". В составе этой коллегии работала А.М. Колонтай.

31 января 1918 года опубликовано Постановление Народного

Комиссариата "Об организации комиссии по охране младенчест-

ва". Это постановление гласило: "Ужасы кошмарной ночи

Царской России ... погрузились в черный мрак прошлого ...

Настало утро, чистое и светлое, как сами дети ... Вас, ра-

ботницы, трудящиеся гражданки-матери, ... вас, идейные педа-

гоги, детские врачи и акушеры, - всех вас теперь зовет новая

Советская Россия слить Ваш ум и чувства в строительстве Ве-

ликого здания социальной охраны грядущих поколений ..."

(Декреты Советской Власти, 1968, Т.IV, стр. 336).

Один за другим выходили декреты об организации детского

питания. 14 сентября 1918 года - декрет "Об усилении детско-

го питания". 5 ноября 1918 года - декрет "О фонде детского

питания".

Весной 1919 года по предложению В.И. Ленина Советы заня-

лись подготовкой декрета по организации государственного пи-

тания детей. Было изыскано 800 тыс. пайков для детей в то

время, когда не хватало питания для армии и фронта. Впервые

в мировой истории государство взяло на себя заботу о питании

детей до 14 лет.

Советский период в развитии отечественной педиатрии -

это период роста и развития педиатрической науки, разделение

её на специальности, период углубления научных педиатри-

ческих знаний и развития профилактических учреждений для де-

тей, а также создание научно-исследовательских институтов,

высших медицинских учебных заведений с организацией при них

кафедр, педиатрических факультетов и создание специальных

педиатрических институтов.

В Советское время в педиатрию внесли свой вклад ряд

крупных отечественных педиатров. Это прежде всего Александр

Алексеевич Кисель (1859-1938), Василий Иванович Молчанов

(1868-1959), А.А. Колтыпин (1883-1942), Михаил Степанович

Маслов (1885-1961) и др.

А.А. Кисель был талантливым клиницистом с независимым

оригинальным умом. Его по праву считают основоположником

учения о туберкулезе и ревматизме у детей. Александр Андрее-

вич первым заметил тесную связь ревматического полиартрита,

поражения сердца и хореи, доказал, что ревматизм начинается

в детском возрасте. Он описал клинику туберкулезной интокси-

кации у детей.

Кисель был величайшим поборником естественных факторов

природы в профилактике и лечении детских заболеваний, вклю-

чая туберкулез. Он до последнего дня своей жизни с большой

страстью отстаивал профилактическое направление советской

педиатрии, являясь организатором санитарно-оздоровительной

помощи детскому населению.

А.А. Колтыпин был учеником Киселя и в основном проводил

в жизнь его идеи. Он развивал отечественную педиатрию в об-

ласти детских инфекций, углубляя наши знания в отношении па-

тогенеза этих заболеваний. А.А. Колтыпиным были изучены и

описаны в литературе фазы инфекционного процесса, инфекцион-

ное сердце.Ему принадлежат труды по клинике и борьбе с

детскими инфекциями в виде более 100 публикаций.

Академик Георгий Несторович Сперанский (1873) - ученик

Н.Ф. Филатова. Вместе с Киселем очень много сделал в деле

охраны детского здоровья. Своими исследованиями в области

физиологии раннего возраста, расстройств пищеварения и пита-

ния, сепсиса и др. заболеваний школа Сперанского внесла мно-

го ценного и нового в изучении физиологии и патологии ребен-

ка, особенно, раннего возраста. Он был редактором журнала

"Педиатрия", почетным членом Всесоюзного общества детских

врачей. Перу Г.Н. Сперанского принадлежат монографии:

- Хронические расстройства питания и пищеварения у детей;

- Сепсис у новорожденных и грудных детей;

- Пневмония у грудных детей;

- Дизентерия у грудных детей.

Василий Иванович Молчанов тоже был учеником Филатова и

продолжателем его школы. Являясь крупным клиницистом, он

создал научные труды о роли надпочечников в патогенезе пара-

лича сердца при дифтерии; о патогенезе скарлатинозного серд-

ца (роль вегетативной НС), о связи скарлатины и ревматизма,

о заболеваниях эндокринной и нервной системы у детей.

В.И. Молчановым и его сотрудниками написаны многие моногра-

фии и учебники.

Академик Юлия Фоминична Домбровская, ученица Молчанова.

Соавтор учебника В.И. Молчанова "Пропедевтика детских болез-

ней"; ей также принадлежат монографии:

- Руководство по заболеваниям органов дыхания у детей;

- Этиология, патогенез, клиника заболеваний органов дыхания;

- Роль витаминов в физиологии и патологии растущего организ-

ма.

Юлия Фоминична возглавляла кафедру ММИ после В.И. Молчанова.

Михаил Степанович Маслов возглавлял кафедру при Воен-

но-медицинской академии в Ленинграде и в педиатрическом

институте. Крупнейший педиатр России. Он продолжал и углуб-

лял исследования Н.П. Гундобина о возрастных физиологических

особенностях ребенка на современном уровне развития науки,

вторгаясь в изучение самых интимных биохимических процессов

детского организма. Он очень много сделал в вопросах изуче-

ния реактивности детского организма, токсикозов у детей.

Заслуженный деятель наук Михаил Степанович Маслов - гла-

ва Ленинградской школы, опубликовал 170 работ по педиатрии.

- Учебники детских болезней;

- Патогенез дыхательной недостаточности;

- Диететика детского возраста;

- Биохимические исследования при заболеваниях детей;

- Исследование расстройств питания;

- Диатезы у детей (1926);

- Болезни печени и желчных путей;

Книги: - Основы учения о ребенке;

- Диагноз и прогноз детских заболеваний;

- Клинические лекции по факультетской педиатрии (два тома).

Разработал и внедрил в/в вливания (р-р Маслова) для лечения

токсической диспепсии и других токсикозов.

Александр Федорович Тур возглавлял кафедру госпитальной

педиатрии в Ленинградском педиатрическом институте. Крупный

ученый, автор многих руководств и учебников. Ему принадлежит

прекрасный учебник "Пропедевтика детских болезней", моногра-

фии: "Гематология детского возраста", "Физиология и патоло-

гия новорожденных", "Диететика детского возраста" и др.

В сегодняшней лекции Вашему вниманию был представлен да-

леко не полный обзор деятельности Советской школы педиатров,

и на последующих лекциях Вы будете знакомиться с новыми име-

нами наших Российских ученых-педиатров.

А теперь немного о педиатрии в Тюменской области. В 1994

году в Тюмени было всего лишь 57 педиатров. В 1960 г. уже

188 врачей-педиатров, в 1970 г. - 300 детских врачей в об-

ласти, а сегодня в нашей области трудится более 1500 детских

врачей.

1. Дается краткая история кафедры.

2. Наши выпускники-педиатры области, преподаватели ка-

федр ТМИ.

3. Роль субординатуры по педиатрии.

4. Студенческий научный кружок кафедры - путь в научную

и практическую педиатрию.

Заключение

Горячая любовь к детям, тесная связь теоретических

исследований с практикой здравоохранения, широкое и активное

участие в вопросах организации профилактики и лечебной помо-

щи детям, большая общественная работа - вот основные черты

наших педиатров.

ЛЕКЦИЯ N 2

Тема: ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА. ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕ-

БЕНКА. ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ.

Народная мудрость гласит: "Ребенок - это дерево в зерне,

человек в возможности". В этом определении заложен богатей-

ший диалектический смысл, отражающий не только количествен-

ные, но и качественные изменения, особенно свойственные

детскому организму. На примере динамики развития ребенка от

рождения до 15 лет, взаимосвязи и взаимообусловленности

структуры организма ребенка с особенностями его функций в

различные возрастные периоды четко прослеживается одна из

категорий диалектического материализма - ЕДИНСТВА ФОРМЫ И

СОДЕРЖАНИЯ, СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ. Развитие ребенка в различ-

ные возрастные периоды служит также одним из примеров осо-

бенности проявления закона перехода количественных изменений

в качественные.

Со словом "ребенок" перед Вами возникает собирательный

образ, образ всё время растущего, развивающегося организма,

глубоко отличного от взрослого человека как по своим морфо-

логическим, функциональным особенностям, так и по патологи-

ческим проявлениям.

В связи с постоянным развитием ребенка изменяется не

только его внешний облик, изменяются многие константы, ха-

рактеризующие нормальные физиологические процессы. Так, в

зависимости от возраста ценность многих тестов оказывается

совершенно противоположной по смыслу. То, что у детей стар-

шего возраста принимается за норму, у младенца может быть

расценено как один из признаков патологии и наоборот. Напри-

мер, 16-18 дыханий в 1 минуту - это норма для детей старшего

возраста, у новорожденного - это брадипное - признак пораже-

ния мозга, так как его норма - 35-40 в 1 минуту.

Частое дыхание новорожденных (при незнании особенностей

физиологии дыхания новорожденных) может быть расценено как

признак патологии легких. Тахикардия до 140 в 1 минуту физи-

ологична для новорожденных, а у взрослых это признак возбуж-

дения, поражения сердечно-сосудистой системы и т.д.

Своеобразие анатомо-физиологических особенностей ребенка

четко проявляется во все возрастные периоды детства.

ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА И ФАКТОРЫ РИСКА

ДЛЯ ПАТОЛОГИИ ДЕТЕЙ

1 этап Внутриутробное развитие

- Период прогенеза - созревание родительских гамет, опреде-

ляет генотип, генофонд. Гаметопатии

обуславливают:

- выкидыши,

- врожденные уродства,

- наследственные заболевания.

- Герминальный период,т.е. - зародышевый (от оплодотворения

до имплантации),равен 1 неделе.

- Период имплантации приблизительно равен 2 суткам.

- Эмбриональный период - это критический период, особенно от

3 до 7 недель развития зародыша.

- Эмбриофетальный период - равен 2 неделям. Формируется пла-

цента!!

Эмбриопатии обуславливают врожденные пороки развития.

- Фетальный период - ранний - от 9 до 28 недель.

- поздний - после 28 недель до рождения.

Фетопатии приводят к :

- задержке развития плода,

- гипоплазии органов,

- дисплазии органов,

- незрелости плода,

- к недоношенности,

- к внутриутробным заболеваниям - инфекциям.

