2 Недель.

Кратковременные или выраженные признаки инфекционного

токсикоза.

Продолжительность повышения температуры тела (выше 38

градусов) обычно не превышает 2 - 3 дней.

Аускультативно жесткое или ослабленное дыхание с усилен-

ным выдохом!, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хри-

пы.

Коробочный оттенок перкуторного звука.

В анализах крови лейкоцитоз и повышение СОЭ не определя-

ется или умеренные и кратковременные. Нарастающий в динамике

лимфоцитоз, нейтропения.

Умеренное увеличение концентрации СРБ.

Рентгенологические признаки вздутия легочной ткани, уси-

ление сосудистого рисунка.

ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА.

1. Госпитализация.

2. Антибиотики 5-7 дней по показаниям.

3. Оксигенотерапия путем:

- кислородной палатки, через катетер увлажненный кисло-

род,

-аэрация палат.

4. Спазмолитики (эуфиллин в/в, затем через рот 10 мг/кг

в сутки).

5. Ингаляции муколитиков, ГКГ (преднизолон, гидрокорти-

зон).

6. В/м 1,5% р-р этимизола в дозе 0,1 мл на инъекцию (1,5

-2 мг/кг разовая доза).

7. Гормоны противовоспалительный эффект.

8. Оральная гидратация.

9. Трасилол, гордокс, контрикал.

10. Гепарин.

11. Физиотерапия, ЛФК, массаж.

I. ОТХАРКИВАЮЩИЕ:

1. При сухом кашле - боржоми с молоком, отвар тер-

мопсиса,алтея, муколитики + но-шпа, чебрец.

2. При жидком секрете: подорожник, малина, липовый цвет,

тусупрекс.

3. При густом гнойном секрете - вязкой мокроте и при

обструкции: Эуфиллин, пертуссин, брогексин, ацетилцистеин,

мукосальвин, мать-и-мачеха (отвар), корень солодки (стимули-

рует регенрацию).

II. АНТИОКСИДАНТЫ:

- в/в эссенциале 0,2 - 0,6 мл;

- ингаляции унитиола (в остром периоде) и 0,25% новокаи-

на.

В репарации - витамин А, Е, димефосфон (при симпатикото-

нии)

III. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ:

1. При затяжном гнойном бронхите и пневмонии: - тималин,

- тимоптин, - дибазол 0,05 мг/кг - 4 недели.

2. При грибковой этиологии: - Т-активин N 3-5 в вечерние

часы.

3. При нарушении уровня Т-лимфоцитов: - задитен.

4. При нейтропении: - пентоксил, метилурацил.

5. Димефосфон (при гнойном процессе) 50 мг/кг в сутки за

3-4 приема через рот 10-12;

6. Эссенциале в/в 2,5 мл в сутки.

IV. ИНГАЛЯЦИИ В ПЕРИОД УЛУЧШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ:

1. Ингаляции унитиола, каратолина витаминаЕ, календулы.

Они стимулируют восстановление слизистой бронхиального

дерева.

V. ПРОДОЛЖЕНИЕ ЭТАПНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ:

Элекрофорез, аппликация озокерита, грязевые, УФО и др.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

1. Срок 6 - 12 месяцев.

2. Прививки через месяц после выздоровления.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БРОНХИТ.

Три и более эпизода бронхита в год позволяют диагности-

ровать рецидивирующий бронхит.

Для него характерно:

- Цикличность: обострения чередуются с периодами ре-

миссии.

- Интоксикация, токсикоз - выражены слабо.

- Оральная хрипота - у детей раннего возраста.

- Кашель сухой и влажны- Сухие и разнокалиберные влажные

хрипы

- Жесткое дыхание

- Одышка при обострении

- Формирование ДН II ст.

- Кровь - воспалительная реакция.

- Рентгенологически: диффузное обогащение и усиление

прикорневого рисунка и бронхососудистых теней; увеличение

корней.

- Продолжительность обострений до 4-6 недель!

- Вегетативные нарушения: парасимпатическая реакция -

потливость, влажность кожи, красный дермографизм, мрамор-

ность, брадикардия, лимфостаз.

- Тяжесть определяется характером эндобронхита:

а) катаральный

б) гнойный

- Роль преморбидного фона:

а) диатезы,

б) анемия,

в) иммунодефицит,

г) энцефалопатия,

е) ЛОР - патология.

