50Г/кг в сутки/. Благоприятное влияние оказывает включение

в терапию больших доз ГКС - внутривенно и внутримышечно

преднизолон 2-3-6 мг на кг массы тела в течение суток без

ночного интервала, гидрокортизон вводится в дозе 50-75-200

мг в сутки в зависимости от возраста и от тяжести состоя-

ния. Снижение дозы препарата производят вначале на 1/4 су-

точной дозы /2-3 дня/, в последующем снижение 1 раз в 4-5

дней до суточной дозы в 1 мг/кг под контролем функциональ-

ных проб печени.

С целью дезинтоксикации - терапия внутривенным капель-

ным введением гемодеза, неокомпенсана /5-10 мл на кг

массы/, 5% и 10% растворы глюкозы в сочетании с раствором

Рингера, изотонического раствора хлорида натрия. При воз-

никновении метаболического ацидоза внутривенно капельно

вводится 5% раствор бикарбоната натрия по 4 мл на кг массы;

при появлении алкалоза - 5% раствор аскорбиновой кислоты,

10% раствор кальция хлорида. При гипокалиемии назначается

панангин, 0,1% раствор хлористого калия. Показано примене-

ние эссенциале 10,0-30,0 мл внутривенно капельно на 5%

растворе глюкозы 100-300 мл, аскорбиновой кислоты /3-6 мл

5% раствора/, кокарбоксилазы /50-100 мл/, витамина В12

150-300 гамм в зависимости от возраста, тяжести состояния.

Наиболее оптимальное соотношение раствора глюкозы и

раствора Рингера 2:1 при общем суточном количестве 1,5-2 л

и более из расчета 120-150 мл на кг массы, но с учетом диу-

реза. Коррекция проводится до снятия явлений интоксикации,

нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного состоя-

ния.

При необходимости усиления мочегонного эффекта назнача-

ют лазикс, маннитол7 При наличии у больных отечно-асцити-

ческого синдрома патогенетически обосновано назначение ве-

рошпирона.

Для воздействия на кишечную микрофлору и уменьшения

уровня аммиака в организме рекомендуется вводить антибиоти-

ки - неомицин, мономицин через рот, паретерально полусинте-

тические пенициллины, цепорин и др., при дисбактериозе ки-

шечника - биопрепараты.

Для профилактики гипоксии и улучшения оксигенации при-

меняют систематически ингаляции увлажненного кислорода,

кислород энтерально. Показана гипербарическая оксигенация.

С целью нормализации обмена аминокислоты фенилаланина

применяется - глютаминовая кислота 2-3 г через рот или че-

рез желудочный зонд /растворив в 150 мл воды/ каждые 4 часа

без ночного перерыва 4-6 суток, затем уменьшают дозу /3-4

раза в сутки/. В тяжелых случаях целесообразно использова-

ние ингибиторов протеолиза типа трасилола /гордокса/ в дозе

50000-100000 Ед в сутки. Применяют симптоматические

средства: сердечные гликозиды, эуфиллин; при возбуждении -

седуксен, оксибутират натрия /ГОМК/.

В последние годы с целью дезинтоксикации применяют

адсорбцию токсических веществ активированным углем - метод

гемосорбции.

В случае неэффективности лечебных мероприятий проводят

частичные заменные переливания крови по 250-500 мл 1-2 раза

в сутки в течение 2-3 дней.

Лечение комы осуществляется в палатах интенсивной тера-

пии или реанимационном отделении.

У детей с варикозным расширением вен пищевода и желудка

на фоне гипокоаугаляции, характерной для цирроза печени,

может возникнуть кровотечение из пищевода и желудка.

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ сопровождается ухуд-

шением состояния, болями в животе, бледностью кожных покро-

вов и слизистых, тахикардией, падением АД, коллапсом, рво-

той кровью алой или цвета "кофейной гущи", темным дегтеоб-

разным стулом. Кровотечение провоцируется обычно интеркур-

рентными заболеваниями /ОРВИ и др./, приемом ацетилсалици-

ловой кислоты.

В результате кровопотери и интоксикации из кишечника от

разлагающейся крови резко ухудшается состояние печени.

Терапия проводится в двух направлениях: мероприятия по

остановке кровотечения и уменьшению печеночной недостаточ-

ности. Назначается строгий постельный режим, полностью иск-

лючается прием пищи и жидкостей через рот на 3-4-5 дней;

проводят катетеризацию подключичной вены и срочную гемот-

рансфузию не менее 200-250 мл свежезаготовленной одногрупп-

ной крови. По показаниям, крови переливается больше /адек-

ватно кровопотере/. Назначаются: 50-100 мг аминокапроновой

кислоты, препараты кальция, викасол. После окончания гемот-

рансфузии проводят дезинтоксикационную терапию внутривенным

введением гемодеза, 5% и 10% растворами глюкозы в сочетании

с солевыми растворами. С гемостатической целью показано

внутривенное введение 20-30 мл гемофобина, 10000-20000 ЕД

контрикала. Для уменьшения интоксикации обязательно удаляют

кровь из нижних отделов кишечника очистительными клизмами

каждые 2-3 часа в течение всего периода кровотечения.