В ы д е л я ю т:

- Антенатальный период - от зачатия-оплодотворения до родов.

- Интранатальный - от начала родов до рождения ребенка.

- Пренатальный - это анте- плюс интранатальный период.

- Перинатальный - с 28 недель беременности до 7 дня жизни

новорожденного, т.е. 13 недель!

В период внутриутробного детства жизнеспособность опре-

деляет с и с т е м а: МАТЬ - ПЛАЦЕНТА - ПЛОД.

Причины эмбриопатий, фетопатий и патологии новорожден-

ных:

- генетические факторы,

- биологические факторы (вес, рост матери),

- иммунологические,

- инфекционные: - вирусы,

- микробы,

- паразиты.

- эндокринная патология матери,

- патология беременности,

- патология родов,

- соматические заболевания в период беременности,

- влияние радиации, химических агентов (проф. вредности),

- лекарственные препараты,

- режим и питание беременной,

- стрессы,

- проф. патология.

Любая из этих причин обуславливает в системе мать-пла-

цента-плод явления гипоксии тканей, ацидоз, нарушение всех

видов обмена, нарушение иммуногенеза и рождение детей с

признаками гипоксического поражения ЦНС, ВНС, а следователь-

но, с нарушением функций сердечно-сосудистой системы, дыха-

тельной, ЖКТ, надпочечников и др. систем, с

иммунодефицитом.

Рассмотрим более подробно эти тератогенные - неблагопри-

ятные !! факторы и их последствия.

1. Наследственность обуславливает:

- гибель зародыша,

- хромосомные абберации,

- рождение детей с наследственными заболеваниями.

2. Торможение гестационной доминанты при:

- стрессе,

- психической травме,

- инфекциях,

- токсикозе.

обусловливает:

- нарушение имплантации, гибель зародыша,

- гибель эмбриона,

- пороки развития,

- рождение незрелого плода.

3. Нарушение иммунных взаимоотношений мать-плод:

- гемолитическая болезнь новорожденных,

- пороки развития.

4. Недостаточность функций эндокринных желез матери, или

её эндокринные болезни обуславливают:

- эндокринопатию плода,

- пороки, аномалии развития детей,

- недоношенность,

- незрелость плода,

- диабетическую фетопатию и др.

5. Внутриутробные инфекции, особенно вирусные:

- краснуха,

- корь,

- грипп,

- гепатит,

- токсоплазмоз и др.

обуславливают формирование пороков, уродств,

развитие внутриутробной инфекции плода.

6. Химические воздействия и прием многих лекарственных

веществ, особенно в первые 2 - 3 месяца беременности:

- АКТГ, прогестерон,

- иммунодепресанты,

- сульфониламиды,

- антибиотики: тетроциклин, левомицетин, аминог-

ликозиды,

- антикоагулянты,

- салицилаты,

- витамин А,

- амидопирин,

- аминазин,

- ПАСК,

- седативные,

- курение, алкоголь,

- тяжелые металлы,

- мышьяк,

- перекиси, спирты,

- влияние вибрации и др. проф. вредностей

обусловливает эмбриопатии, либо фетопатии, в

зависимости от срока их воздействия.

7. Ионизирующая радиация - это ( в т.ч. и рентгеновские

лучи) мощный тератогенный фактор, обусловливает:

- пороки развития,

- опухоли у новорожденных,

- лейкоз у новорожденных.

8. Дефекты питания матери :

дефицит белка в питании обусловливает:

- гиповитаминоз,

- внутриутробную гипотрофию плода;

а избыток белка:

- аллергию.

9. Соматические заболевания матери сопровождаются общими

для всех факторов риска патогенетическими проявления-

ми патологии:

- гипоксией,

- ацидозом,

- интоксикацией,

- нарушением всех видов обмена,

- иммуногенеза с иммунодефицитом,

- дисфункцией ЦНС,ВНС,ССС, дыхательной, ЖКТ и др.

Поэтому, в зависимости от сроков заболевания матери и

конкретны систем факторов риска развиваются:

- эмбриопатии,

- эмбриофетопатии,

- ранние или поздние фетопатии!, что проявляется:

1. Выкидышем, либо

2. Пороками развития,

3. Мертворождением,

4. Недоношенностью,

5. Незрелостью плода,

6. Нарушением кровообращения,

7. Постгипоксической энцефалопатией с последующим

8. Нарушением моторного, физического и нерв-

но-психического развития детей.

Кроме собственно тератогенных факторов, на развитие пло-

да, на здоровье новорожденного и даже на здоровье всей

последующей жизни оказывают влияния множественные другие

ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА:

I.1. Антенатальные факторы:

1. Возраст матери 15 лет и моложе.

2. Возраст матери от 15 до 19 лет.

3. Возраст матери 35 лет и старше.

4. Возраст матери от 30 до 34 лет.

5. Ожирение.

6. Истощение (вес меньше 45.5 кг).

7. Маленький рост (150 см и меньше).

I.2. Факторы риска в акушерском анамнезе:

1. Аномалии родовых путей.

2. Два и более предыдущих аборта.

3. Внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного во

время предыдущей беременности.

4. Предыдущие преждевременные роды или рождение младенца в

срок, но с недостаточным весом (менее 2500 г.).

5. Предыдущие чрезмерно крупные дети (более 4000 г.).

6. Опухоли у матери: миома матки (5 см или более, или

подслизистая локализация), кистозно измененные яичники и

др.

7. Восемь и более детей.

8. Наличие в анамнезе эклампсии.

9. Наличие у предыдущего ребенка:

а) аномалий развития,

б) врожденных пороков.

10. Кесарево сечение.

11. Наложение щипцов.

12. Экстракция за тазовый конец.

13. Затянувшиеся роды или значительно затрудненные роды.

14. Сужение таза.

15. Несовместимость по системе АВО.

16. Неправильное предлежание плода.

17. Беременность, возникшая через три месяца или раньше

после последних родов, абортов.

I.3. Медицинские факторы риска:

1. Гипертоническая болезнь.

2. Перенесенный пиелонефрит и др. патологи почек.

3. Тяжелое сердечное заболевание.

4. Диабет.

5. Наркомания и алкоголизм.

6. Наличие в анамнезе туберкулеза.

7. Легочное заболевание.

8. Желудочно-кишечное заболевание, заболевание печени.

9. Чрезмерное употребление лекарств.

10. Эпилепсия.

11. Тератогенные факторы: радиация, инфекция, химические

агенты.

12. Тяжелая анемия у женщины.

14. Тяжелая неукротимая рвота беременной.

15. Вирусное заболевание.

16. Эклампсия.

17. Тазовое предлежание.

18. Предлежание плаценты.

19. Многоводье или многоплодие.

20. Преждевременные роды.

21. Преждевременный разрыв околоплодного пузыря (менее 38

недель).

22. Преждевременная отслойка плаценты.

II. Интранатальные факторы:

1. Воспаление плодного пузыря.

2. Преждевременный разрыв оболочек более чем за 24 часа до

родов.

3. Затяжной безводный период.

4. Предлежание плаценты.

5. Преждевременная отслойка плаценты.

6. Окрашивание амниотической жидкости меконием.

7. Неправильное предлежание плода (ягодичное, поперечное).

8. Вес плода менее 2000 г. или более 4000 г.

9. Брадикардия у плода ( дольше 30 минут).

10. Роды, осложненные вставлением плечика.

11. Гипертензия в родах.

12. Первичная родовая слабость.

13. Роды, длящиеся более 20 часов.

14. Медикаментозное возбуждение родов.

15. Стремительные роды.

16. Краевая отслойка плаценты.

17. Наложение щипцов.

18. Вакуумэкстракция .

19. Общий наркоз.

20. Какие-либо нарушения показателей пульса, дыхания, темпе-

ратуры у матери.

III. Постнатальные факторы:

1. Недоношенный ребенок.

2. Переношенный ребенок.

3. Двойня, тройня и более.

4. Маловесные дети (внутриутробная гипотрофия, пренатальная

дистрофия).

5. Крупный плод (вес при рождении более 4 кг.).

6. Болезни периода новорожденности (асфиксия плода, постги-

поксическая энцефалопатия, гемолитическая болезнь ново-

рожденных, внутриутробные инфекции и др.).

7. Неправильное вскармливание (раннее искусственное, смешан-

ное, поздний и ранний прикорм).

8. Рахит, диатезы, анемия, гипотрофия, паратрофия и др.

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРИОДОВ ДЕТСТВА.

I. Период новорожденности.

Период новорожденности - это состояние неустойчивого равно-

весия организма и среды, это пери-

од напряженной адаптации к факто-

рам внешней среды.

1. Физиологический катар: - тонкая кожа,

- широкая капиллярная сеть.

2. Физиологическая желтуха вследствие:

- усиленного распада эритроцитов в НВГ,

- дефицита глюкоронилтрансферазы и

- дефицита транспортных белков "Х" и "Y".

3. Физиологическая убыль веса в норме не более 8% от веса

тела при рождении.

4. Синдром полового криза - нагрубание молочных желез, вла-

галищные кровотечения, что обусловлено трансплацентарным

поступлением гормонов от матери.

5. Принципиально новое кровообращение и дыхание (дать крат-

кую характеристику).

6. Становление энтерального пищеварения.

7. Неустойчивая терморегуляция первые 3 дня, что требует

стабильного температурного режима детских отделений

род.домов.

БОЛЕЗНИ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ - НАСЛЕДСТВЕННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ.

1. Врожденные пороки развития.

2. Фетопатии: - ранние,

- поздние.

3. Внутриутробные болезни и их последствия: (внутриутробные

инфекции: вирусные,бактериальные,паразитарные. Например,

гепатит, сепсис, токсоплазмоз)

4. Гемолитическая болезнь новорожденных.

5. Признаки незрелости - задержка внутриутробного развития

из-за нарушения плацентарного кровообращения с развитием СДР

- дистресс-синдрома: - синдром гиалиновых мембран,

- задержка обратного развития внутриут-

робной коммуникации (внутриутробная

легочная гипертензия).