ИСХОДЫ:

- Выздоровление;

- Улучшение с уменьшением частоты обострений и их дли-

тельности;

- Стабилизация процесса.

ЛЕЧЕНИЕ (см "Обструктивный бронхит").

1. Госпитализация при обострении

2. Ингаляции 5% р-ра унитиола в дозе 0,1 мл/кг, карато-

лина. Курс 10-12.

3. Витамин А, Е, (2 мг/кг) N10

4. Физиотерапия: ЛФК, массаж, электрофорез, сапропели

N10-12

5. Стимуляция защитных сил: элеутерококк, этимизол, гли-

церам.

6. Вибрационный массаж, постуральный дренаж, ЛФК.

7. Электрофорез антибиотиков на область бифуркации тра-

хеи.

8. Электорофорез отжима сапропелей.

9. аппликации озокерита, парафина.

10. УФО и т.д. индивидуально с учетом особенностей тече-

ния и предыдущего лечения.

11. Санация хронических очагов инфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ.

В международной классификации болезней хронический брон-

хит включен в рубрику 491 VIII класса болезней.

Хронический бронхит - это диффузное, ДЛИТЕЛЬНО текущее

(более 1 года), НЕОБРАТИМОЕ поражение бронхиального дерева,

характеризующееся ГИПЕРСЕКРЕЦИЕЙ, НАРУШЕНИЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ,

ДРЕНАЖНОЙ и ТОНИЧЕСКОЙ функции.

Это прогрессирующее нарушение бронхиальной проходимости

с развитием легочного сердца.

Постановка диагноза хронического бронхита требует глубо-

кой и обширной дифференциальной диагностики с исключением:

1. Хронической пневмонии.

2. Муковисцидоза.

3. Врожденных аномалий развития органов дыхания.

Клинически - симптомокомплекс бронхита и эндоскопически

картина эндобронхита, даже в период ремиссии с диффузными

воспалительными проявлениями и явлениями дискинезии крупных

бронхов (экспираторные сужения бронхов).

Характерно:

- стойкий кашель;

- периодически - мокрота;

- диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы;

- часто при обострении синдром бронхиальной обструкции;

- рентгенологические изменения корня и бронхососудистого

рисунка в виде расширения, уплотнения.

Стойкий эндобронхит бронхоскопически и богатая патологи-

ческая симптоматика при бронхографии.

Бронхографически:

- необратимая деформация контуров бронхов, симптом "об-

рыва", "ампутации" бронхов у большинства больных и у всех -

обратимые изменения в виде нарушения тонуса (спазм и атония

- дискинезия бронхов).

Это проявляется неравномерностью заполнения контрастным

веществом, "множественными обрывами" бронхиальных ветвей,

неравномерностью просвета бронхов, их умеренным трубкообраз-

ным расширением. У большинства детей имеют место 2-х сторон-

ние бронхографические изменения, но могут быть и односторон-

ние.

Выявляются признаки нарушения эластичности бронхов в ви-

де неравномерного сужения их просветов, проксимальнее стено-

зы бронхов и их парадоксальное расширение на выдохе; появля-

ются продольные складки слизистой трахеи и главных бронхов,

которые суживают их просвет.

Таким образом, бронхографическое исследование при подоз-

рении на хронический бронхит дает обширную информацию об

анатомической структуре бронхов, их вентиляционной, тони-

ческой, секреторной и дренажной функции.

ЛЕКЦИЯ N 19

Тема: "ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ".

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

¦ ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ как нозологическая единица - это острое

¦ воспалительное заболевание легких, вирусно-бактериальной

¦ природы, диагностируемое по синдрому дыхательных расст-

¦ ройств - ДН, по физикальным данным и по рентгенограмме.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

1. Высокая заболеваемость - 50% и более среди всех боль-

ных в стационаре. Занимает II место после ОРВИ и бронхита в

числе детей с заболеваниями органов дыхания.

2. Высокая летальность - II место в структуре детской

смертности после перинатальной патологии.

ЭТИОЛОГИЯ.

