Организация сестринского дела в обеспечении асептики и антисептики в военно-полевой хирургии.

В функциональных обязанностях среднего медицинского персонала (фельдшер, медицинская сестра) на всех этапах медицинской эвакуации особое внимание уделяется соблюдению правил асептики, т.е. выполнению комплекса профилактических мероприятий, направленных против возможности попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела раненого при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических мероприятиях. Асептика предъявляет строгие требования не только к выполнению различных процедур, но и к поведению медицинской сестры на рабочем месте и в быту. Только глубокое понимание и твердое знание принципов асептики делает возможным осуществление их на практике. Эта задача в основном ложится на плечи медицинских сестер, так как многие работы, такие как заготовка шовного материала, стерилизация, предстерилизционная обработка инструментария и аппаратуры и ряд других, сестра выполняет самостоятельно. Деятельность ее в этой области лишь периодически проверяется, а основным контролем служит добросовестность медицинской сестры и понимание огромной ответственности за результаты лечения раненых.

Асептика и антисептика, как важнейшая составная часть военно-полевой хирургии, связаны с именем английского хирурга Листера, впервые в 1897г. поставившего своей целью борьбу с микробным заражением ран путем применения химических средств. Многочисленные последователи Листера пользовались для предупреждения и лечения раневой инфекции химическими веществами, обладающими бактерицидными свойствами, получившими название антисептических. В конце 80-х годов ХIХ столетия, когда было доказано, что гибель микроорганизмов можно достигнуть без применения антисептических веществ, а одними только физическими методами (высокой температурой), появился новый термин «асептика», т.е. безгнилостный, безмикробный метод выполнения оперативных вмешательств и последующего лечения ран.

«Асептика и антисептика» подразумевает применение для обеззараживания инструментария, перевязочного материала и других предметов как физических способов (асептика), так и химических веществ (антисептика). Последние 10-15 лет произошло дальнейшее изменение и уточнение терминологии. В настоящее время понятие «асептика», как указывалось выше, включает весь комплекс профилактических мероприятий, направленный на недопущение микробного загрязнения во время операций, инъекций и других диагностических и лечебных приемов. Для этой цели используются как физические, так и химические методы обеззараживания, большое значение имеют различные организационные и санитарно-гигиенические приемы. «Антисептикой» же называют комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Таким образом, в современном понимании асептика является методом профилактики хирургической инфекции, а антисептика - одним из методов лечения последней. В обоих методах используются как физические, так и химические средства.

Асептика

Основной закон хирургии, в том числе и военно-полевой хирургии- асептика - требует, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным, т.е. обеспложенным, лишенным микроорганизмов. Разумеется, это требование полностью относится и к различным пункциям, вливаниям и инструментальным методам исследования, когда оптические приборы вводятся в просвет внутренних органов. Трудами многих поколений хирургов, фармацевтов, медицинских, в первую очередь операционных сестер, химиков, инженеров, и других специалистов разработана стройная система мероприятий, направленных на практическое осуществление этого закона. Чтобы предупредить загрязнение ран микробами (инфицирование ран), нужно, прежде всего, знать источники инфекции и в соответствии с особенностями применить те или другие наиболее подходящие методы.

Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Хотя эндогенный встречается гораздо реже экзогенного, хирурги постоянно помнят о такой возможности и в предоперационном периоде тщательно изучают больного, чтобы выявить очаги вялотекущей гнойной инфекции и ликвидировать их до операции. В процессе операции, когда возможно вскрытие просвета органов с инфицированным содержимым (кишечник, бронхи) или инкапсулированных гнойников, принимаются специальные меры, предупреждающие растекание этого содержимого по операционной ране.

Различают четыре вида экзогенной инфекции: контактная, имплантационная, воздушная и капельная.

Контактная имеет наибольшее практическое значение, так как первичное микробное загрязнение огнестрельных ран происходит контактным путем. При этом в ране присутствуют все представители микробной флоры, которые в момент ранения были на обмундировании и коже раненого. Эти микробы и становятся причиной раневой инфекции.

Профилактика контактной инфекции у раненых является одной из главных задач медицинской службы на всех этапах медицинской эвакуации.

Имплантационная инфекция вносится в ткани вместе с инородными телами при огнестрельных ранениях (ранящий снаряд, осколки камней, щепки, обрывки одежды, обуви и т.д.), а также при инъекциях, наложении швов на рану, имплантации металлоконструкций при остеосинтезе. Профилактикой имплантационной инфекции служит стерилизация нитей для швов, капроновых сеток, металлоконструкций и других предметов, предназначенных для оставления в тканях организма. Применяется также пропитывание имплантируемых нитей антисептическими веществами и использование интеллектуальных наноматериалов в имплантируемых предметах. Имплантационная инфекция может проявиться спустя длительный промежуток времени после операции или ранения, протекающей по типу дремлющей инфекции. В этих случаях нагноение вокруг швов, ранящих снарядов, их осколков или металлоконструкций развивается вследствие тяжелого течения травматической болезни. В этих условия некоторые виды бактерий, обычно не вызывающие нагноения, становятся вирулентными, т.е. опасными для организма.

Воздушная инфекция - заражение раны микробами из воздуха - предупреждается строгим соблюдением режима операционной и перевязочной.

Капельная инфекция возникает от попадания в рану маленьких капелек слюны, разлетающихся по воздуху при разговоре.

Мероприятия по профилактике хирургической инфекции:

1) стерилизация инструментария, перевязочного материала, шовного материала, металлоконструкций, сосудистых протезов, операционного белья, оптических и других приборов, соприкасающихся с операционной раной или имплантируемых и впрыскиваемых в ткани больного;

2) обработка рук хирургов и операционного поля, которые, разумеется, не могут быть стерилизованными подобно перечисленным выше предметам;

3) соблюдение строгого режима операционных и перевязочных, осуществление специальных мероприятий по дезинфекции помещений и приспособлении их для операционной работы;

4) выполнение особых приемов, имеющих целью не допустить загрязнения операционной раны инфицированным содержимым внутренних органов, полостей или абсцессов при случайном или вынужденном вскрытии их.

Эти мероприятия относятся, в основном, к компетенции хирурга, а поэтому в данной главе рассматриваться не будут.