6. Гнойно-септические заболевания:

- пупочный сепсис,

- пупочный столбняк

а) внутриутробный

б) интранатальный

в) неонатальный

Этому способствует низкая иммунологическая защита плода

и новорожденного плюс нарушения санитарно-эпидемиологическо-

го режима роддома.

7. Формирование бактериальной флоры кишечника - микробного

пейзажа,что определяет последующую толерантность ребенка.

Особенно важно предотвратить формирование дизбактериоза!

II. Период грудного возраста (от 1 месяца до 1 го-

да) характеризуется:

1. Особенностями грудного вскармливания.

Искусственное вскармливание - экологическая катастрофа

для ребенка.

2. Интенсивным физическим развитием:

- утроение веса за 1 год,

- увеличение роста на 25 см за 1 год,

- прибавка веса ежедневно на 30 г , до 600 - 800 гр еже-

месячно, и роста по 3 см за месяц, по 2 см ежемесячно

во II полугодии.

3. Анаболическая направленность обмена веществ обусловливает

высокую потребность в калориях:

- 120 ккал/кг,

- в белках - 2 -2.5 г/кг,

- в жирах - 6.5 г/кг,

- в углеводах - 12 - 13 г/кг.

Соотношение белков, жиров и углеводов на первом году жиз-

ни равно 1 : 3 : 6.

4. Недостаточность иммунитета, анатомо-физиологические осо-

бенности и незаконченность развития некоторых систем

способствуют частой патологии ЖКТ, органов дыхания и т.д.

5. Лабильность обмена Р и Са способствуют развитию рахита.

6. Трансплацентарный иммунитет и иммунные тела грудного мо-

лока обусловливают редкость острых инфекционных заболева-

ний на первом году жизни.

7. Первый год жизни характеризуется быстрым развитием стати-

ки , моторики (ползает, сидит, стоит, ходит), ЦНС, речи

(8 - 10 слов к году) и т.д.

III. Преддошкольный период (ранний возраст 1 - 3

года).

1. Замедление периода роста, нарастание массы - первое ок-

ругление.

2. Быстрое формирование речи (к двум годам 200 - 300 слов).

3. Формирование упрямства и утверждения себя: "Я хочу".

4. Бурное развитие движений, но быстрая усталость.

5. Период обучения трудовым навыкам.

6. Период формирования характера! Может стать периодом "упу-

щенных возможностей".

7. Период контактов со сверстниками, а поэтому высокая забо-

леваемость и большой % больничных листов по ОРЗ и другим

инфекциям (концентрация Ig G ниже защитного титра, чем у

взрослых).

IV. Дошкольный период (3 - 6 лет).

1. Период формирования долговременной памяти и бурного ин-

теллектуального развития.

2. Ребенок (человек) помнит себя после 3-х лет, что обуслов-

ленно качественно новым состоянием мозга.

3. С пяти лет формируется правильная речь.

4. Абстрактные игры ("Дочки-матери").

5. Знают содержание книг, запоминают на какой странице и что

написано, стихи, песенки, танцы.

6. Это период первого физиологического вытягивания, что

обусловлено ростом костей при отставании роста мускулату-

ры (боли в ножках).

7. Изменение пропорций тела: растут ноги, изменение телосло-

жения.

Б о л е з н и д о ш к о л ь н о г о п е р и о д а.

1. Инфекции с доброкачественным течением, ибо титр иммуног-

лобулинов достигает защитного уровня.

2. Травмы бытовые, уличные.

3. Аллергия.

4. Локальные процессы (регионарный лимфоаденит).

V. Младший школьный период (7 - 11 лет).

Препубертатный период.

1. Развитие сложных координированных движений.

2. Интеллектуальное развитие.

3. Становление социального облика личности.

4. Оптимизм детей этого возраста. При диспансерном наблюде-

нии обнаруживаются различные отклонения от нормы, но жа-

лоб дети не предъявляют.

Б о л е з н и п у б е р т а т н о г о п е р и о д а.

1. Инфекции острые и хронические.

2. Формирование хронических заболеваний:

- коллагенозы,

- ревматоидный артрит,

- хронический гломерулонефрит и т.д.

VI. Старший школьный возраст (12 - 15 лет)

Пубертатный период - полового созревания - до

17 -18 лет.

1. Изменение эндокринного гомеостаза!

2. Половое созревание, функционирование половых желез.

3. Это период второго вытяжения с прекращением роста к 18

годам.

4. Перевод в подростковые отделения (кабинеты поликлиник) с

15 лет.

Б о л е з н и с т а р ш е г о ш к о л ь н о г о

в о з р а с т а.

1. Неврологические нарушения.

- принципиальность и максимализм (плохо-хорошо),

- безоглядная влюбленность,

- ненависть, проблема "отцы и дети", невроти-

ческие реакции.

2. Вегето-сосудистая дистония.

3. Нарушение становления половой функции (отсюда высокая от-

ветственность).

4. Формирование и обострение хронических заболеваний (осо-

бенно туберкулеза с переходом в стадию диссиминации).

5. Иммунологическая неустойчивость.

На состояние здоровья и особенности развития детей во

все возрастные периоды влияют условия окружающей среды.

Окружающая среда - это совокупность природных и социаль-

но-бытовых условий, в которых обитает че-

ловек и ребенок, в частности.

1. Природные факторы: - температура воздуха,

- климат,

- погодные условия,

- ЮГ - СЕВЕР.

2. Социальные факторы: - материально-бытовые,

- жилищные,

- условия питания а) организованные,

б) неорганизован-

ные,

- медицинское обслуживание,

- качество диспансеризации,

- профилактические мероприятия (при-

вивки),

- физическое воспитание (спорт),

- культурное воспитание.

КРИТЕРИИ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ

ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ.

(Г.Н. Сердюковская, 1977, 1982 гг.)

1. Уровень физического развития.

2. Уровень нервно-психического развития (для новорожденных -

характер врожденных рефлексов).

3. Функциональное состояние организма (пульс, дыхание, дав-

ление, температура, физическая работоспособность, динамо-

метрия и др.).

4. Состояние резистентности организма, т.е. устойчивость к

заболеваниям, переохлаждениям, перегреваниям, стрессам,

метеозависимость.

5. Частота острых, наличие хронических заболеваний и врож-

денных пороков.

Таким образом, с учетом течения внутриутробного периода,

перинатальных и постнатальных факторов риска и состояния

здоровья по этим показателям на день осмотра все дети, начи-

ная с периода новорожденности подразделяются на 5 групп здо-

ровья:

Г Р У П П Ы З Д О Р О В Ь Я:

I группа - здоровые дети, имеющие идеальные показатели из

всех 5 критериев оценки здоровья.

II группа - дети группы риска. Это дети, имеющие факторы

риска, функциональные отклонения, часто и дли-

тельно болеющие острыми заболеваниями (ОРВИ,

бронхит).

III,IV,V группы - больные дети с хроническими заболеваниями

или врожденными пороками в разной степени

компенсации.

СРОКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К ГРУППЕ ЗДОРОВЬЯ.

1. При осмотре новорожденного в роддоме.

2. При первом посещении новорожденного на дому с учетом фак-

торов риска перинатального периода!

3. В первый год жизни - ежемесячно.

4. На 2 и 3 году жизни - 1 раз в месяц.

5. С 3 до 6 лет - дошкольники - 1 раз в 6 месяцев.

6. Школьники - 1 раз в год.

РАСШИФРОВКА ГРУПП ЗДОРОВЬЯ :

I группа

- здоровые дети, т.е. редко и легко болеющие за период

наблюдения , не чаще 1 - 3 раз в год;

II группа

- дети из группы риска:

1) отягощенный биолого-генетический анамнез;

2) для детей 1 и 2 гола жизни - отягощенный акушерский и пе-

ринатальный период (токсикоз беременности, патология,

осложнения в родах, недоношенный, многоплодие и др.);

3) алкоголизм родителей, наркомания, курение;

4) отягощенный социальный анамнез (неполная семья);

5) часто болеющие дети (4 и более раз в год);

6) длительно болеющие острыми заболеваниями (подострыми, за-

тяжными);

7) имеющие рахит I ст., гипотрофию I ст. и др. заболевания

первого года жизни;

8) аллергия (диатезы), пилороспазм;

9) крипторхизм, расширение пупочного кольца;

10) малые размеры родничка при рождении;

11) дефекты осанки, стопы;

12) функциональные изменения сердечно-сосудистой системы -

функциональные шумы;

13) АД с тенденцией к повышению или к понижению;

14) неблагоприятные реакции на функциональные пробы;

15) аденойды I и II степени;

16) гипертрофия миндалин 1 - 2 степени;

17) повторные бронхиты, ОРЗ 4 и более раз в год;

18) снижение Нb (тенденция к анемии);

19) тимомегалия;

20) кариес 6 - 8 зубов;

21) невротические реакции;

22) задержка физического и нервно-психического развития;

23) дисфункция ЖКТ (тошнота, рвота, нарушение аппетита);

24) вираж туберкулиновой пробы.

III - IV - V группы

- дети имеющие приобретенные хронические заболевания или

врожденные заболевания - пороки:

III группа - в стадии компенсации;

IV группа - субкомпенсации;

V группа - декомпенсации.

Здоровье детей зависит от многих факторов, на которых мы

останавливались выше. Но следует помнить, что немаловажную

роль играет обеспеченность врачебными кадрами, количество и

квалификация врачей.

Интересно знать, что в Тюменской области к 1944 году ра-

ботало всего лишь 57 педиатров, в 1950 г. - 98,

в 1960 г. - 188,

в 1970 г. - более 300,

а к 1993 г. - около 1600 педиатров, в области, из них более

300 в г. Тюмени.

В каждом городе нашей области работают детские больницы,

в райцентрах - детские отделения. Детям оказывают более 20

видов специализированной помощи: детская хирургия, детская

неврология, детская ЛОР, офтальмология и т.д.

Но имеется масса проблем в сегодняшнем детском здравоох-

ранение. Это:

1. При хорошей обеспеченности врачебными кадрами в количест-

венном отношении снизилась квалификация врачей. Для

восполнения этого дефекта работает ФУВ (проф. А.Д. Петру-

шина, 3 ДКБ, ОКБ).

2. Плохая материальная база и оснащенность наших детских

клиник в г. Тюмени.