Ассоциация вирусов с бактериями

Вирусы Бактерии

аденовирусы - 45% пневмококк - 50-60%

гриппа - 25% стафилококк - 30-40%

RS-вирус - 15% стрептококк - 25-30%

парагрипп - 15% синегнойная палочка

кишечная палочка

хламидии

грибки

микоплазма 10% (агент

Итона)

пневмоцисты Карини

цитомегалии

сальмонелла

клебсиелла

цитробактерия

протей

Судя по данным литературы, I место - до 50-60% всех

больных имеют пневмонию, обусловленную пневмококком, чувств-

ительным к эритромицину (В.И. Шилко).

II место - грам (-) инфекция высоко агрессивная,особенно

клебсиеллезная в сочетании с протеем, либо цитробактер,

сальмонеллой.

III место - синегнойная палочка и стафилококковая пнев-

монии у детей раннего возраста.

IV место - у 30% детей острые пневмонии сегодня обуслов-

лены хламидийной инфекцией, которая трудно поддается лечению

антибиотиками, заболевание протекает торпидно. Определяется

чувствительностью хламидий к бисептолу, бактриму и эритроми-

цину.

Отсюда задача повсеместного развития бактериологической

и вирусологической диагностической службы.

В современных условиях велика роль суперинфекции и пе-

рекрестной инфекции при госпитализации в больницы без бокси-

рованных отделений. Поэтому признано целесообразным и внед-

ряется:

1. Лечение на дому, но с учетом индивидуальных домашних

условий;

2. Ранняя выписка из стационара:

- на 7 - 10 день при бронхите,

- на 10 - 18 день при пневмонии.

Пути проникновения инфекции:

1. Аэрогенно-бронхогенно

2. Гематогенно

3. Лимфогенно

Большую роль в течении и прогнозе пневмонии играют пред-

располагающие факторы и преморбидный фон.

1. Роль наследственного фактора:

- дисферментозы, ферментопатии

2. Иммунодефицитные состояния - дефицит IgA

3. I место занимает сегодня перинатальная патология и

врожденная патология органов дыхания.

4. Следует помнить о предрасполагающей роли анатомо-фи-

зиологических особенностей органов дыхания:

- эволюционно-неподготовленная система,

- тип грудной клетки - на вдохе,

- уровень диафрагмы (IV ребро),

- структура верхних дыхательных путей.

5. Степень доношенности: недоношенные дети, перенесшие

пневмопатию, дисплазию органов дыхания.

6. Вскармливание.

7. Гипотрофия, паратрофия.

8. Рахит, анемия, аллергический диатез!

9. Бытовые условия и закаленность - роль экологии!

ПАТОМОРФОЛОГИЯ.

Бронхопневмония: - очаговая либо сегментарная.

По поражению: 1, 2, 6, 10 сегментов.

По распространенности процесса: очаговая, 2-сторонняя;

сегментарная, полисегментарная, интерстициальная.

По глубине: Тотальное поражение бронхов, эмфизема, вклю-

чение в процесс интерстиция, плевры.

Поражение других органов: Дистрофические изменения

сердца, печени, почек, надпочечников, набухание и дистрофи-

ческие изменения мозга.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ.

Внедрение вирусно-бактериальной инфекции

Воспалительная Нарушение функции Токсическое воздействие

реакция орга- ЦНС и подкорковых инфекции на организм.

нов дыхания. центров. Извраще- Нарушение функции орга-

¦ ние всех видов нов и систем: надпочеч-

Нарушение дре- обмена:белкового, ников, печени, почек,

нажной функции жирового,углевод- сердечно-сосудистой сис-

и вентиляции. ного, электроли- темы, пищеварения.

¦ тов (К+,Na+), де- Нарушение свертывающей

Уменьшение пло- фицит витаминов и и антисвертывающей сис-

щади газообмена, т.д. темы (дефицит гепарина,

снижение КИ кис- угнетение фибринолити-

лорода и погла- ческой активности крови),

щения кислорода, нарушение микроциркуля-

учащение дыхания ции микротромбозы, ДВС-

при уменьшении синдром, гипертензия

его глубины и малого круга.

эффективности. Нарушение уровня кате-

¦ холаминов и глюкокорти-

Гипоксемия коидов, активация выра-

¦ ботки биологически-ак-

Гиперкапния,гипо- вных веществ -БАВ (серо-

ксия. тонин, гистамин и дру-

¦ гие).