Новый метод, названный асептикой, вначале противопоставляли антисептике. Ряд хирургов стремился полностью отказаться от применения химических средств борьбы с микробами, другие, напротив, отводили асептике лишь подсобную роль. Постепенно выяснилось, что надо не противопоставлять, а сочетать оба метода. В настоящее время любые методы стерилизации, направленные на недопущение микробов в рану (физические или химические), расцениваются как приемы асептики. Антисептикой теперь называют мероприятия по борьбе с микроорганизмами, находящимися и развивающимися в тканях и органах большого, химическими средствами (включая биологические препараты). Таким образом, асептика — это метод профилактики хирургической инфекции, а антисептика - лечебные мероприятия при уже развившейся раневой инфекции. Поэтому одни и те же химические вещества и физические факторы могут применяться как для обеспечения асептики, так и для антибактериального (антисептического) лечения.

Для обеспечения асептики чаще всего используются физические методы, основным из которых является высокая температура-стерилизация горячим сухим воздухом, кипячением, текучим паром и паром под давлением. Ультрафиолетовые лучи успешно применяются для стерилизации воздуха в операционных, перевязочных и некоторых других помещениях. Еще в конце XIX столетия было обнаружено, что солнечные лучи обладают бактерицидным действием, причем вскоре выяснилось, что этим свойством они обязаны коротковолновым ультрафиолетовым лучам, входящим в состав солнечного света. Под действием ультрафиолетовых лучей погибают бактерии, находящиеся в воздухе и на гладких поверхностях, но большая запыленность воздуха резко снижает их бактерицидный эффект. Споры менее подвержены действию ультрафиолетовых лучей. Наибольшим бактерицидным действием обладают волны длиной от 200 до 400 нм. Максимум бактерицидного действия приходится на волны длиной 254-257 нм.

Около 90 % патогенных микроорганизмов, находящихся в воздухе, погибает от воздействия ультрафиолетовых лучей с энергией от 1,5 до 5 мкВт. Для гибели спор требуется примерно в 40 раз больше ультрафиолетовой радиации, чем для гибели вегетативных форм. Доза ультрафиолетовой радиации определяется количеством энергии излучения и продолжительностью облучения. Стерилизация ионизирующим излучением большого практического значения в военно-полевой хирургии не имеет, хотя в ряде случает успешно используется при (двухэтапном методе заготовки крови, стерилизация аксессуаров для забора и переливания крови, одноразовых шприцев и т.д.). Этот способ приобретает все большее значение по мере внедрения в практику централизованной заготовки стерильных материалов. Используется бактерицидное действие гамма-лучей, источником которых чаще всего бывают радиоактивные изотопы, в частности кобальт-60 и цезий-137. Для стерилизации проникающей радиацией необходимы специальные установки, снабженные мощными защитными приспособлениями; работу ведут специально обученные люди при соблюдении всех необходимых условий, предписанных соответствующими постановлениями, регламентирующими работу с радиоактивными веществами. Такое специальное оборудование устанавливается на предприятиях медицинской промышленности, на которых производится заготовка стерильных материалов длительного хранения. Лучевая стерилизация особенно перспективна для обеспложивания предметов из пластмасс, которые, в силу их свойств, приходят в негодность от воздействия высокой температуры и пара под давлением.

Разрабатывается также стерилизация ультразвуком и электротоками разной частоты, но эти методы еще не вышли из стадии эксперимента и пока практического значения для деятельности этапов медэвакуации не имеют. Среди физических методов стерилизации определенное место занимает метод фильтрации жидкостей через свечу Шамберлена, применяемый в микробиологии, и метод фильтрации воздуха используемый для очистки воздуха в операционных и перевязочных. Эти методы используются при развертывании операционных и перевязочных в корпусных модулях, приспособленных помещениях, автооперационных и автоперевязочных.

Стерилизация химическими методами («холодная» стерилизация) находит довольно широкое применение для обеззараживания режущих инструментов, пластмасс, аппаратуры с оптическими системами, т.е. предметов, которые нельзя подвергать кипячению или автоклавированию. За последние десятилетия химическая стерилизация стала применяться шире благодаря использованию некоторых газов, обладающих стерилизующим действием. Используются в основном окись этилена, окись пропилена, бромистый метил. Смеси этих газов в разных пропорциях применяются для стерилизации сложных аппаратов, таких как приборы для наркоза, для плазмофереза.

Таким образом, для стерилизации инструментов и различных других предметов, применяемых в военно-полевой хирургии, имеется широкий ассортимент средств, методов и аппаратуры, которые могут обеспечить обеспложивание самых разнообразных по их свойствам предметов.

От рационального выбора и точного выполнения метода зависят результаты стерилизации. Медицинская сестра, врачи должны быть полностью уверены в том, что простерилизованная вещь действительно обеспложена. Вот почему в процессе стерилизации постоянно применяются различные методы контроля, основанные на изменении свойств того или иного вещества под влиянием определенных действующих факторов, например, температуры. Тем не менее, главным в контроле за эффективностью стерилизации является чувство ответственности медицинского персонала за порученное дело, сознание того, что в процессе стерилизации нет мелочей и что от малейшего недосмотра или неточности, например, слишком плотной укладки операционного белья в бикс, зависит жизнь больного.

Термическая стерилизация.

Термическая стерилизация, или стерилизация действием высокой температуры, является основным методом обеспложивания, применяемым в военно-полевой хирургии. Известно, что жизнь существ, состоящих в основном из белка, может проходить только в определенных пределах температуры, причем верхняя граница сравнительно невелика и не превышает для вегетирующих микроорганизмов 50°С. Споры, защищенные плотной и термостойкой оболочкой, а также некоторые насекомые могут переносить и такую температуру.

Обжигание.

В пламени горящего спирта (600 °С) сгорают все микроорганизмы, находящиеся на гладких поверхностях скальпелей и ножниц. Однако чтобы добиться обеспложивания других металлических инструментов, необходимо довести их до красного каления, после чего металл становится хрупким и инструменты приходят в негодность. В этой связи прокаливание применяется только для стерилизации платиновых игл и петель, используемых в бактериологических лабораториях. Обычно при обжигании инструменты укладывают в металлический, эмалированный кювет, например почкообразный тазик, обливают спиртом и зажигают спирт, скопившийся на дне тазика. Такой метод ненадежен, так как пламя горящих паров спирта имеет нужную температуру, но под пламенем сохраняется низкая температура и бактерии остаются живыми. В нормальной работе операционных и перевязочных обжигание не должно применяться. Этот метод допустим только в исключительных случаях.