3. Нет детской инфекционной больницы, нет областной детской

больницы.

4. Высокая заболеваемость ОРЗ, кишечными инфекциями, гепати-

том, появились случаи дифтерии.

5. Прививки: - качество вакцины,

- велик % метотводов.

6. Обучение в школе с 6 лет увеличило нагрузки, появились

проблемы здоровья у этих детей.

7. Детская смертность - младенческая смертность.

1913 г. - Тобольская губерния - 500 на 1000,

- Россия - 269 на 1000.

г============================T=============================¬

¦ РСФСР ¦ Тюменская область ¦

¦============================+=============================¦

¦ 1967 - 27 %o ¦ 33.3%o ¦

¦----------------------------+-----------------------------¦

¦ 1979 - 22.5%o ¦ 25.3%o ¦

¦----------------------------+-----------------------------¦

¦ 1989 - 21%o ¦ 19%o ¦

¦----------------------------+-----------------------------¦

¦ 1990 - 17.5%o ¦ 18.2%о Тюмень - 18.5%o ¦

¦----------------------------+-----------------------------¦

¦ 1992 - 18%o ¦ 18.8%o Тюмень - 16.5%o ¦

¦ ¦ перинатальная - 1 место ¦

L============================¦=============================-

С Т Р У К Т У Р А Д Е Т С К О Й С М Е Р Т Н О С Т И

По причинам:

1 место - Болезни новорожденных.

2 место - Врожденные аномалии.

3 место - Инфекции.

4 место - Болезни органов дыхания.

Л Е К Ц И Я N 3

Тема: ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Под физическим развитием человека мы понимаем совокуп-

ность морфологических и функциональных признаков в их взаи-

мосвязи и взаимозависимости от условий внешней среды.

Морфологические, антропометрические

показатели

При антропометрических измерениях обычно учитывают сле-

дующие морфологические признаки: рост стоя (длина тела),рост

сидя, вес, окружность грудной клетки в спокойном состоянии

(пауза), при вдохе и выдохе, диаметры грудной клетки (перед-

не-задний и поперечный). В ряде случаев при специальных

исследованиях (как, например, обследование различных групп

физкультурников) измеряют также окружность живота, плеч,

бедра, голени, а также диаметры таза.

Функциональные показатели

Из функциональных признаков обычно исследуют жизненную

емкость легких (спирометрия), мышечную силу рук (динамомет-

рия), силу мышц спины (становая сила), а также частоту

пульса, дыхания, артериальное давление.

На физическое развитие детей влияют:

I. Биологические факторы:

- генетические, наследственность,

- физическое состояние родителей, особенно матери (вес,

рост, размеры таза),

- число беременностей,

- возраст полового созревания,

- состояние здоровья матери и отца,

- перинатальные факторы риска.

II. Социальные факторы:

- система воспитания (ясли, сад и т.д.),

- физическое воспитание,

- материальные, бытовые, культурные условия семьи,

- условия вскармливания, питания,

- режим сна, отдыха, работы,

заболевания ребенка,

- оздоровительные мероприятия,

- использование природных факторов.

В современных условиях: вес доношенного новорожденного:

девочек - 3200 - 3300 г., мальчиков - 3500 - 3600 г.; длина

- 50 - 53 см.

Оценка физического развития каждого индивидуального ре-

бенка проводится по следующим методикам:

1. В сравнении с долженствующими показателями, высчиты-

ваемыми по формулам (веса и роста).

2. В сравнении со стандартами физического развития детей

данного региона, т.е. по сигмальным отклонениям. Это опреде-

ление антропометрического профиля.

3. По центильным характеристикам.

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

1 метод - расчет веса по таблице месячной прибавки:

за I мес. - 600 г. ¦ V мес. - 700 г. ¦ IX мес. - 500 г.

II мес. - 800 г. ¦ VI мес. - 650 г. ¦ X мес. - 400 г.

III мес. - 800 г.¦ VII мес. - 600 г. ¦ XI-XII - по 400 г.

IV мес. - 750 г. ¦ VIII мес. - 550 г.¦

Более точные расчеты долженствующей массы следующие:

В I п о л у г о д и е расчет веса:

ДМ = Мрожд + (800 x n) ,где n - число месяцев жизни;

Во II п о л у г о д и е:

ДМ = Мрожд + (800 x n) + (400 x n);

От 1 до 10 лет:

1. ДМ = 10.5 + (2 x n);

2. В 5 лет М = 19 кг

До 5 лет 19 + (2 x n), где n - число лет до 5;

После 5 лет 19 + (3 x n), где n - число лет старше 5.

В возрасте от 12 до 15 лет М = (n x 5) - 20, где

n - возраст от 12 лет и старше.

РАСЧЕТ РОСТА

I четверть (1 - 3 мес) по 3 см в мес (+ 9 см)

II четверть (3 - 6 мес) по 2.5 см в мес (+ 7.5 см)

III четверть (6 - 9 мес) по 1.5 см в мес (+ 4.5 см)

IV четверть (9 - 12 мес) по 1.0 см в мес (+ 3.0 см)

Рост ребенка в 4 года 100 см.

С 1 года до 4-х лет рост = 100 - 8 x (4 - n).

Старше 4-х лет рост = 100 + 6 x (n - 4), где n - число лет

ребенка.

От 2 лет до 15 лет:

В 8 лет рост = 130 см. До 8 лет рост = 130 - (7 x n)

После 8 лет рост = 130 + (5 x n)

ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ

В 6 мес = 43 см. До 6 мес = 43 - (1.5 x n)

После 6 мес = 43 + (0.5 x n)

В возрасте от 2 до 15 лет:

В 5 лет = 50 см. До 5 лет = 50 - (1 x n)

После 5 лет = 50 + (0.6 x n)

ОКРУЖНОСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При рождении = 32 - 34 см (меньше окружности головы)

В 4 мес - равна окружности головы.

До 1 года:

В 6 мес = 45 см До 6 мес = 45 - (2 x n)

После 6 мес = 45 + (0.5 x n)

В 10 лет = 63 см До 10 лет = 63 - 1.5(10 -n)

После 10 лет = 63 + 3(n - 10)

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПО СТАНДАРТАМ

1. Определяем рост по одной из 5 градаций:

- средний М +(-) 1 сигма

- ниже среднего от -1 до -2 сигм

- низкий ниже -2 сигм

- выше среднего от +1 до +2 сигм

- высокий выше +2 сигм

2. Устанавливаем по таблицам местных стандартов соответствие

массы тела и окружность грудной клетки росту данного ре-

бенка.

3. Определяем варианты оценки физического развития (табл.).

Таблица

СХЕМА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО

РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ

г====================T=====================================¬

¦ Оценка физического ¦ Окружность грудной клетки ¦

¦ развития ¦ или вес тела ¦

¦====================+=====================================¦

¦ ¦ М +(-) 1 сигма ¦

¦ Гармоничное ¦ От М +1.1 и выше за счет развития ¦

¦ ¦ мускулатуры ¦

¦--------------------+-------------------------------------¦

¦ ¦ От М -1.1 до М -2 сигмы ¦

¦ Дисгармоничное ¦ От М +1.1 до М +2 сигмы за счет ¦

¦ ¦ повышенного жироотложения ¦

¦--------------------+-------------------------------------¦

¦ Резкое ¦ От М -2.1 и меньше сигмы ¦

¦ дисгармоничное ¦ От М +2.1 сигмы и выше за счет ¦

¦ ¦ избыточного жироотложения ¦

L====================¦=====================================-

ОЦЕНКА ПО ЦЕНТИЛЬНОЙ ШКАЛЕ ДАЕТ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:

1. О соматотипе:

- мезосоматический,

- микросоматический,

- макросоматический.

2. О гармоничности развития.

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ЦЕНТИЛЬНЫМИ ТАБЛИЦАМИ:

1 действие - определяем возрастную группу.

2 действие - определяем в какие номера коридоров укладывают-

ся показатели роста, веса, окружности груди ре-

бенка по центильным таблицам.

3 действие - определяем соматотип по сумме коридоров (по

схеме Р.Н. Дорохова и И.И Бахраха):

микросоматический тип, т.е. физическое развитие ниже средне-

го - сумма балов до 10;

мезосоматический тип, т.е. физическое развитие среднее -

сумма балов от 11 до 15;

макросоматический тип, т.е. физическое развитие выше средне-

го - от 16 до 21 балла.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГАРМОНИЧНОСТИ РАЗВИТИЯ

Берется разность номеров коридоров между любыми двумя

показателями (например, разность номеров между весом и

ростом или ростом и окружностью грудной клетки).

Если разность составляет:

Не больше 1 коридора - гармоничное развитие;

Равно 2 - дисгармоничное развитие;

Равно 3 и более - резко дисгармоничное развитие.

ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА

НАДО ЗАПИСАТЬ:

1. Дата измерения

2. Возраст: - до 3-х лет - с точностью до 3-х месяцев,

- от 3 до 7 лет - с точностью до полугода,

- старше 7 лет - с точностью до года.

3. Рост и окружность грудной клетки в см, вес в кг, а рядом

с этими показателями - номера центильных коридоров к ко-

торым относятся эти показатели по табл.: 1 - 2 - 3 - 4 -

5 - 6 коридор.

Примеры:

Пример N 1. Девочка 7 лет 11 мес., т.е. возрастная группа =

8 лет.

Длина тела - 137 см = коридор 6 (высокая).

Окружность грудной клетки - 69 см = коридор 6.

Масса - 34.5 кг = коридор 6.

Соматотип = сумма коридоров, т.е. 6 + 6 + 6 = 18 баллов.

Это макросоматический тип, т.е. выше среднего.

Гармоничное развитие, т.к. разница коридоров = 0.

Пример N 2. Мальчик 1 год 6 мес. Длина тела 76 см.

Окружность грудной клетки - 50 см

Масса - 10.6 кг.

Возрастная группа 18 мес. (её мы берем в центильных таблицах

стандартов за основу). Рост 76 см соответствует коридору 2

(от 3 до 10 центил.), т.е. низкий рост. Окружность грудной

клетки - 50 см - коридор 4 (от 25 до 75 центил.), т.е. сред-

няя. Масса 10.6 кг - коридор 3 (ниже средней).