¦

¦ Возврат к анаэробному дыханию, дефицит

¦ АТФ и К+ в клетках,гипернатриемия, ги-

¦ перпротеинемия, накопление недоокисленных

¦ продуктов (молочной и пировиноградной кис-

¦ лоты, В-оксимасляной и других кислот).¦

¦ ¦

L->РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ<-----

Таблица N1

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

(1978 год, Москва).

г========T=========T======T=======T========================¬

¦ Форма ¦ Этиол- ¦ Cте- ¦ Тече- ¦ Осложнения ¦

¦ ¦ гия ¦ пень ¦ ние ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ДН ¦ ¦ ¦

¦========+=========+======+=======+========================¦

¦Бронхо- ¦Бактери- ¦ I ¦Острое ¦ Легочные: ¦

¦пневмо- ¦альная, ¦ ¦до 4-6 ¦ Абсцедирование ¦

¦ния: ¦Вирусная,¦ II ¦недель)¦ Ателектаз ¦

¦-очаго- ¦Микоплаз-¦ ¦Затяж- ¦ Пневмоторакс ¦

¦ вая, ¦менная ¦ III ¦ное ¦ Пиоторакс(эмпиема) ¦

¦-сегмен-¦Пневмо- ¦ ¦(свыше ¦ Пиопневмоторакс ¦

¦ тарная ¦цистная ¦ ¦4 - 6 ¦ ¦

¦ ¦Смешан- ¦ ¦недель)¦ Внелегочные: ¦

¦Крупоз- ¦ная ¦ ¦ ¦ Отит, менингит, пие- ¦

¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ лонефрит и др. ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Интер- ¦ ¦ ¦ ¦ Токсические синд- ¦

¦стици- ¦ ¦ ¦ ¦ ромы: ¦

¦альная ¦ ¦ ¦ ¦ Сердечно-сосудистая ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ недостаточность (кар- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диваскулярный); ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Диспептический ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (гастроинтестиналь- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ный) синдром; ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Тромбогеморрагичес- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кий (ДВС-синдром); ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Острая надпочечни- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ковая недостаточность ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Судорожный синдром ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Менингоэнцефаличес- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кий (нейротоксикоз) ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ синдром. ¦

L========¦=========¦======¦=======¦========================-

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА.

- Анамнез и связь с ОРЗ,

- Степень ДН,

- Физикальные данные,

- Периферическая кровь,

- По рентгенограмме.

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ПНЕВМОНИИ.

1. Морфологически - это бронхопневмония очаговая, либо

сегментарная.

2. Протекает с ДН I степени.

3. Течение острое - 4-6 недель.

КЛИНИКА:

- температура 38 градусов не менее 3 дней;

- кашель сухой, затем влажный;

- одышка умеренная;

- стонущее - охающее дыхание, особенно выдох;

- в легких: локальное укорочение звука, ослабленное или

жесткое дыхание, мелкие влажные хрипы;

- в крови: лейкоцитоз умеренный 10 * 10(9),нейтрофиллез,

СОЭ ускорена;

- на рентгенограмме определяется морфологический вариант

пневмонии.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Госпитализация на дому! либо в стационар на 10 - 15

дней.

2. Режим постельный с переводом на общий режим с 6 - 10

дня лечения, а с 7 - 10 дня прогулки.

3. Нельзя холодный воздух!!! - он углубляет и урежает

дыхание, снижает потери воды.

4. Питание возрастное с учетом аппетита.

5. Оральная гидратация:

- оралит до 1/3 - 1/2 суточной потребности в жидкости.

6. Антибиотики:

- на дому пенициллин 50 - 100 тыс./кг массы, отменять

через 2 - 3 дня при нормализации температуры

- при лечении в стационаре - цефалоспорины, либо ами-

ногликозиды.

7. Очищение кишечника овощной диетой, фрукты.

8. Калий пищевой (фрукты, овощи).

9. Физиотерапия:

- горчичники,

- Луч, СВЧ, УВЧ 5-7 дней.

- электрофорез,

- озокерит,

- парафин,

- УФО.

10. Массаж грудной клетки и ЛФК.

11. Ранняя выписка из стационара для профилактики супер-

ринфекции.

ЛЕКЦИЯ N19

Тема: ОСТРАЯ ОСЛОЖНЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ И

ПОСИНДРОМНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕЙ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

(1978 год, Москва).