Стерилизация сухим жаром.

Сухой жар обладает достаточно высокими разрешающими способностями, уничтожая не только вегетативные формы микроорганизмов, но и их споры. Аппараты для сухожаровой стерилизации издавна применяются для обеспложивания лабораторной посуды (цилиндры, чашки Петри, колбы и другие изделия из стекла). Отрицательными сторонами этого метода являются: длительность одного рабочего цикла (прогревание, время стерилизации, охлаждение); пригодность для обеспложивания только термостойких материалов; резкие перепады температуры даже на небольшом удалении от источника тепла, ввиду плохой теплопроводности воздуха, а отсюда неуверенность в том, что показания термометра отражают температуру всей стерилизационной камеры. В настоящее время метод сухожаровой стерилизации широко применяется, чему способствовало прежде всего усовершенствование аппаратуры, сокращение времени рабочего цикла и перемешивание с помощью небольших вентиляторов нагретого воздуха в стерилизационной камере, изобретение особого жаростойкого клея и применения его для соединения стеклянных и металлических частей предметов.

Различают сухожаровые стерилизаторы, в которых производится стерилизация посуды и инструментов при температуре 180-200°С, и шкафы сушильно-стерилизационные, которые отличаются от стерилизаторов тем, что в них возможна сушка различных предметов при любой температуре, начиная от 50°. Надо помнить, что стерилизации сухим жаром подлежат только изделия из стекла, металла, тонкого фарфора (толстый фарфор плохо прогревается) и некоторых огнеупорных пластиков. Нельзя заворачивать стерилизуемые материалы в хлопчатобумажные, шелковые или синтетические ткани, так как они сгорят или обуглятся. Предметы, подлежащие стерилизации, заворачивают в один-два слоя плотной бумаги (пергаментная бумага типа А или Б), фольги или помещают в специальные коробки-контейнеры с открытыми крышками. Этот момент очень важен, так как внутри закрытой металлической коробки температура воздуха значительно ниже, чем в рабочей камере. Предметы располагают свободно, чтобы воздух легко проникал повсюду. Вся посуда, инструменты, шприцы должны быть тщательно вымыты. После загрузки аппарата включают нагревательный прибор, но дверцы оставляют открытыми для просушки. Дверцы закрывают, когда шкаф прогревается до 85-90 °С. При 180° стерилизация продолжается 40 мин. Это время слагается из 25 мин, нужных для прогревания материалов, и 15 мин — срок гибели микроорганизмов и их спор при указанной температуре. Закончив стерилизацию, аппарат выключают, дверцы открывают только после снижения температуры до 85-90°С. Стерильным инструментом закрывают крышки контейнеров, после чего, выждав 15-20 мин до охлаждения, вынимают контейнеры и бумажные пакеты из стерилизатора и раскладывают их по барабанам или металлическим коробкам. Весь процесс стерилизации сухим жаром требует до 2 ч времени.

Кипячение.

Длительное время кипячение было основным способом стерилизации шприцев, хирургического инструментария и других изделий. В настоящее время, в связи с разработкой методов быстрого автоклавирования и стремлением к централизованной заготовке стерильных материалов, кипячение начинает сдавать свои позиции, но в военно-полевых условиях, особенно на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи, оно по-прежнему играет ведущую роль. Вот почему знание методики кипячения и простых аппаратов, применяемых для этого, характеризует уровень подготовки любой медицинской сестры. Приборы для обеспложивания хирургического инструментария и других предметов кипячением называются кипятильниками. Кипятильники бывают простыми (огневыми), нагреваемыми от любого источника тепла, и электрическими, имеющими собственный нагревательный прибор, вмонтированный в поддон кипятильника. Кипятильники представляют собой бачки четырехугольной формы с крышкой и двумя парами ручек, укрепленными на крышке и на корпусе кипятильника. Внутри корпуса имеется сетка из того же металла, что и корпус кипятильника, с бортиками, предназначенная для извлечения инструментов после кипячения.

В боковых бортиках сетки сделаны прорези, куда вставляют специальные ручки («подхватные скобы»), которыми и извлекают сетку с инструментами из горячей воды.

В кипятильник наливают обычно дистиллированную воду, не дающую осадка, а для увеличения температуры на 1-2°С добавляют на 100 мл воды 2г гидрокарбоната натрия, который способствует растворению жиров и остатков белка на инструментах.

Порядок работы кипятильников следующий: в чисто вымытый кипятильник наливают нужное количество дистиллированной воды, добавляют гидрокарбонат натрия, чтобы получить 2 % раствор, и приступают к подогреву воды. Тем временем на сетку укладывают чистые инструменты или другие предметы. Закрывают крышку и ждут кипения ключом, после чего начинают отсчитывать время кипячения (экспозиции). Лучше всего при этом пользоваться специальными часами со звонком или песочными настенными часами. Кипятильники в передвижных хирургических модульных комплексах оборудованы специальными переключателями, позволяющими регулировать интенсивность кипения воды. Кипячение продолжается 30 мин. По истечении этого времени электронагревательный прибор выключают, открывают крышку, переворачивают ее, после чего специальными ручками извлекают сетку вместе с инструментами и ставят ее поперек кипятильника, чтобы полностью стекла вода. Затем стерильным инструментом или руками, одетыми в стерильные резиновые перчатки, раскладывают инструменты по местам, на стерильные простыни или кюветы.

Стерилизация текучим паром имеет лишь небольшие преимущества перед кипячением: температура пара под нормальным давлением 100°С. Метод сохраняет свое значение для обеспложивания предметов, которые портятся при стерилизации под давлением, например тонкая резина, пластмасса.

Стерилизация паром под давлением.

На этапе специализированной хирургической помощи стерилизация паром под повышенным давлением является основным методом обеспложивания перевязочного материала, операционного белья, инструментов и других предметов, применяемых при операциях.

Контроль стерильности.

Контроль стерильности производится .бактериологическими, техническими и термическими методами. Бактериологические методы самые точные, но они имеют лишь ретроспективное значение, так как результаты приходят слишком поздно.

Технические методы контроля сводятся к периодической проверке адекватности показателей манометров и термометров, а также путем размещения максимальных термометров по различным участкам стерилизационной камеры и в стерилизационных коробках или пакетах. Такой контроль особенно нужен при установке нового автоклава или, напротив, при проверке пригодности к работе старой, казалось бы, изношенной модели.