Сумма коридоров = 9 баллов.

Соматотип равен сумме коридоров: 2 + 4 + 3 = 9, т.е. тип фи-

зического развития - микросоматический.

Разность коридоров между ростом и окружностью груди:

4 - 2 = 2, т.е. дисгармоничное развитие.

ОТКЛОНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ:

На 1 - 2 году жизни состояние может быть оценено, как:

эйтрофии, гипотрофии, паратрофии: I ст. - 10 - 15%

II ст. - 20 - 25%

III ст. - 30%.

После 2-х лет избыток веса определяется как ожирение, а

дефицит - истощение - дистрофия.

Гипостатура - равномерное отставание ребенка в весе и

росте. Как крайние степени отклонений от среднего физическо-

го развития: нанизм - малорослость, гигантизм - (от гре-

ческого - великан).

НАНИЗМ И СУБНАНИЗМ

1. Непропорциональный при:

- хондродистрофии;

- врожденной ломкости костей, т.е. остеогенезис импер-

фекта;

- при тяжелом рахите.

2. Пропорциональный. Это:

- первичный нанизм (миниатюрный тип);

- гипопластический (недоразвитие органов);

- эндокринный: тиреогенный, гипофизарный;

- дистрофический нанизм;

- смешанный вариант.

ГИГАНТИЗМ И СУБГИГАНТИЗМ

1. Пропорциональный - акселерация.

2. Непропорциональный:

- гипофизарный (акромегалия);

- гипогенитальный (евнухоидный).

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

(стр. 293 - 303 учебника на самоподготовку)

Определяется по степени выраженности вторичных половых

признаков: волосистость на лобке и под мышками, рост молоч-

ных желез, наличие месячных у девочек, волосистость на лице

у мальчиков.

Различают 4 степени, или стадии полового развития.

В нулевой стадии - вторичные половые признаки еще

отсутствуют.

В первой стадии - волосистость на лобке незначительная,

волосы прямые, голос детский, у девочек околососковый кружок

слегка приподнят.

Во второй стадии - волосы на лобке вьются,занимают боль-

шую область; у мальчиков появляются волосы на верхней губе и

щеках, голос начинает меняться; у девочек - почкообразные

молочные железы.

В третьей стадии - волосы на лобке вьются и развиты на

большом протяжении, имеется волосяной покров под мышками, у

девочек - зрелые молочные железы; кроме того, половое разви-

тие у девушек определяется менструацией и временем их перво-

го появления.

В четвертой стадии - отмечается полная половая зрелость.

СРОКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Девочки - с 10 - 12 лет,

раннее - с 8 - 9 лет, позднее - с 12 - 13 лет.

Мальчики - с 12 - 13 лет,

раннее - с 10 - 12 лет, позднее - с 14 - 15 лет.

Половое развитие происходит в течение 4 - 5 лет,

медленный вариант - 6 - 7 лет, быстрый - 2 - 3 года.

Методика исследования признаков полового развития

Таблица 7

Стадии развития вторичных половых признаков и их

балльная значимость у девочек

г======================================T========T==========¬

¦ Признаки ¦ Стадии ¦ Балльная ¦

¦ ¦ ¦ оценка ¦

¦======================================+========+==========¦

¦--------Развитие молочной железы ¦ ¦ ¦

¦ Железы не выдаются над поверх-¦ Ма - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ ностью грудной клетки ¦ ¦ ¦

¦ Железы несколько выдаются, око-¦ Ма - 1 ¦ 1.2 ¦

¦ лососковый кружок с соском образует¦ ¦ ¦

¦ единый конус ¦ ¦ ¦

¦ Железы значительно выдаются вместе¦ Ма - 2 ¦ 2.4 ¦

¦ с соском и околососковым кругом,имеют¦ ¦ ¦

¦ форму конуса ¦ ¦ ¦

¦ Тело железы принимает округлую¦ Ма - 3 ¦ 3.6 ¦

¦ форму, соски приподнимаются над око-¦ ¦ ¦

¦ лососковым кружком ¦ ¦ ¦

¦--------------------------------------+--------+----------¦

¦--------Оволосение лобка ¦ ¦ ¦

¦ Отсутствие волос ¦ P - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ Единичные волосы ¦ P - 1 ¦ 0.3 ¦

¦ Волосы на центральном участке лоб-¦ P - 2 ¦ 0.6 ¦

¦ ка редкие длинные ¦ ¦ ¦

¦ Волосы на всем треугольнике лобка,¦ P - 3 ¦ 0.9 ¦

¦ длинные, вьющиеся, густые ¦ ¦ ¦

¦--------------------------------------+--------+----------¦

¦-Развитие волос в подмышечной впадине ¦ ¦ ¦

¦ Отсутствие волос ¦ Ax - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ Единичные волосы ¦ Ax - 1 ¦ 0.4 ¦

¦ Волосы редкие на центральном¦ Ax - 2 ¦ 0.8 ¦

¦ участке впадины ¦ ¦ ¦

¦ Волосы густые, длинные, вьющиеся¦ Ax - 3 ¦ 1.2 ¦

¦ по всей впадине ¦ ¦ ¦

¦--------------------------------------+--------+----------¦

¦---Становление менструальной функции ¦ ¦ ¦

¦ Отсутствие менструаций ¦ Me - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ 1 - 2 менструации к моменту осмот-¦ Me - 1 ¦ 2.1 ¦

¦ ра ¦ ¦ ¦

¦ Нерегулярные менструации ¦ Me - 2 ¦ 4.2 ¦

¦ Регулярные менструации ¦ Me - 3 ¦ 6.3 ¦

L======================================¦========¦==========-

Таблица N 8

Стадии развития вторичных половых признаков и их

балльная значимость у мальчиков

г======================================T========T==========¬

¦ Признаки ¦ Стадии ¦ Балльная ¦

¦ ¦ ¦ оценка ¦

¦======================================+========+==========¦

¦ Оволосение подмышечных впадин ¦ ¦ ¦

¦ Отсутствие волос ¦ Ax - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ Единичные волосы ¦ Ax - 1 ¦ 1.0 ¦

¦ Редкие волосы на центральном¦ Ax - 2 ¦ 2.0 ¦

¦ участке впадины ¦ ¦ ¦

¦ Густые прямые волосы по всей впа-¦ Ax - 3 ¦ 3.0 ¦

¦ дине ¦ ¦ ¦

¦ Густые вьющиеся волосы по всей ¦ Ax - 4 ¦ 4.0 ¦

¦ впадине ¦ ¦ ¦

¦--------------------------------------+--------+----------¦

¦--------Оволосение лобка ¦ ¦ ¦

¦ Отсутствие волос ¦ P - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ Единичные волосы ¦ P - 1 ¦ 1.1 ¦

¦ Редкие волосы в центре лобка ¦ P - 2 ¦ 2.2 ¦

¦ Густые прямые волосы неравномерно¦ P - 3 ¦ 3.3 ¦

¦ по всей поверхности лобка ¦ ¦ ¦

¦ Густые вьющиеся волосы равномерно¦ P - 4 ¦ 4.4 ¦

¦ по всей поверхности лобка в виде тре-¦ ¦ ¦

¦ угольника ¦ ¦ ¦

¦ Густые вьющиеся волосы, распро-¦ P - 5 ¦ 5.5 ¦

¦ страняющиеся на внутреннюю поверх-¦ ¦ ¦

¦ бедер и в направлении к пупку ¦ ¦ ¦

¦--------------------------------------+--------+----------¦

¦-----Рост щитовидного хряща ¦ ¦ ¦

¦ Отсутствие признаков роста ¦ L - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ Начинающееся выпячивание щитовид- ¦ L - 1 ¦ 1.6 ¦

¦ ного хряща гортани ¦ ¦ ¦

¦ Отчетливое выпячивание (кадык) ¦ L - 2 ¦ 1.2 ¦

¦--------------------------------------+--------+----------¦

¦-------Изменение тембра голоса ¦ ¦ ¦

¦ Детский голос ¦ V - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ Мутация (ломка) голоса ¦ V - 1 ¦ 0.7 ¦

¦ Мужской тембр голоса ¦ V - 2 ¦ 1.4 ¦

¦--------------------------------------+--------+----------¦

¦-------Оволосение лица ¦ ¦ ¦

¦ Отсутствие оволосения ¦ F - 0 ¦ 0.0 ¦

¦ Начинающееся оволосение над верх-¦ F - 1 ¦ 1.6 ¦

¦ ней губой ¦ ¦ ¦

¦ Жесткие волосы над верхней губой,¦ F - 2 ¦ 3.2 ¦

¦ появление волос на подбородке ¦ ¦ ¦

¦ Распространение оволосения над¦ F - 3 ¦ 4.8 ¦

¦ верхней губой и области подбородка,¦ ¦ ¦

¦ начало роста бакенбардов ¦ ¦ ¦

¦ Слияние зон роста над верхней гу- ¦ F - 4 ¦ 6.4 ¦

¦ бой и в области подбородка, выражен- ¦ ¦ ¦

¦ ный рост бакенбардов ¦ ¦ ¦

¦ Слияние всех зон оволосения ¦ F - 5 ¦ 8.0 ¦

L======================================¦========¦==========-

Таблица N 9

Стандарты полового развития девочек

(по М.В. Максимовой и Г.П. Сальниковой)