г========T=========T======T=======T========================¬

¦ Форма ¦ Этиол- ¦ Cте- ¦ Тече- ¦ Осложнения ¦

¦ ¦ гия ¦ пень ¦ ние ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ДН ¦ ¦ ¦

¦========+=========+======+=======+========================¦

¦Бронхо- ¦Бактери- ¦ I ¦Острое ¦ Легочные: ¦

¦пневмо- ¦альная, ¦ ¦до 4-6 ¦ Абсцедирование ¦

¦ния: ¦Вирусная,¦ II ¦недель)¦ Ателектаз ¦

¦-очаго- ¦Микоплаз-¦ ¦Затяж- ¦ Пневмоторакс ¦

¦ вая, ¦менная ¦ III ¦ное ¦ Пиоторакс(эмпиема) ¦

¦-сегмен-¦Пневмо- ¦ ¦(свыше ¦ Пиопневмоторакс ¦

¦ тарная ¦цистная ¦ ¦4 - 6 ¦ ¦

¦ ¦Смешан- ¦ ¦недель)¦ Внелегочные: ¦

¦Крупоз- ¦ная ¦ ¦ ¦ Отит, менингит, пие- ¦

¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ лонефрит и др. ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Интер- ¦ ¦ ¦ ¦ Токсические синд- ¦

¦стици- ¦ ¦ ¦ ¦ ромы: ¦

¦альная ¦ ¦ ¦ ¦ Сердечно-сосудистая ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ недостаточность (кар- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диваскулярный); ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Диспептический ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (гастроинтестиналь- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ный) синдром; ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Тромбогеморрагичес- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кий (ДВС-синдром); ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Острая надпочечни- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ковая недостаточность ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Судорожный синдром ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Менингоэнцефаличес- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кий (нейротоксикоз) ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ синдром. ¦

L========¦=========¦======¦=======¦========================-

СИНДРОМЫ

При острой осложненной пневмонии:

1. Острая ДН I - II - III - IV степени.

2. Острый токсикоз (нейротоксикоз).

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (кардио-

васкулярный синдром), легочное сердце, отек легких.

4. Острая надпочечниковая недостаточность.

5. ДВС-синдром.

6. Отек мозга и судорожный синдром.

7. Синдром эксикоза - дегидратации (гастроинтестиналь-

ный).

СИНДРОМЫ ПРИ ОСТРОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ:

Синдром острой дыхательной недостаточности:

- Одышка до 40 - 60 в минуту, раздувание крыльев носа

при нагрузке (крик, сосание).

I степень компенсированная ДН

- Непостоянный цианоз носогубного треугольника (при наг-

рузке).

- Тахикардия, повышение АД.

- ЦНС - расстройств нет.

Переход во II стадию ДН:

- Цианоз носогубного треугольника, голубизна кожи.

- Одышка, западение уступчивых мест грудной клетки.

- Тахикардия, гипертензия.

- ЦНС - заторможенность или беспокойство.

II степень субкомпенсированная ДН

- Одышка в покое: экспираторная, инспираторная, смешан-

ная.

- Дыхание поверхностное 60-80 в 1 мин.

- Западение надключичных, подключичных и межреберных

зон.

- Бледно-цианотическая окраска кожи с положительной ре-

акцией на кислород и сосудорасширяющие средства.

- Тахикардия, гипертензия.

- ЦНС - заторможенносить, двигательное беспокойство.

Переход в III стадию ДН:

Одышка в покое (80 и более в 1 мин.)

- Сомнолентность, сопор.

- Цианоз нарастает.

- Судорожная готовность, кратковременные судороги.

- Тахикардия нарастает.

- Аритмия дыхания, пульса.

- Кома, судороги.

III степень декомпенсированная ДН

- Кома, судороги!

- Брадипное.

- Брадикардия.

- Бледность, цианоз общий.

- Сознание отсутствует, т.е. гипоксическая кома!

IV степень ДН - терминальная

- Судороги повторяются, затем

- Остановка дыхания.

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

1. Восстановление проходимости дыхательных путей и окси-

генация.

2. Устранение легочно-плевральных осложнений (консульта-

ция хирурга).

3. Восстановление перфузии тканей многокомпонентной ин-

фузионной терапией, это:

- ликвидация гиповолемии и дефицита воды в организме.

- восстановление транскапиллярного обмена путем повыше-

ния онкотического давления в плазме крови.

- нормализация периферического кровообращения.