Термический контроль производится повседневно. Он основан на свойстве ряда веществ менять цвет или плавиться под воздействием определенной температуры. Самой старой, но еще распространенной, является проба Микулича. На полоске белой фильтровальной бумаги пишут простым карандашом слово «Стерильно» и смазывают поверх 10 % раствором крахмала, а затем, когда крахмал просохнет, смачивают ее снова, но на этот раз раствором Люголя. Благодаря соединению йода с крахмалом бумажка темнеет и слово «Стерильно» становится невидимым. Бумажки закладывают в барабаны в толщу материалов, а одну — поверх них, чтобы когда барабан будет открыт, бумажка сразу была бы видна. Еще одну бумажку укладывают поверх всех барабанов, так чтобы ее было видно тотчас по открывании крышки автоклава. При 100°С соединение крахмала с йодом разрушается и надпись «Стерильно» становится снова видной. Разумеется, эта проба при небольшой экспозиции не убедительна, так как при 100°С для уничтожения микрофлоры и спор нужна очень длительная экспозиция — 60 мин.

Более эффективны пробы с порошкообразными веществами, которые при определенной температуре плавятся в компактную массу.

Избранное порошкообразное вещество насыпают в небольшие пробирки, которые запаивают и размещают так же, как бумажки при пробе Микулича. Обычно пользуются следующими веществами: сера (температура плавления 111-120^СС), антипирин (113°); антифебрин (115°); резорцин (110-119°); бензойная кислота (121; мочевина (132°); фенацетин (134- 135°С). Для контроля сухожаровой стерилизации используются: тиомочевина (температура плавления 180°); янтарная кислота (180-184°); аскорбиновая кислота (187-192°С); барбитал (190-191°); пилокарпина гидрохлорид (200°) и другие вещества.

Наиболее удобным методом, является применение марлевых лент, окрашенных красками, меняющими свой цвет в зависимости от температуры. Такие красочные термоиндикаторы с большой точностью указывают уровень температуры (колебания 1-2°); краски яркие, четкие.

Стерилизация химическими веществами.

За последние десятилетия стерилизация холодным способом, особенно обеспложивание с помощью антисептических веществ, приобретает все большее значение. Причиной этого служит то обстоятельство, что в медицине все шире используются предметы, изготовленные из различных пластических масс, которые в подавляющем большинстве нельзя стерилизовать термическими методами. Многочисленные аппараты, применяемые при детоксикации, разного рода аппараты для наркоза и искусственной вентиляции легких, а также для исследования функциональных особенностей дыхания, имеют сложные узлы, отдельные части которых изготовлены из пластмасс, в то время как другие сделаны из металла. Стало быть, нужны методы, позволяющие простерилизовать весь аппарат в целом или разъединяя его лишь на наиболее крупные узлы, которые легко потом соединить медицинскому работнику, не имеющему специальных технических знаний.

Различают химическую стерилизацию с помощью растворов, включая аэрозоли (растворы соединений ртути, хлора и т. д.), и газовую стерилизацию (пары формалина и др.).

Стерилизация растворами химических веществ.

Карболовая кислота - первое химическое вещество, сознательно используемое хирургами для профилактики раневой инфекции при огнестрельных ранениях. В настоящее время она используется только в так называемом тройном растворе (раствор Крупенина), об использовании которого нельзя забывать в военно-полевых условиях. Он предназначен для стерилизации режущего инструмента и предметов из пластмасс, а чаще для хранения в нем простерилизованных кипячением игл, скальпелей, корнцангов, полиэтиленовых трубок и т.п. Раствор Крупенина состоит из карболовой кислоты (3г), углекислого натрия (15г), формалина (20г) дистиллированной воды (1000 г). Добавление в эту смесь борной кислоты (20 г), увеличивает срок годности раствора. В тройном растворе вегетативные формы микробов погибают при экспозиции 30 мин, споры 60-90 мин. Срок стерилизации скальпелей (новых или применявшихся при асептических операциях, без вскрытия просвета кишечника)- 30-45 мин, полиэтиленовых трубок-1-2 ч. Предметы, извлеченные из раствора Крупенина, промывают дистиллированной водой или физиологическим раствором хлорида натрия, скальпели обтирают насухо стерильной марлевой салфеткой.

В начале XX в. широко применялись различные антисептики фенолового ряда. В военно-полевых условиях практическое значение сохранил лишь лизол, изготовляемый из чистого креозола (не менее 42%) и зеленого калийного мыла. Раствор лизола (2—3 %), подогретый до 40—45°С, что значительно повышает его бактерицидность, используется для дезинфекции помещений операционно-перевязочного блока (мытье пола, стен, мебели), а также для обработки инструментов, резиновых перчаток и других предметов, загрязненных гноем или содержимым кишечника во время операции. В этом случае указанные предметы после обмывания теплой водой с мылом погружаются в 3—5 % раствор лизола на 1 ч, а затем споласкиваются водой, высушиваются и могут вновь стерилизоваться наряду с другими инструментами, ранее не загрязненными.

Сулема (дихлорид ртути), которая в свое время пришла на смену карболовой кислоте и сегодня все еще широко применяется в военно-полевой хирургии в растворе 1:1000 или 1:3000. Все предметы, подлежащие стерилизации в сулеме (перчатки, дренажи и т. п.), должны быть тщательно прополосканы в горячей воде, вымыты с мылом, так как сулема соединяется с белками, образуя альбуминаты, а это препятствует проникновению препарата в бактериальную клетку. Применяются только свежеприготовленные растворы. Сулему, отпускаемую в таблетках, подкрашивают эозином в розовый цвет во избежание несчастных случаев, так как раствор не подкрашенной сулемы по прозрачности, внешнему виду и вкусу неотличим от воды.

Из других соединений ртути широко распространен оксицианид ртути, который применяется для стерилизации мочеточниковых катетеров, цистоскопов и других инструментов с оптикой.

Продолжает использоваться в военно-полевой хирургии препарат ртути диоцид, сочетающий антисептические и моющие свойства. Он применяется для обработки рук - руки моют 6 мин в тазу раствором 1:3000, 1:5000. Пользуются диоцидом для холодной стерилизации инструментов и аппаратуры (1:1000), но этот препарат бактерициден только в отношении вегетирующих форм микробов и не действует на споры.