г=======T=================T==============T=========T=======¬

¦Возраст¦Формулы нормаль- ¦Баллы нормаль-¦ Опереже-¦ Отста-¦

¦ ¦ного развития ¦ного развития ¦ ние ¦ вание ¦

¦=======+=================+==============+=========+=======¦

¦ 10 лет¦от Ма0 Р0 Ах0 Ме0¦ от 0 до 2.7 ¦ более ¦ ¦

¦ ¦до Ма2 Р1 Ах0 Ме0¦ ¦ 2.7 ¦ ¦

¦-------+-----------------+--------------+---------+-------¦

¦ 11 лет¦от Ма1 Р0 Ах0 Ме0¦ от 1.2 до 2.7¦ более ¦ менее ¦

¦ ¦до Ма2 Р1 Ах0 Ме0¦ ¦ 2.7 ¦ 1.2 ¦

¦-------+-----------------+--------------+---------+-------¦

¦ 12 лет¦от Ма1 Р0 Ах0 Ме0¦ от 1.2 до 7.0¦ более ¦ менее ¦

¦ ¦до Ма3 Р3 Ах1 Ме1¦ ¦ 7.0 ¦ 1.2 ¦

¦-------+-----------------+--------------+---------+-------¦

¦ 13 лет¦от Ма2 Р2 Ах0 Ме0¦от 3.0 до 11.6¦ более ¦ менее ¦

¦ ¦до Ма3 Р3 Ах2 Ме3¦ ¦ 11.6 ¦ 3.0 ¦

¦-------+-----------------+--------------+---------+-------¦

¦ 14 лет¦от Ма3 Р2 Ах2 Ме0¦от 5.0 до 12.0¦ ¦ менее ¦

¦ ¦до Ма3 Р3 Ах3 Ме3¦ ¦ ¦ 5.0 ¦

¦-------+-----------------+--------------+---------+-------¦

¦ 15 лет¦от Ма3 Р3 Ах2 Ме3¦от 11.6 и выше¦ ¦ менее ¦

¦ ¦до Ма3 Р3 Ах3 Ме3¦ ¦ ¦ 11.6 ¦

L=======¦=================¦==============¦=========¦=======-

Таблица N 10

Стандарты полового развития мальчиков

(по М.В. Максимовой)

г=======T==================T==============T=========T======¬

¦Возраст¦Формулы нормаль- ¦Баллы нормаль-¦ Опереже-¦Отста-¦

¦ ¦ного развития ¦ного развития ¦ ние ¦вание ¦

¦=======+==================+==============+=========+======¦

¦ 12 лет¦от V0 P0 L0 Ax0 F0¦ от 0.7 до 1.8¦ более ¦менее ¦

¦ ¦до V1 P1 L0 Ax0 F0¦ ¦ 1.8 ¦ 0.7 ¦

¦-------+------------------+--------------+---------+------¦

¦ 13 лет¦от V1 P0 L0 Ax0 F0¦ от 0.7 до 6.3¦ более ¦менее ¦

¦ ¦до V2 P3 L1 Ax2 F0¦ ¦ 6.3 ¦ 0.7 ¦

¦-------+------------------+--------------+---------+------¦

¦ 14 лет¦от V1 P2 L0 Ax0 F0¦от 2.7 до 10.1¦ более ¦менее ¦

¦ ¦до V2 P3 L2 Ax2 F1¦ ¦ 10.1 ¦ 2.7 ¦

¦-------+------------------+--------------+---------+------¦

¦ 15 лет¦от V1 P3 L1 Ax0 F0¦от 4.6 до 14.3¦ более ¦менее ¦

¦ ¦до V2 P5 L2 Ax3 F2¦ ¦ 14.3 ¦ 4.6 ¦

¦-------+------------------+--------------+---------+------¦

¦ 16 лет¦от V2 P4 L1 Ax2 F1¦от 10.0 до ¦ более ¦менее ¦

¦ ¦до V2 P5 L2 Ax4 F3¦ 16.9 ¦ 16.9 ¦ 10.0 ¦

¦-------+------------------+--------------+---------+------¦

¦ 17 лет¦от V2 P2 L2 Ax2 F0¦от 10.6 до ¦ более ¦менее ¦

¦ ¦до V2 P5 L2 Ax4 F3¦ 16.9 ¦ 16.9 ¦ 10.6 ¦

L=======¦==================¦==============¦=========¦======-

Л Е К Ц И Я N 4

Тема: ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ У ДЕТЕЙ.

(стр. 316 - 359 и 429 на самоподготовку - конспект)

Вам хорошо известно. что жизнь это особая, сложная форма

движения материи. Жизнь обеспечивается непрерывным обменом

веществ, т.е. способностью организма в широком понимании:

- принимать пищу;

- переваривать, расщеплять ферментами;

- всасывать и усваивать продукты расщепления;

- осуществлять межуточный обмен;

- выделять конечные продукты - экскреция.

Фазы обмена:

1. Поступление в организм пищи и её расщепление;

2. Всасывание в кишечнике;

3. Внутриклеточное переваривание и усвоение - межуточный об-

мен;

4. Экскреция метаболитов;

5. Пластические процессы накопления;

6. Расход и накопление энергии.

Различают следующие виды обмена:

1. Энергетический обмен;

2. Основной обмен;

3. Промежуточный обмен;

4. Пластический обмен;

5. Обмен жиров, белков, углеводов, водно-электролитный, об-

мен витаминов, ферментов, микроэлементов, солей и т.д.

В основе всего - обмен энергии. Это превращение потенци-

альной энергии пищевых веществ в тепло и работу (физическую,

умственную).

Энергия расходуется на:

1. Поддержание жизни в покое, т.е. основной обмен;

2. Мышечную и нервную работу, что у детей ниже чем у

взрослых и зависит от возраста ребенка;

3. Переваривание и усвоение пищи - более высокий расход

энергии;

4. У детей особенность расхода энергии - на нарастание массы

тела;

5. Расход энергии на синтетические процессы.

Расход энергии у детей отличается от взрослых. Если у

взрослых основной расход идет на мышечную и нервную работу,

то у детей - на переваривание, усвоение пищи и на пласти-

ческие процессы роста и развития.

Основной обмен - это количество энергии, необходимое для

поддержания жизни натощак в состоянии полного покоя при тем-

пературе +20 градусов по Цельсию.

У детей любого возраста величины основного обмена на 1кг

массы тела выше, чем у взрослых.

1. Высокая интенсивность основного обмена у детей 1 и 2

года указывает на высокий уровень окислительных процессов.

Это обусловлено активной секрецией йодсодержащих гормонов

щитовидной железы, с одной стороны, а с другой - возрастной

секрецией норадреналина.

2. Со II полугодия и до 12 лет основной обмен у мальчи-

ков выше, чем у девочек, в 12 - 13 лет - наоборот, что свя-

зано с половым созреванием 12 - 13 летних девочек.

3. Основной обмен зависит от конституции детей: у худых

и подвижных он выше, чем у полных и малоподвижных.

4. Весной и летом основной обмен выше, чем осенью и зи-

мой.

Из курса биохимии Вам известно, что процессы обмена ве-

ществ состоят из:

Ассимиляции - усвоения веществ, поступающих из среды;

Диссимиляции - расщепления, распада веществ живого орга-

низма с освобождением энергии;

Синтеза - построение сложных химических соединений

из простых для создания живой материи,

протекающих с потреблением энергии.

Напоминаю, что синтез органических веществ идет с расходова-

нием энергии и называется АНАБОЛИЗМОМ, анаболическими про-

цессами. Они преобладают у детей!!

С освобождением энергии протекают процесс КАТАБОЛИЗМА,

катаболические процессы. Катаболизм - это ферментативное

расщепление крупных молекул белков, жиров, углеводов с обра-

зованием энергии! Оно осуществляется за счет реакции окисле-

ния.

При этом поставщиком белков-жиров-углеводов служит либо

окружающая среда и продукты пищи из неё, либо внутриклеточ-

ное депо - запасы отложившееся в клетке (в тканях).

Катаболизм сопровождается выделением свободной энергии и

созданием её запаса в форме энергии фосфатных связей адено-

зинтрифосфата, т.е. АТФ.

Анаболизм - ферментативный процесс, т.е. синтез органи-

ческих соединений крупных клеточных компонентов, например

полисахаридов, белков, жиров из их простых предшественников.

Процессы анаболизма связаны с потреблением свободной энер-

гии, с потреблением АТФ.

Схема N 1

I стадия ЛИПИДЫ УГЛЕВОДЫ БЕЛКИ

Расщепление ¦ ¦ ¦

б-ж-у на стро- жирные кислоты глюкоза, фрук- 20 амино-

ительные блоки ¦ глицерин тоза, галактоза кислот

¦ ¦ (гексозы, пентозы) ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

II стадия ¦ ¦ --------- L¬ ¦

Образование ¦ ¦ L-> глюкозо- -фосфат ¦ ¦

простых молекул ¦ ¦ фруктоза-6-фосфат <- ¦

¦ L---> глицерол-3-фосфат L---¬

------ фосфоенол-пируват ¦

¦ ¦ ¦

¦молочная кислота<-+->пировиноградная кислота<+

¦ ¦ ¦

L---------> АЦЕТИЛ-КОЭНЗИМ А <----------------+

III стадия ¦ ¦

Цикл трикар- ¦ ¦

боновых кислот ¦ ¦

(Цикл Кребса) оксалоацетат-->+>-¬лимонная кислота (цитрат)¦

(малат) яблочная ¦ ЩУК ¦ изолимонная (изоцитрат)¦

фумаровая кислота L-<T--- Альфа-кетоглютаровая <--+

(сукцинат) янтарная ¦ сукцинил-КоА <---

¦

вода<-+->углекислота

Как видно из схемы трех стадий катаболизма и анаболизма:

- На I стадии происходит расщепление б-ж-у на составляющие

их основные СТРОИТЕЛЬНЫЕ БЛОКИ, а именно:

- расщепление липоидов до жирных кислот и глицерина,

- углеводов - до гексоз и пентоз,

- белков - до 20 аминокислот.

- На III стадии путем неполного сгорания жирные кислоты,

глицерин, гексозы, пентозы, аминокислоты превращаются в бо-

лее простые молекулы Ацетил-КоА.

- III стадия - это цикл трикарбоновых кислот Кребса - явля-

ется общей для всех процессов, и в конечном счете происходит

окисление до воды и углекислоты.

Процесс анаболизма тоже состоит из трех стадий. Но

исходными веществами или строительными блоками в анаболизме

служат вещества третьей стадии катаболизма.

Таким образом, III стадия катаболизма является I исход-

ной стадией анаболизма.

Все процессы анаболизма и катаболизма происходят, как

известно из химии, под влиянием ферментов, но не являются

идентичными. Они происходят с разным расходом энергии и при

разной локализации.

Особенностью детского возраста являются, как Вы уже зна-

ете, его бурный рост, постоянное развитие, дифференцировка,

совершенствование. Это сопровождается высокой потребностью в

энергии, напряжением всех ферментативных процессов, высоким

- интенсивным обменом веществ с преобладанием анаболических

процессов.