- восстановление кислородной емкости крови.

- этиотропная терапия.

- посиндромная терапия.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДН

1. Восстановление дыхания:

При ДН II степени

- отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

- ингаляция кислорода через катетер!

При ДН III степени реанимация

- интубация при ДН III степени

- ИВЛ

2. Непрерывная подача увлажненного кислорода при темпе-

ратуре 24 - 25 градусов 3 - 5 л/мин., скорость потока кисло-

рода не более 30 - 75%.

- кислородная палатка

- подача кислорода через носовой катетер

3. ДН II и III.

1) Для утилизации кислорода тканями нужно в/в капельно

вводить:

а) Гормоны 1 - 5 мг/кг в/в, внутримышечно круглосуточно,

затем - через 2 - 3 дня в суточном ритме.

б) АТФ 1 - 2 мл 2 раза в день,кокарбоксилаза 50 - 100 мг

2 раза в день.

в) Строфантин, коргликон!

г) Витамины С - в/в; РР; В1; А; Е.

д) Гепарин для профилактики ДВС-синдрома - 100 ЕД/кг в

сутки.

е) Унитиол.

ж) Контрикал, трасилол, гордокс.

з) Плазма, гемодез 3 - 4 раза, глюкоза.

и) Лазикс 2 - 4 мг в сутки.

к) Калий 7,5% р-р в 10% глюкозе.

л) Антибиотики.

2) Цель инфузионной терапии.

- восстановление ОЦК.

- улучшение реологических свойств крови

- ликвидация или профилактика ДВС-синдрома

- дезинтоксикация - выведение токсинов из организма

- ликвидация отека мозга, легких и т.д.

Для обеспечения инфузионной терапии проводится катете-

ризация магистральной вены (подключичной).

3) Порядок-алгоритм введения препаратов:

1. Концентрированная плазма, либо альбумин.

2. Гемодез 10 мл/кг в сутки - не более 3 - 4 раз.

3. 10 - 20% глюкоза и с ней все выше перечисленные ком-

поненты.

4. Лазикс в конце капельницы.

5. Скорость в/в вливаний от 6 - 8 до 15 - 20 капель в

минуту. Объем от 2/3 (при I ст.) до 1/2 - 1/3 суточной дозы

при II степени и при III степени ДН - 30 - 25%.

ОБЪЕМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

При токсикозе I степени:

- возрастная потребность + потеря жидкости на температу-

ру, жидкий стул, дыхание, рвоту.

Берут 70% от потребности и из них 1/3 - в/в!!!

Регидрон + 5% глюкоза + физ. раствор.

При токсикозе II степени:

- 50% жидкости от возрастной потребности.

При III степени токсикоза:

- 25-30% жидкости от потребности

ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ:

- нормализация температуры,

- нет сердечно-сосудистой недостаточности,

- достаточный диурез.

Массивное!!! и длительное применение декстранов (гемо-

дез, реополиглюкин) дают угнетение фагоцитарной системы и

ДВС-синдром.

Они - эти препараты - накапливаются в макрофагах!!! и

угнетают фагоцитоз. Поэтому их вводят по 10 - 15 мл/кг; 3 -

4 инфузии для восстановления реологических свойств крови.

Гемодез применяют очень осторожно!!!

ОСТРЫЙ ТОКСИКОЗ ИЛИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКАЯ КОМА

(Михельсон В.А. с соавт., 1988, Папаян А.В.,

Цыбулькин Э.К., 1984 г.).

Этиология: любое инфекционное заболевание, ОРЗ, бронхит,

пневмония!

Патогенез:

1. ЦНС - сомналентность

- сопор - нейротоксикоз

2. ДН II - III - кома

3. Острая ССН

4. Нарушение обмена:

- энергетического - дефицит АТФ

- водно-солевого

- БАВ (катехоламины)

- ацидоз

- протеолиз

- кинин-калликреиновая система

- фибрино-литические свойства крови

- свертывающая-противосвертывающая система крови

- ДВС - 3 стадии

- нарушение микроциркуляции

5. Острая надпочечниковая недостаточность

6. Острая почечная недостаточность (синдром Гессера)

7. Печеночная недостаточность (синдром Рея)

8. Полиорганность проявлений.

ВАРИАНТЫ ИНФЕКЦИОННОГО ТОКСИКОЗА У ОТДЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ.