Очень широко используются антисептические свойства этилового спирта. Во многих лечебных учреждениях в спирте стерилизуют режущие инструменты, особенно скальпели, полиэтиленовые и резиновые трубки. Однако опыт показал, что добиться таким путем полной стерильности очень трудно. Прежде всего, наибольшей бактерицидностью обладает не 96 % спирт, а 70 %. Дело в том, что концентрированные растворы спирта быстро коагулируют белок, а это препятствует проникновению препарата в бактериальную клетку. Возбудители газовой гангрены и споры сибирской язвы могут в течение нескольких месяцев сохранить жизнеспособность в спирте любой концентрации. Исходя из сказанного, стерилизовать спиртом можно только режущий инструмент (скальпели, разборные ножницы), стеклянные изделия и полиэтиленовые трубки, не бывшие в употреблении или после полноценной предстерилизационной очистки. Чаще всего погружение в спирт используется для длительного хранения в немедленной готовности перечисленных выше предметов после их стерилизации другими способами. «Стерилизация» протиранием спиртом, например, пинцетов или ножниц, использованных при перевязках, категорически запрещается, так как такая «стерилизация» не достигает цели — это самообман. Для увеличения бактерицидности спиртовых растворов используется прибавление тимола или некоторых красок. Спиртовой раствор тимола (1:1000) обладает высоким бактерицидным действием и с успехом применяется взамен обычного 96 % спирта для стерилизации или хранения режущих инструментов и полиэтиленовых трубок и стекла. Нельзя забывать об 1 % спиртовом растворе бриллиантового зеленого (раствор Баккала), который особенно часто применялся в 30-е годы для ХХ века для обработки рук хирурга и операционного поля. Отрицательной стороной бриллиантового зеленого является то, что зеленая краска с трудом отмывается, пачкая операционное белье, перевязочный материал и другие предметы. Наилучшим способом для отмывания бриллиантового зеленого с рук является протирание 3% раствором перекиси водорода. Раствор бриллиантового зеленого за 15 мин убивает спороносные культуры сибирской язвы, столбняка и сенной палочки, нанесенные на инструменты перед погружением в раствор. Для стерилизации инструментов этим раствором рекомендуется следующая методика: режущий инструментарий, хорошо промытый горячей водой, погружается на 15- 20 мин в раствор бриллиантового зеленого, а затем стерильным пинцетом переносится для отмывания краски и дальнейшего хранения в 96 % спирт, желательно тимоловый (1:1000).

Среди других вариантов спиртовых растворов с добавлением красок можно рекомендовать следующий состав, применявшийся с успехом в полевых условиях спирт 96% -100 мл, формалин - 2 г, генциантовый фиолетовый - 1 г. Предметы, помещенные в этот раствор на 24 ч (полиэтиленовые трубки), не давали роста бактерий, в том числе споровых форм.

В медицине давно уже используются бактерицидные свойства галогенов. Первое место среди них занимает йод, который применял Н. И. Пирогов, еще не зная о существовании микрофлоры. Спиртовые растворы йода ( 2,5 % и 10 %), помимо бактерицидного действия, обладают и выраженным спороцидным эффектом. Наряду с растворами йода используются его комплексные соединения с поверхностно-активными веществами — так называемые йодофоры, к которым относятся йодонат, йодолан и др. Йодофоры чаще применяются для обработки рук и операционного поля. Особенно удобны аэрозоли йодофоров в смеси с пленкообразующими полимерами: после орошения операционного поля струей из баллончика образуется довольно плотная эластичная пленка, обеспечивающая стерильность покрытой ею кожи в течение 3-4 ч.

Соединения хлора издавна используются для дезинфекции (хлорная известь) или стерилизации (гипохлорид натрия, хлорамин и др.). Бактерицидные и спороцидные свойства всех перечисленных препаратов зависят от содержания в них активного хлора. Бактерицидные свойства всех хлорсодержащих соединений резко возрастают при добавлении к их растворам солей аммония. Добавляют обычно сульфат или хлорид аммония в соотношении 1:1, а аммиак — в соотношении 1:8 или 1:16. Недостатком хлорсодержащих веществ является то, что они коррозируют металл и обесцвечивают ткани, делая их непрочными. Растворы этих препаратов готовят в стеклянной, глиняной или эмалированной посуде.

Хлорная известь, как известно, используется, главным образом, для дезинфекции, а для хирургических целей этот препарат не годится. Заслуживает внимания 4-5 % раствор гипохлорида натрия (NaOCI) с содержанием активного хлора 9,5 %. Этот препарат можно использовать для обработки аппаратов искусственного кровообращения, аппарата «искусственная почка» и других приборов. Экспозиция составляет 4 ч. Остатки препарата удаляют промыванием стерильным физиологическим раствором. Полиэтиленовые трубки при пребывании более 24-26 ч в растворе гипохлорида натрия могут терять свою прозрачность. Хлорамины в начале 40-х годов ХХ века пользовались большой популярностью для стерилизации резиновых перчаток, металлических инструментов, обработки рук. В военно-полевой хирургии используются 0,2-0,5 % растворы (для рук) и 5-10 % (для инструментов и перчаток), в этой концентрации хлорамины обладают спороцидными свойствами. Эффективность препаратов увеличивается при подогревании.

Сильным бактерицидным и спороцидным средством являются дихлоризоциануровая и трихлоризоциануровая кислоты. Первая содержит 70%, а вторая 90 % активного хлора. Однако растворы не стойки и очень быстро теряют свои свойства, поэтому можно пользоваться только свежеприготовленными растворами. Оба препарата используются главным образом для дезинфекции помещений вместе с моющими средствами.