В отличие от взрослых, значительная часть энергии, полу-

ченной при катаболизме, расходуется на рост ребенка и однов-

ременно на пищеварение, всасывание, внутриклеточное усвое-

ние, на пластические процессы. Процессы анаболизма и катабо-

лизма обеспечивают самообновление организма ребенка, осу-

ществляют его рост, развитие, дифференцировку тканей.

Обмен веществ устанавливает, выполняет тесную зависи-

мость между живыми организмами и окружающей средой.

Регуляция обмена веществ в организме может быть суммиро-

вана следующей схемой (по Фанкони):

Головной мозг

Кора------> Промежуточный мозг

¦ ¦

Геморецепторы <-- L-> Эндокринные железы

L-> Внеклеточная жидкость и эритроциты <----

¦ ¦

L> Исполнительные органы <-

У детей велика регулирующая роль вегетативной нервной

системы, безусловных и условных рефлексов через систему ге-

морецепторов.

ОБЩИЙ ИТОГ

Особенности обмена у детей в отличие от взрослых следую-

щие:

1. Напряжение обмена и его высокая интенсивность и лабиль-

ность;

2. Преобладание анаболических процессов;

3. Основной обмен выше, чем у взрослых;

4. Расход энергии на переваривание, усвоение пищи и на

пластические процессы;

5. Несовершенство центральной, вегетативной и эндокринной

регуляции, большая роль вегетативной регуляции.

У детей в силу выше перечисленных особенностей, чаще

возникают и труднее ликвидируются нарушения обмена.

Все нарушения обмена у детей делят на три группы:

1. Самый частый вариант - это нарушения обмена в период лю-

бого заболевания и длительно сохраняющиеся после заболе-

вания;

2. Транзиторные нарушения обмена, обусловленные задержкой

созревания ферментативных систем у детей. Например, дефи-

цит глюкоронилтрасферазы печени - транзиторная гипербили-

рубинемия, т.е. нарушение билирубинового обмена (желтуха

новорожденных).

3. Наследственные, генетически обусловленные нарушения обме-

на веществ, в связи с генетическим дефицитом ферментов -

их 400 вариантов (Вельтищев).

Л Е К Ц И Я N 5

Т е м а : " АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ "

Из предыдущих лекций Вам известно, что для ребенка во

все возрастные периоды характерно бурное физическое разви-

тие, непрерывная, интенсивная дифференцировка тканей и орга-

нов, становление и развитие II сигнальной системы, формиро-

вание ребенка как социальной личности.

Интенсивное развитие ребенка требует в свою очередь

высокого уровня обмена, высокого расхода энергии, а следова-

тельно, и интенсивного поступления в организм питания. Чем

меньше возраст ребенка, тем более высоки его потребности в

энергии и питании.

Так, для детей 1 года жизни требуется 120-130 ккал/кг

массы тела в сутки, а уже к 15 годам только 70-60 ккал/кг

массы.

Такие высокие потребности обусловливают и большую напря-

женность обменных процессов, и прежде всего деятельности же-

лудочно-кишечного тракта для обеспечения организма питанием.

С позиции современных научных представлений, ОРГАНИЗМ

ЧЕЛОВЕКА, и особенно ребенка - это сложный гомеостатический

комплекс взаимосвязанных, взаимообусловленных, взаимо-

действующих систем, среди которых пищеварительные органы яв-

ляются элементом системы питания организма.

Вам уже должно быть известно из курса физиологии и био-

химии, что процесс обеспечения организма п и т а н и е м

состоит из 5 последовательных фаз :

I - это поступление продуктов питания из внешней среды ;

II - их переваривание ;

III - их всасывание ;

IV - межуточный обмен - т.е. анаболические и катаболи-

ческие процессы, ассимиляция, синтез, диссимиляция ;

V - и экскреция, выделение продуктов обмена.

Каждая из 5 фаз находится под контролем регулирующих

систем - к которым относится ЦНС, вегетативная и эндокринная

системы, и обеспечивается деятельностью многих органов : же-

лудочно-кишечного тракта, печени, почек, поджелудочной желе-

зы, потовых желез и т.д. Следовательно, система питания жи-

вого организма полиорганна и объединяет функцию многих орга-

нов, казалось бы никак не связанных между собой.

В итоге своей деятельности система питания обеспечивает

3 полезных результата, 3 функции организма :

I - Энергетическую функцию организма, т.е. поддержание

энергетического баланса организма за счет сгорания

белков, жиров и углеводов на том уровне, который не-

обходим для существования, биологической и социальной

деятельности человека ;

II - Пластическую функцию организма, т.е. поддержание той

интенсивности обмена белков, жиров и углеводов, ко-

торая обеспечивает структурное формирование бурно

растущего детского организма - рост и дифференцировка

органов и систем ;

III - Гомеостатическую функцию, т.е. сохранение относи-

тельного постоянства внутренней среды, физиологичес-

ких функций и их регуляции.

Пищеварение - это одна из важнейших функций детского ор-

ганизма во все периоды жизни ребенка, особенно в раннем

детстве. Учитывая, что потребности растущего организма в

энергетических и пластических материалах выше, чем у

взрослого человека, следует помнить, что пищеварительный

тракт ребенка должен нести и несет значительно большую наг-

рузку, чем у взрослого.

Новые данные последних лет указывают на то, что на 10-14

неделе развития плода проявляется ФЕРМЕНТАТИВНАЯ функция ки-

шечника.

На 4-ом месяце развития плода образуются ЖЕЛУДОЧНЫЕ ЖЕ-

ЛЕЗЫ, но их полная дифференцировка заканчивается только

после рождения ребенка к 5-7 году жизни и устанавливается

индивидуальная желудочная секреция.

Установлен новый интересный факт, что уже с 16-20 недели

плод совершает глотательные движения, а в последующем ин-

тенсивное заглатывание околоплодных вод - до 450 мл в сутки,

содержащих большое количество аминокислот. Биохимический

состав околоплодных вод приближается к биохимическому соста-

ву плазмы крови. Таким образом, питание плода уже с ранних

периодов внутриутробной жизни осуществляется частично через

пищеварительный тракт, где гидролизуются и всасываются ком-

поненты амниотической жидкости. Этот ЭНТЕРАЛЬНЫЙ путь пита-

ния плода называется АМНИОТРОФНЫМ.

Но, кроме него, плод получает питательные вещества от

матери, через плаценту. Этот парентеральный путь питания

плода носит название ГЕМОТРОФНОГО питания.

Следует помнить, что не содержащая грубодисперсных ком-

понентов, поступающая в желудок плода биологическая жид-

кость, практически не требует активности переваривания.

Кроме того, прошедшие через плаценту белки в виде заме-

няемых и незаменяемых аминокислот, углеводы в виде глюкозы,

фруктозы и галактозы и в виде хиломикронов - жирные кислоты

и холестерин тоже нуждаются лишь в их активном транспорте

через кишечную стенку плода и легко усваиваются.

С рождением ребенка и с началом его кормления начинает

активную функцию пищеварительный тракт, для которого харак-

терны яркие анатомо-физиологические особенности, обеспечива-

ющие при адекватном вскармливании оптимальное поступление,

переваривание,всасывание и экскрецию веществ.

Однако каждому врачу надо постоянно помнить, что желу-

дочно-кишечный тракт ребенка к моменту рождения еще не

достигает окончательного развития, что морфологическая и

функциональная дифференцировка, совершенствование ЖКТ про-

должается весь период детства, и особенно интенсивно -

до 5-7 лет.

Основные анатомо-физиологические особенности ЖКТ у детей

достаточно полно изложены в учебниках и мы не будем на лек-

ции их дублировать. Однако некоторые современные сведения,

представленные в монографической литературе и периодической

печати последних лет, я Вам изложу.

Ф У Н К Ц И И Ж К Т :

1. Секреторная / Ферментативная и эндокринная / снижена.

2. Переваривания - снижена.

3. Всасывания - высокая.

4. Пластическая - очень велика.

5. Регулирующая - снижена /Na, К, вода/ и несовершен-

на !

6. Выделительная - выделение шлаков, соли, воды - ла-

бильна.

7. Моторная - двигательная - дискоординация.

8. Защитная : иммуноглобулин А, лизоцим, бифидум-флора.

9. Эндокринная - гормональная.

10. Витаминообразовательная за счет микробного пейзажа.

Следует помнить, что роль полости рта ребенка в пищева-

рении тем меньше, чем моложе его возраст.

Слюнные железы начинают функционировать лишь ко 2-3

месяцу жизни и до 2-х лет они еще не дифференцированы. Поэ-

тому у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни сли-

зистая рта суховата, нежная, легко ранима и в полости рта

ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ПРОИСХОДИТ РАСЩЕПЛЕНИЯ ПОЛИСАХАРИДОВ за счет

амилазы. Ощущение сладкого вкуса на первом году может быть

достигнуто только за счет свободной глюкозы, фруктозы, га-

лактозы. Поэтому вкусовые положительные эмоции формируются

на пищу, содержащую МОНОСАХАРИДЫ.

Секреция слюны в незначительном количестве начинается

сразу после рождения. Слюна в это время имеет КИСЛУЮ РЕАКЦИЮ

и содержит только один фермент - АМИЛАЗУ / ПТИАЛИН /.

С первых недель жизни отделение слюны постепенно увели-

чивается, но особенно заметно к 3-х месячному возрасту. Она

приобретает нейтральный или щелочной характер.

Секреция слюны, так же как и активность ее основного

фермента амилазы, с возрастом продолжает нарастать. Это соп-

ровождается появлением МУЦИНА, МАЛЬТОЗЫ, ЛИЗОЦИМА.

АМИЛАЗА слюны расщепляет углеводы и продолжает действо-

вать в желудке пока желудочное содержимое не пропитается же-

лудочным соком. Предполагают, что амилаза слюны участвует и

в мембранозном пищеварении.

Ф У Н К Ц И И С Л Ю Н Ы следующие :

- ферментативная - расщепление углеводов,

- увлажнение пищи,

- ослизнение пищевого комка,

- бактерицидная функция за счет лизоцима,

- пенообразовательная.