1. Острая дыхательная недостаточность - всегда, у всех

детей с осложненной пневмонией.

2. Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия).

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, коронар-

ная недостаточность.

4. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уо-

терхаус-Фридериксена).

5. Острая почечная недостаточность (гемолитико-уреми-

ческий синдром Гессера, а чаще проявляется олигурией, проте-

инурией, глюкозурией).

6. Печеночная недостаточность (токсическая энцефалопатия

с жировой дегенерацией печени - синдром Рея у детей, получа-

ющих аспирин).

7. Токсикоз с эксикозом - гастроинтестинальный синдром;

парез кишечника; дисбактериоз.

8. Их сочетание у одного больного.

НЕЙРОТОКСИКОЗ

(токсическая энцефалопатия).

- Роль наших работ

- Данные Папаяна А.В., Цыбулькина Э.К. (1987) "Острые

токсикозы в раннем детском возрасте" (два издания).

ЭТИОЛОГИЯ: любая инфекция!

ПАТОГЕНЕЗ ТОКСИКОЗА.

Кроме вышеизложенных звеньев патогенеза токсикоза следу-

ет помнить, что при нейротоксикозе в центре патогенеза ярко

представлено нарушение гемодинамики.

Нарушение центральной гемодинамики.

При ДН I ст. - АД повышено

- тахикардия

- ОЦК повышено

- ЦВД повышено или нормальное

При ДН II ст. - АД снижается

- тахикардия

- ОЦК повышен

- ЦВД норма

При ДН III ст. - АД снижается

- тахи-брадикардия

- ОЦК снижен

- ЦВД снижено

Всегда нарушается микроциркуляция:

г==================T=================T=====================¬

¦ I степень ¦ II степень ¦ III степень ¦

¦==================+=================+=====================¦

¦ Повышение тонуса ¦ Снижение тонуса ¦ Парез капилляров ¦

¦ Спазм прекапил- ¦ Агрегация тром- ¦ Депонирование крови ¦

¦ ляров ¦ боцитов ¦ Тромбоз ¦

¦ Сладж-синдром ¦ Тромбоз ¦ ¦

L==================¦=================¦=====================-

Всегда нарушается и водно-электролитный обмен с развити-

ем интерстициального отека.

Работами аспирантов нашей кафедры установлено нарушение

перекисного окисления липидов биологических мембран.

ЦНС: ирритатная фаза - сопор; нарушение ликвородинамики

- отек мозга - кома.

КЛИНИКА ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОЙ КОМЫ

(нейротоксикоза).

1 место занимает поражение ЦНС:

- сомналентность

- сопор

- кома

Нейротоксикоз проявляется в 3 фазы:

1 фаза - гипертермическая - злокачественная гипертермия

2 фаза - гипоксическая энцефалопатия

3 фаза - терминальная - шок

Отек и набухание, гипоксия мозга, ацидоз мозга, венозный

стаз обусловливают злокачественную лихорадку, явления менин-

гизма, судороги.

Параллельно ДН II или III степени.

III звено: Нарушение гемодинамики - острая ССН.

1. Коллапс.

2. Лево-правожелудочковая, коронарная недостаточность.

3. Острое легочное сердце.

4. Энерго-динамическая недостаточность.

5. "Шоковое легкое" - отек легочного интерстиция.

6. ДВС - синдром

7. Острая надпочечниковая недостаточность - синдром Уо-

терхаус-Фридериксена.

8. Острая почечная недостаточность: олигурия, азотемия,

протеинурия, глюкозурия!, либо гемолитико-уремический синд-

ром Гессера.

9. Печеночная недостаточность - жировая дегенерация пе-

чени - синдром Рея.

10. Дегидратация - токсикоз с эксикозом.

11. Судорожный синдром.

12. Токсико-септические формы гнойно-воспалительных

осложнений.

При токсикозе всегда имеется гипоксия тканей и парал-

лельно с ней всегда развиваются токсические поражения тканей

и органов, и прежде всего ЦНС.

Часто на 1 план выходит гипертермия (температура 39

градусов и выше), что требует неотложных мероприятий в сле-

дующем объеме:

1. Физическое охлаждение.

2. Литическая смесь: (вегетативная блокада).