Особого внимания заслуживают антисептические свойства перекиси водорода. Благодаря успехам современной технологии и удешевления изготовления пергидроля (33 % перекиси водорода) появилась возможность использования 3 и 6 % растворов ее для стерилизации и дезинфекции. Главное преимущество этого препарата состоит в том, что, распадаясь на кислород и воду, он безвреден для человека, а поэтому концентрации его могут быть достаточно большими. В подогретом до 50°С3% растворе перекиси водорода вегетативные формы микроорганизмов погибают за 15-20 мин, а споры за 30-40 мин. Растворы перекиси водорода 6 и 10 % рекомендуются для стерилизации различных объектов (металлические инструменты, пластмасса, стекло) при экспозиции без подогревания 6 ч, с подогреванием до 55 °С - 60 мин. Смеси 3-6 % растворов перекиси водорода с 0,5 % сульфанолом или синтетическими моющими средствами широко используются для дезинфекции помещений операционного блока. Обработка перекисью водорода стен и потолков, окрашенных масляными окрасками, рекомендуется при подготовке неприспособленных помещений для операций при развертывании этапов квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Смесь перекиси водорода с муравьиной кислотой была предложена военными хирургами И.Д. Житнюком и П.А. Мелеховым в 1970 г. и утверждена Фармакологическим комитетом под названием С-4, или первомур. Препарат готовят следующим образом: в стеклянную колбу емкостью более 1 л вливают 171 мл 33 % раствора перекиси водорода и 69 мл 100 % муравьиной кислоты (или 81 мл 85 % раствора муравьиной кислоты), а затем добавляют дистиллированной воды до 1 л. Этот раствор, называемый исходным, помещают в холодную воду или холодильник на 1-1,5 ч и периодически встряхивают. Для обработки рук или стерилизации используются 2,4 % первомура (исходный раствор разводят в 10 раз). Недостатком данной смеси является то, что ее нужно использовать в течение 24 ч после изготовления, готовый С-4 можно хранить на холоде тоже не более суток.

Можно использовать препарат перстерил, состоящий из 40 % раствора надуксусной кислоты, 10 % раствора перекиси водорода и 1 % раствора серной кислоты. Экспозиция полиэтиленовых изделий в 0,5-1 % растворе перстерила составляет 30 мин.

Среди средств, предложенных для стерилизации и дезинфекции, следует упомянуть о бета-пропиолактоне (С2Н402). Этот препарат в концентрации 1 : 1000 действует бактерицидно. Синегнойная палочка, например, погибает в 2 % растворе через 10 мин. Для стерилизации пользуются 1-2 % растворами. Экспозиция металлических инструментов и изделий из пластмассы в 1 % растворе при 50°С- 1 ч, а при 25° - 4 ч; в 2% растворе при 50 °С - 40 мин. Для стерилизации аппаратов искусственного кровообращения в 1% растворе и 18-25 °С - 18 ч, в 2% растворе и 50°С 3 ч. После обработки аппарат необходимо промыть физиологическим раствором.

Количество антисептических веществ, предлагаемых для стерилизации, обработки рук и операционного поля, дезинфекции операционных и перевязочных, непрерывно возрастает.

Стерилизация газами.

Стерилизация газами привлекает внимание хирургов в связи с большой способностью газов проникать в глубину сложных аппаратов и приборов, всюду, куда проникает воздух. Газы не повреждают стерилизуемых объектов, не изменяют их свойств, и с этой точки зрения, газовая стерилизация представляется почти идеальной. Однако практическое осуществление этого метода встречает значительные трудности ввиду большой летучести газов, сравнительно длительных сроков экспозиции и адсорбции газов различными изделиями, в особенности пластическими массами. В военно-полевой хирургии этот способ ограниченно применяется на этапе специализированной помощи. Газовая стерилизация применяется в основном в медицинской промышленности, а также в отдельных научно-исследовательских институтах, принимающих участие в разработке и апробации новой, более усовершенствованной аппаратуры для стерилизации этим методом.

Наибольшее практическое значение имеет стерилизация парами формалина, которая применяется в практике урологических отделений. Стерилизуются цистоскопы, резиновые и тканные мочеточниковые катетеры, которые нельзя ни кипятить, ни стерилизовать паром, ни погружать в спиртовые или водные растворы. Стерилизация парами формалина может производиться в любом герметическом контейнере. Медицинская промышленность выпускает аппараты для стерилизации газовой смесью ОБ, т.е смесью окиси этилена с бромистым метилом. В военно-полевых условиях этот способ может применяться только на этапе специализированной медицинской помощи.

Большим преимуществом газовой стерилизации смесью ОБ и другими смесями окиси этилена является то, что газ проникает через полиэтиленовую упаковку, замещая там воздух, а после стерилизации пакеты остаются стерильными неопределенно длительное время, до нарушения целости пакета. Стало быть, эта методика, наряду с лучевой стерилизацией, будет иметь большое значение для обеспечения потребности в стерильных материалах длительного срока годности.

Особенности стерилизации перевязочного материала, операционного белья и других предметов, используемых в работе этапов квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Перевязочный материал и операционное белье стерилизуют, как правило, в паровых стерилизаторах, в специальных металлических коробках (барабанах) или мешках из плотной материи. Эффективны газовая и лучевая стерилизации, но пока этими методами пользуются только в медицинской промышленности при изготовлении стерильных систем для переливания жидкостей, шприцев одноразового пользования и т.п. Стерилизовать ткани сухим жаром нельзя, так как от высокой температуры происходит обугливание, а иногда и возгорание материи.

Для стерилизации и хранения наборов перевязочных материалов, белья и других предметов, предназначенных для обеспечения определенных операций (например, венесекция, трахеотомия), применяются крепкие полотняные мешки с завязками типа кисета. Упаковывают материал, подлежащий стерилизации, в два мешка, надетых один поверх другого. Верхний мешок развязывают нестерильными руками и сдвигают книзу, чтобы операционная сестра или врач могли стерильными руками развязать внутренний мешок или, вынув из наружного, положить на стерильный стол. Мешкам можно придать четырехугольную форму, вставив внутрь каркас из толстой проволоки.

Перевязочный материал и операционное белье, подготовленные для стерилизации, размещают в стерилизационных коробках в порядке, установленном старшей операционной сестрой.

Все материалы укладывают вертикально таким образом, чтобы можно было сразу найти нужное, не вынимая из бикса ничего лишнего. Белье укладывают в барабаны тоже вертикально, так, чтобы можно было извлечь халат или простыню, не нарушив порядок в барабане. Все материалы укладывают рыхло, чтобы пар свободно проникал в глубину между бельем и внутрь рулонов и узелков. Каждый бикс, мешок, сверток должен иметь маркировку с указанием сведений о содержимом, дате стерилизации. В каждый барабан с бельем или перевязочным материалом помещается индикатор для контроля стерильности.

Стерилизация металлических инструментов.