Используются антибиотики широкого спектра действия. Учиты-

вая угрозу комы, назначается преднизолон внутримышечно и

внутривенно из расчета 1-2-3 мг/кг массы тела в сутки. При

развитии коматозного состояния дозу преднизолона увеличива-

ют до 5-6 мг/кг массы тела. Для парентерального питания

назначаются белковые препараты, растворы незаменимых амино-

кислот и энтеролипидов. Необходим систематический контроль

за гемодинамическими показателями, уровнем гемоглобина, ок-

раской фекалий, кислотно-щелочным состоянием, концентрацией

электролитов и функциональными пробами печени. В случае не-

возможности остановить кровотечение в течение двух суток

следует ставить вопрос о проведении оперативного вмеша-

тельства /гастротомия с прошиванием вен кардиальной части

желудка и пищевода/, если позволяет общее состояние больно-

го. Объем оперативного вмешательства должен быть минималь-

ным. Мероприятия по остановке кровотечения проводятся в па-

латах интенсивной терапии или реанимационном отделении.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Физиолечение больных с хроническими заболеваниями пече-

ни в фазе выраженного обострения не проводится. В фазе за-

тихающего обострения /малой активности/ возможно назначение

хвойно-солевых ванн или кислородных ванн, согревающих комп-

рессов, электрофореза с магнезией на область печени, гипер-

барической оксигенации /ГБО/. На курс лечения назначается

10-15 сеансов.

Санаторно-курортное лечение показано больным ХГ лишь в

фазе ремиссии и стабилизации процесса не ранее, чем через

3-6 месяцев соответственно при ХПГи ХАГ. Больные с ХПГ мо-

гут быть направлены на бальнеологические курорты /г.Ессен-

туки, Железноводск, Пятигорск и др./, где кроме питьевого

лечения применяются углекисло-сероводородные ванны, грязе-

вые процедуры. Осторожно следует относиться к применению

солнечных ванн. Больных с ХАГ и начальной стадией ЦП можно

направлять на бальнеологические курорты в нежаркое время

года. Тепловые процедуры, грязелечение им противопоказано.

Больные с ХГ в период реконвалесценции с малой активностью

процесса могут быть направлены для долечивания в местные

специализированные санатории или санаторно-пионерские лаге-

ря гастроэнтерологического профиля.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОЛИКЛИНИКЕ.

Все больные ХГ и ЦП находятся на диспансерном наблюде-

нии у участкового врача или в гастроэнтерологическом каби-

нете, центре.

При выявлении маркеров вируса гепатита В /HBsAg,HBeAg и

др./ больной консультируется врачем-инфекционистом поликли-

ники или стационара. Тактика ведения больных хроническими

заболеваниями печени обусловливается формой заболевания,

степенью активности патологического процесса и состоянием

компенсации функции органа. Больные ХГ и ЦП в период обост-

рения направляются на лечение в стационар специализирован-

ного инфекционного или гастроэнтерологического профиля. Ле-

чение назначается индивидуально. При ХПГ в период обостре-

ния назначаются препараты мембраностабилизирующего, анти-

оксидантного действия 1-2 курса в год.Между последними це-

лесообразно применение ранее указанных комплексов витами-

нов, препаратов, улучшающих тканевой обмен, регенерацию, в

том числе рибоксина, метилурацила.

ХАГ и ЦП с выраженной активностью являются основанием к

назначению глюкокортикоидных гормонов, которые следует ком-

бинировать с метаболитной терапией и делагилом. В период

выраженного обострения заболевания стимуляторы регенерации

не показаны. С дезинтоксикационной целью используются 5%

раствор глюкозы и другие средства.

В сформированной стадии цирроза печени и неактивной или

малоактивной фазе процесса показано оперативное лечение

/спленэктомия с наложением сосудистых анастомозов и др./,

при наличии текущего активного процесса проводится до и

после операции глюкокортикостероидная терапия. После окон-

чания стационарного лечения кратность наблюдения и лабора-

торного контроля в поликлинике зависит от активности про-

цесса и метода пролонгированного лечения /см. систему учета

диспансеризируемых больных/.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Основными задачами диспансеризации

больных ХГ и ЦП являются: регулярное наблюдение за течением

заболевания и функциональным состоянием печени, проведение

комплексов социально-гигиенических и лечебных мероприятий,

направленных на устранение неблагоприятных воздействий на

печень. Важная роль отводится диете, режиму и контролю за

проведением пролонгированного и профилактического лечения,

определению показаний к госпитализации и санаторно-курорт-

ному лечению.

Для оценки качества диспансеризации больных использу-

ются общепринятые показатели: полнота и своевременность ох-

вата диспансерным наблюдением, выполнение диагностических и

лечебно-оздоровительных мероприятий. Критериями эффектив-

ности диспансеризации являются наличие обострений, коли-

чество случаев и дней пропусков школьных занятий и др.

детских учреждений, изменения в состоянии здоровья. Система

реабилитационных мероприятий больных с ХГ и ЦП преследует

цели: купирование активности процесса, восстановление функ-

ционального состояния печени и предупреждение обострений.

Для дифференцированного назначения различных видов режима,

лечения и для контроля за состоянием восстановительных про-

цессов в печени рекомендуется больных распределять по 4-м

группам учета: I - больные в фазе обострения процесса, II-

больные с затихающим обострением - /частичная клинико-био-

химическая ремиссия/, III - больные с начальным периодом

полной клинико-биохимической ремиссии, характеризующейся

отсутствием активности мезенхимального воспаления и синдро-

ма цитолиза, компенсацией основных функций печени и исчез-

новением субъективных проявлений болезни, IV группа - боль-

ные хроническим гепатитом и начальной стадией цирроза пече-

ни со стойкой клинико-биохимической ремиссией и стабилиза-

цией процесса на протяжении нескольких лет.

Реабилитация больных хроническим гепатитом и циррозом

печени проводится преимущественно по двухэтапной системе

/стационар - поликлиника/. При наличии реабилитационных от-

делений в специализированном санатории или санаторного пио-

нерского лагеря может использоваться третий этап - санато-

рий.

Как показывают наблюдения, правильно проводимый комп-

лекс терапевтических и общегигиенических мероприятий

способствует значительному улучшению состояния больных и

восстановлению функциональной деятельности печени, а в ряде

случаев и полному выздоровлению (табл. 2).