- аминазин 1 мл

- дипразин 1 мл по 0,1 - 0,2 мл/кг этой смеси

- новокаин 10 мл 0,5%

3. 50% анальгина 0,1 мл/год

1% амидопирин 0,5 мл/кг

4. Антигистаминные (димедрол), аминазин 2,5% - 0,5 мг/кг

- разовая доза

5. Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), дропери-

дол.

6. Лазикс (дегидратация),

7. Гормоны 1 - 5 мг/кг.

8. Седуксен 1% - 0,3-0,5 мг/кг разовая доза.

9. Сердечные гликозиды по 0,1-0,2 мл 1 раз в/в.

В ПОСИНДРОМНОЙ ТЕРАПИИ НЕЙРОТОКСИКОЗА ОЧЕНЬ ВАЖНА:

I.Борьба с отеком мозга и судорожным синдромом.

1) Гиперонкотические растворы:

- концентрированная плазма (5 - 10 мг/кг)

- 10 - 20% альбумин (5 - 10 мг/кг)

- лазикс (2 - 4 мг/кг, т.е. 0,1 - 0,2 мл/кг)

При отсутствии почечной недостаточности:

- маннитол, мочевина (эти осмодиуретики увеличивают

ОЦК!!!)

2) Михельсон предлагает:

- глицерин в желудок(2 мл/кг)

- альгурин (20% глицерин в 10% альбумине)

3) Дексаметазон, либо гидрокортизон (20 - 50 мг/кг),

преднизолон (1 мг/кг)

4) 10-20% глюкоза с АТФ, кокарбоксилазой, инсулином.

5) Объем жидкости внутривенно:

1 ст. токсикоза

70% от суточной потребности, из них 1/3 в/в.

При II степени:

50% от суточной потребности.

При III степени:

25-30% суточной потребности, либо совсем не вводить жид-

кость в/в.

II. Противосудорожная терапия.

6) Седуксен (0,5 мг/кг = 0,1 мл/кг) - в/в.

ГОМК (50 - 100 мг/кг = 0,2 - 0,3 мл/кг) - в/в

Дроперидол (0,5 - 0,8 мг/кг = 0,2 мл/кг) -в/в

Фенобарбитал 1 - 2 мг/кг

Хлоралгидрат 3% в клизме

Магнезия 25% 0,2 мл/кг (до 5 мл) - в/м

7) Спазмолитики (но-шпа, папаверин, эуфиллин)

СИНДРОМ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

При токсикозе вследствие ДН и гипоксии, а также не-

посредственного воздействия вирусных и микробных токсинов на

миокард и сосудистые стенки, развивается острая сердечная,

сосудистая, коронарная, но чаще всего, сердечно-сосудистая

недостаточность.

Как вам известно из патофизиологии и терапии, сердеч-

но-сосудистая недостаточность может быть:

- преимущественно левожелудочковой (клиника отека лег-

ких).

- преимущественно правожелудочкововй (отеки по большому

кругу кровообращения);

- коронарная;

- у детей - чаще смешанная форма.

У детей при острой осложненной пневмонии часто развива-

ется синдром Хеглина - энергодинамическая недостаточность -

это тотальная лево-правожелудочковая недостаточность.

При преобладании левожелудочковой недостаточности на-

растает клиника отека легких: одышка, цианоз, тахикардия,

нарастает гипоксия циркуляторного генеза: пена у рта, разно-

калиберные влажные хрипы по всей поверхности грудной клетки.

Преобладание правожелудочковой недостаточности сопровож-

дается увеличением печени, выбуханием и пульсацией шейных

сосудов, появляется пастозность, а затем отеки нижних конеч-

ностей, кистей рук, а затем быстро нарастает общая пастоз-

ность, снижается диурез!!!

Энерго-динамические нарушения - это дефицит макроэргов!,

что клинически проявляется расширением границ сердца, глу-

хостью сердечных тонов, гипокалиемией (гипотония, слабость,

метеоризм, снижение АД, на ЭКГ снижен зубец Т и интервал ST

ниже изолинии, снижен вольтаж зубцов).

Выделяют 3 степени сердечной недостаточности, хорошо вам

известных из курса патофизиологии и терапии.

Напоминаю, что при острой сердечной недостаточности I

степени появляются при нагрузке и в покое одышка, тахикар-

дия, соотношение частоты пульса к частоте дыхания, оно свыше