Инструменты стерилизуют автоклавированием в барабанах, лучше длинных четырехугольных коробках, или размещают на подносах, которые вставляют в стерилизационную камеру автоклавов шкафного типа, как противни в духовку. После стерилизации, которая продолжается 25-30 мин, вынутый из автоклава поднос подается в операционную, где сестра стерильными корнцангами перекладывает пакет с инструментами на большой инструментальный стол. В военно-полевой хирургии кипячение остается основным методом стерилизации металлических инструментов. В ряде случаев, кипячение используется для дополнительной стерилизации инструментов, нужных по ходу операции.

Пользуются обычно 2 % раствором гидрокарбоната натрия, температура кипения которого при закрытой крышке кипятильника достигает 104-106°. Раствор готовят непосредственно в кипятильнике, емкость которого должна быть измерена заранее; на 1л воды берут пакетик натрия гидрокарбоната, содержащий 20 г. В некоторых операционных блоках инструменты кипятят в чистой, водопроводной воде. Продолжительность стерилизации инструментов кипячением - 30 мин (от закипания ключом). Сокращение сроков стерилизации недопустимо ни при каких обстоятельствах, а поэтому, чтобы инструменты были поданы вовремя, вода в кипятильнике всегда должна быть горячей.

Режущие инструменты (скальпели, ножницы), как правило, стерилизуют холодным способом или кипятят (5-10 мин) с последующим хранением в дезинфицирующем растворе. Холодным способом пользуются только для обеззараживания скальпелей и ножниц после чистых операций. Тщательно вымытые инструменты протирают марлевым шариком, смоченным спиртом, а затем погружают в дезинфицирующий раствор. Чаще всего пользуются тройным раствором в модификации фельдшера Синицына (экспозиция – 2-3 ч). В экстренных случаях 96% спирт с тимолом или 6% раствор перекиси водорода, подогретый до 50°С (экспозиция —-20 мин).

Режущие инструменты кипятят отдельно от других инструментов. Скальпели и ножницы погружают в кипящую ключом, воду на 5-10 мин. Распространенное мнение, что лезвие сильно тупится от кипячения, неверно - скальпели и ножницы тупеют от ударов о другие инструменты, кипятильник и особенно от окисления на воздухе. Во избежание механических повреждений лезвия скальпелей перед кипячением обертывают ватой. После кипячения скальпели и ножницы вынимают корнцангом и погружают в дезинфицирующий раствор на срок не менее 30 мин. Раствор наливают в кювет или тазик, на дне которого должна лежать салфетка, чтобы не повредить лезвие скальпеля.

Стерилизация щеток.

Отбирая щетки для кипячения, необходимо убедиться, что все проволочки, скрепляющие пучки волос, целы; торчащей проволочкой можно повредить руки при мытье. Стерилизуют щетки кипячением в течение 30 мин, в специально выделенной кастрюле или кипятильнике. В кастрюле щетки ставят вертикально, в кипятильнике укладывают в один ряд — это облегчает извлечение щеток. После кипячения вода сливается, и щетки остаются закрытыми в сухом виде.

Стерилизация стеклянных изделий.

Стеклянные изделия — посуда, палочки, трубочки, чашки Петри и т. п.- успешно обеззараживаются сухим жаром, кипячением и при стерилизации в автоклаве. Холодная стерилизация гладкостенных стеклянных изделий тоже достаточно эффективна. Следует только проследить, чтобы сосуды и трубки, особенно тонкие, были полностью выполнены дезинфицирующим раствором, например тройным раствором, диоцидом, хлорамином и др. 6 % раствор перекиси водорода, особенно подогретый, может с успехом применяться для стерилизации стеклянных банок, трубок и т. п. Успешно применяется и газовая стерилизация стеклянных изделий обычно при обеспложивании целых комплектов или приборов, в состав которых входит стекло.

Стерилизация шприцев.

Основным методом стерилизации шприцев является обработка их сухим жаром или в автоклаве. Метод кипячения, занимавший на протяжении многих десятилетий первое место, оказался недостаточным для предупреждения опасности заражения вирусом эпидемического гепатита. Для уничтожения этого вируса необходима тщательная обработка шприцев, особенно бывших в употреблении. Тотчас после употребления шприцы промывают водопроводной водой, добиваясь полного удаления остатков крови, замачивают в дезинфицирующем растворе на 15—20 мин, моют маленькими ершиками, марлевыми салфетками, споласкивают и стерилизуют сухим жаром, в автоклаве или в специально выделенном для шприцев кипятильнике.

Стерилизовать сухим жаром можно только шприцы Люэра со стеклянным поршнем или шприцы типа «Рекорд» с надписью на цилиндре 200°, что означает предел тугоплавкости клея, соединяющего стеклянные и металлические части цилиндра. Обработанные, как указано выше, шприцы укладывают попарно (поршень и цилиндр соединяют при мытье резинкой, чтобы не перепутать) и заворачивают в марлевую салфетку, в которую вкладывают одну - две иглы для пункции. Шприцы, как уже упоминалось, укладывают носиком и головкой поршня в одном направлении. Затем каждый шприц или два- три шприца, заворачивают в пергаментную бумагу А или Б, перевязывают ниткой и надписывают, указывая количество и емкость шприцев, содержащихся в пакете. Пакеты укладывают в открытые металлические коробки или по одному пакету «россыпью» на полку сухожарового шкафа и приступают к стерилизации. Экспозиция при 160°С -60 мин, а при 180°- 45 мин. Для стерилизации в автоклаве шприцы подготавливаются так же, как и для стерилизации сухим жаром, но их можно заворачивать в материю, а не только в бумагу. Пакеты складывают в бикс или мешок.

Экспозиция при 1,5 атм. т.е, 126 °С- 30 мин, при более высоком давлении и полноценной эжекции - соответственно меньше.

Шприцы, не выдерживающие стерилизации паром под давлением, стерилизуют кипячением. Их обрабатывают, как указано выше, и связывают попарно полосками марли, завертывают в марлевую салфетку и укладывают для кипячения в выделенный для шприцев кипятильник, на дно которого помещают два - три слоя марли с прослойкой ваты между слоями марли. Кипятильник заливают холодной дистиллированной водой, а при ее отсутствии — дважды прокипяченной и профильтрованной водопроводной водой. Дистиллированную воду получают из аптеки или готовят сами в операционном блоке, пользуясь перегонными кубами различных систем. Кипятят 40 мин, начиная от момента закипания. Нельзя погружать шприцы в кипящую воду, так как стекло может лопнуть. Если требуется ускорить стерилизацию, в стерилизатор наливают горячую воду и нагревают шприц над паром, после чего осторожно опускают его в воду. Иглы кипятят со вставленным мандреном вместе со шприцами, набор игл завязывают в марлевую салфетку и заворачивают в другую — больших размеров. Метод лучевой стерилизации применяется для обработки шприцев одноразового действия.