УВЛАЖНЕНИЕ ПИЩИ особенно необходимо при ее твердой

консистенции.

ОСЛИЗНЕНИЕ является необходимым условием для образования

пищевого комка и последующего его транспорта по пищеводу.

Благодаря ПЕНООБРАЗОВАНИЮ создаются самые благоприятные

условия для продвижения пищи вдоль пищевода.

Выделяющаяся слюна не только благоприятствует формирова-

нию пищевого комка и его движению по пищеводу, но и обеспе-

чивает СМЫВАНИЕ ОСТАТКОВ ПИЩИ С ЗУБОВ, следовательно слюна

обладает АНТИКАРИОЗНЫМ и АНТИМИКРОБНЫМ действиями.

ПИЩЕВОД ребенка имеет относительно большую длину, чем у

взрослого. Слизистая его нежна, хорошо васкуляризирована,

железы развиты недостаточно, эластическая и мышечная ткань

выражены с л а б о, поэтому высока подвижность, смещаемость.

ЖЕЛУДОК новорожденного почти круглый, дно и кардиальный

отдел выражены слабо, пилорический - хорошо /срыгивание,

рвота/.

Слизистая оболочка толстая, складки на ней выражены пло-

хо.

Количество желудочных желез к моменту рождения недоста-

точно, а дифференцировка их не закончена.

Стенка желудка новорожденного содержит мало мышечной и

эластичной ткани, слабо выражен сфинктер кардии входа в же-

лудок, а мышечный слой привратника развит достаточно сильно.

Это предрасполагает детей к срыгиваниям и рвоте.

ЕМКОСТЬ ЖЕЛУДКА у новорожденного составляет - 30-60 мл,

- в 2-3 месяца - 100 мл,

- к году - 250 мл,

- к 8 годам - 1000 мл.

Анатомическое строение совершенствуется до 7-12 лет. к

этому возрасту желудок по форме и положению сходен с желуд-

ком взрослого.

С Е К Р Е Т О Р Н А Я Ф У Н К Ц И Я

1. Главные клетки желудка у детей секретируют особую

фракцию пепсина, пепсин - 1, активность которого проявляется

при рН желудочного сока от 4 до 5, тогда как у взрослых сек-

ретируется пепсин - 3, активный при рН - 1-2.

2. Кислотность желудочного сока представлена в основном

за счет связанной соляной кислоты и молочной кислоты.

3. Активно функционируют обкладочные клетки желудка, вы-

деляющие большое количество МУЦИНА, КАЛИЯ и НАТРИЯ.

Желудочный сок ребенка раннего возраста содержит большое

количество ХЛОРИДОВ и ЭЛЕКТРОЛИТОВ, а также связанных ИОНОВ

ВОДОРОДА. Это имеет большое клиническое значение. Так, мно-

гократная РВОТА, с одной стороны, обеспечивает выведение ио-

нов водорода, т.е. способствует снижению ацидоза и повышению

резервной щелочной крови.

НО с другой стороны РВОТА может привести к гипокалиемии,

гипонатриемии, т.е. тяжелому соледефицитному состоянию.

СОСТАВ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА :

рН = 0,8 - 1,2

1. О р г а н и ч е с к и е в е щ е с т в а :

- ПРОТЕАЗЫ : - пепсины

- желатиназы

- химозин

- ЛИПАЗА -- желудочная и материнского молока, рас-

щепляет 50% жиров.

- МУЦИН /слизь /.

- ФАКТОР КАСТЛЯ.

II. Н е о р г а н ч е с к и е в е щ е с т в а :

- натрий, К, Са, М, ХЛОРИДЫ.

Данный состав желудочного сока способен осуществлять на-

чальный этап переваривания, хотя следует помнить, что АКТИВ-

НОСТЬ ФЕРМЕНТОВ НИЖЕ, ЧЕМ У ВЗРОСЛЫХ.

ВСАСЫВАЮТСЯ В ЖЕЛУДКЕ : - вода,

- соли,

- сахар,

- спирты и полипептиды !

ПЕРЕВАРИВАНИЕ БЕЛКА в желудке детей грудного возраста

осуществляется не пепсином, активность которого проявляется

при явно кислой реакции / рН 1-2 /, а ДРУГИМИ ПРОТЕАЗАМИ с

оптимумом действия, соответствующим возрастной кислотности

желудочного сока. С момента рождения до 1 года протеолити-

ческая активность желудочного сока возрастает в 2‑5-3 раза,

у взрослого она вдвое выше, чем у годовалого ребенка. БЕЛОК

в желудке расщепляется до полипептидов.

При грудном вскармливании в желудке детей, ЗА СЧЕТ ЛИПАЗ

желудочного сока и грудного молока, расщепляется до 50% жи-

ров.

При вскармливании коровьим молоком липолиз в желудке дости-

гает только 25%.

У детей более старшего возраста расщепление жиров в же-

лудке НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ, так как при рН ниже 5 липаза инак-

тивируется.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ нахождения пищи в желудке зависит от

ее характера. При вскармливании грудным молоком желудок

освобождается от остатков пищи через 2-3 часа, при питании

коровьим молоком - через 3-4 часа.

Из желудка, как известно, пищевая масса поступает в две-

надцатиперстную кишку - дуоденум, где на пищевой комок воз-

действует дуоденальный сок сложного состава.

Д У О Д Е Н А Л Ь Н Ы Й С О К включает :

1. ФЕРМЕНТЫ : - протеолитические ;

- липолитические ;

- - амилолитические ;

ФЕРМЕНТЫ дуоденум из панкреас :

1. - альфа - и В - амилаза,

- лактаза,

- мальтаза,

- инвертаза;

2. - липаза,

- фосфо - липаза А,

- холестеролэстераза ;

3. - трипсин,

- химотрипсин,

- эластаза,

- эрепсин,

- коллагеназа,

- карбоксипептидаза,

- дезоксирибонуклеаза.

II. ГОРМОНЫ ДУОДЕНУМ - это пептидазы с быстрым эффектом

действия !

- секретин ____ стимулируют функции панкреас !

- панкреозимин

- холецистокинин - регулирует сокращение желчного пу-

зыря!

- энтерогастрон - тормозит секрецию и моторику желудка.

- энтерокинин ! стимулируют секрецию и перистальтику

- энтерокринин ! кишечника.

- валликинин - регулирует функцию ворсин .

СЕКРЕТИН вызывает отделение жидкой части поджелудочного

сока, а ПАНКРЕОЗИМИН стимулирует выделение панкреатических

ферментов. Выделение этих гормонов может быть вызвано

действием на слизистую мыл, солей, белков и продуктов их

распада, но наибольший эффект вызывает соляная кислота желу-

дочного сока.

Все гормоны дуоденум являются пептидазами и характеризу-

ются быстрым эффектом действия.

Наиболее активно пищеварение продолжается в тонком ки-

шечнике. В кишечнике пищеварение осуществляется в результате

взаимодействия секретов желудка, дуоденум и поджелудочной

железы, печени и самого кишечника.

К моменту рождения кишечник ребенка содержит все необхо-

димые ферменты, обнаруживаемые у взрослых, наиболее важными

из них являются энтерокиназа и щелочная фосфатаза.

ЭНТЕРОКИНАЗА - основной специфический фермент секрета

тонкой кишки. Она активирует трипсиноген и другие протеиназы.

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА не является специфическим кишечным

ферментом, вырабатывается многими другими органами, но ки-

шечник - основной "поставщик" этого фермента.

Щелочная фосфатаза принимает участие в процессах актив-

ного транспорта гидролиза белков, жиров и углеводов и счита-

ется одним из главных ферментов кишечника.

КИШЕЧНОЕ ПИЩЕВАРЕНИЕ осуществляется в результате взаимо-

действия секретов : желудка, дуоденума, поджелудочной желе-

зы, печени, тонких кишок.

О С О Б Е Н Н О С Т И К И Ш Е Ч Н К А :

1. Незаконченность морфологической дифференцировки.

2. Длина кишечника в 6 раз больше роста / у взрослых - в

4 раза /.

3. Васкуляризация очень богатая.

Все это обеспечивает окончательный гидролиз и всасывание

пищевых веществ.

П И Щ Е В А Р Е Н И Е состоит из 3-х фаз :

I - Полостное пищеварение в желудке, дуоденум и в кишеч-

нике.

II - Пристеночное пищеварение осуществляется ворсинками

кишечника.

III - Внутриклеточное пищеварение / фагоцитоз, пиноцитоз /.

1. ПОЛОСТНОЕ - это начальный этап пищеварения, как и у

взрослых, происходит в полости желудка и кишечника /полост-

ное/ под влиянием ферментов, выделяемых пищеварительными же-

лезами желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника и

желчи. Активность перечисленных ферментов у детей раннего

возраста низкая. В полости желудка и тонкой кишки пищевые

макромолекулы подвергаются только предварительному гидролизу.

II. Продукты предварительного расщепления транспортиру-

ются в пространство МЕЖДУ ВОРСИНКАМИ - щеточную кайму. Здесь

на границе внеклеточной и внутриклеточной среды осуществля-

ется МЕМБРАНОЗНОЕ - пристеночное пищеварение, ферментами,

фиксированными на мембранах клеток щеточной каймы.

В пристеночном - МЕМБРАНОЗНОМ пищеварении ПРИНИМАЮТ

УЧАСТИЕ ФЕРМЕНТЫ, СИНТЕЗИРУЕМЫЕ ЭНТЕРОЦИТАМИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗОЙ.

Высказывается предположение о том, что амилаза слюны,

липаза грудного молока и протеаза желудочного сока тоже иг-

рают роль в процессах мембранозного пищеварения.

ПРИСТЕНОЧНОЕ - МЕМБРАНОЗНОЕ ПИЩЕВАРЕНИЕ и всасывание

осуществляются в стерильных условиях.

В связи с меньшей активностью ферментов в полости кишеч-

ника и большой проницаемостью его слизистой, мембранозное

пищеварение у детей грудного возраста имеет очень важное

значение, особенно в период молочного питания. За счет него

осуществляется расщепление 80 -90% пептидных и гликозидных

связей и до 55-60% триглицеридных.