Стерилизация резиновых изделий.

Трубки и другие изделия из резины стерилизуют кипячением, паром под давлением или холодным способом. Кипятят резиновые изделия в 2% растворе гидрокарбоната натрия, отдельно от инструментов. Поверх трубок кладут какой-либо предмет - металлическую сетку или фаянсовую плитку, чтобы удерживать трубки под водой. При стерилизации паром под давлением, во избежание перегибов и сужений, трубки свертывают в кольца или вокруг стеклянной банки или цилиндра. Стерилизуют резиновые изделия при 1,5 атм. в течение 45 мин и хранят до использования в барабанах или пакетах, в которых производилась стерилизация. Стерильные дренажи хранят сухими в больших стеклянных банках с притертыми пробками или в банках с антисептиками. В последнем случае перед введением дренажей в рану их промывают кипяченой водой или физиологическим раствором.

Катетеры и зонды предпочтительно стерилизовать парами формалина или газом ОБ, так как после повторной стерилизации паром или кипячением резина становится непрочной.

Предложение русского хирурга Цеге-Мантейфеля оперировать в резиновых перчатках явилось исключительно важным вкладом в обеспечение асептики при хирургических операциях. Перед стерилизацией необходимо убедиться в целости перчаток и заклеить все самые малые отверстия, наложив на них небольшие латки. Латки приклеивают высококачественным резиновым клеем, размещая их на внутренней поверхности перчатки. Приклеивают весь лоскут так, чтобы заплатка не отрывалась при одевании. Как известно, при длительной работе в них скапливается жидкость - так называемый перчаточный сок, содержащий много патогенных бактерий, проникших туда из глубоких слоев кожи. Перед повторной стерилизацией перчатки должны быть тщательно очищены.

Перчатки стерилизуют в автоклаве при низком давлении (1атм) и температуре 110°С (экспозиция - 45 мин), для чего в современном автоклаве выделен специальный режим работы.

Для стерилизации паром перчатки укладывают в биксы, свободно размещая их там, отдельно от других предметов. Существуют специальные биксы для перчаток, имеющие проволочные распорки, на которые надеваются перчатки. Этот способ облегчает проникновение пара в глубь перчатки. Вместо распорки рекомендуется в область запястья вкладывать марлевую салфетку или пергаментную бумагу А или Б, что препятствует спаданию перчаток, а пар получает свободный доступ внутрь. Стерилизация в автоклаве и кипячение перчаток, обеспечивая должную стерильность, нарушают прочность перчаток. Обычно перчатки выдерживают только 3-4 цикла автоклавирования и 5-6 циклов кипячения. Уже после первого автоклавирования и второго кипячения эластичность резины нарушается и даже маленькие отверстия при проколе перчатки широко зияют, открывая выход «перчаточному соку» и остаткам талька.

Холодная стерилизация не снижает эластичности резины и в этой связи имеет преимущества перед термической обработкой. Разработано много способов холодной стерилизации, причем каждый из них имеет определенные достоинства и недостатки. Выбор метода зависит от условий работы, прежде всего, от наличия тех или иных медикаментов.

Стерилизация раствором сулемы долгое время была основным способом холодной стерилизации перчаток. Применяется раствор 2:1000, экспозиция - 2 часа. Эффективна стерилизация раствором диоцида 1:5000 (экспозиция - 30 мин). Рекомендуется и погружение в тройной раствор на 3-4 ч. Все эти растворы обладают высокой бактерицидностью, а поэтому предпочтительны для стерилизации перчаток, подвергавшихся первоначально кипячению или автоклавированию, а затем (после использования во время чистых операций) стерилизуемых повторно. Пользовались также 2% раствором хлорамина (экспозиция — 2 ч) и другими антисептиками.

Рекомендуется пользоваться 6% раствором перекиси водорода, подогретой до 50°С (экспозиция 3 ч) или 1 % раствором дезоксона при 18°С - экспозиция 45 мин. Используются также первомур в 4,8 % растворе (экспозиция 15-20 мин), перстерил в 1 % растворе (экспозиция 15-20 мин), 10% раствор роккала (экспозиция - 30 мин).

Любой способ холодной стерилизации перчаток будет эффективным только тогда, когда жидкость проникнет внутрь перчатки и дойдет до кончиков пальцев, полностью вытеснив воздух. Поэтому важно умело погрузить перчатки в раствор, не сдавливая их инструментами или другими предметами.

После окончания холодной стерилизации перчаток операционная сестра, одетая как для операции, вынимает их из раствора стерильным инструментом, прополаскивает 2 раза в дистиллированной воде или физиологическом растворе, высушивает полотенцем, присыпает тальком, прокладывает марлевыми салфетками и укладывает попарно в стерильный контейнер (бикс), в котором они хранятся до использования. Можно также заворачивать 2-3 пары в плотную материю или пергамент (разумеется, стерильные).

Контейнеры и пакеты с перчатками маркируют, указывая их содержимое. Применяется и газовая стерилизация перчаток парами формалина или смесью газов ОБ.

Стерилизация синтетических изделий.

Многие из применяемых в настоящее время синтетических материалов (капроновые нити, сетки, губки из поролона и некоторые другие) можно стерилизовать в автоклаве при 1,5 атм. (экспозиция - 20 мин), а материалы, предназначенные для имплантации - с экспозицией 50 мин. Большинство пластмасс стерилизуется кипячением (при экспозиции - 20 мин) или холодными методами. Трубки стерилизуют погружением в тройной раствор на 6 ч, губки - в 6 % раствор перекиси водорода при температуре 50°С - 3 ч. Погрузив губки в раствор, нужно плотно сжать их рукой, чтобы вытеснить из пор весь воздух (повторить 2-3 раза), добиваясь глубокого проникновения жидкости. После окончания экспозиции губки и другие предметы промывают дистиллированной водой или физиологическим раствором и помещают в стерильные банки с притертой пробкой. Процесс стерилизации рассчитывают таким образом, чтобы предметы были готовы незадолго до применения (в перекиси их можно держать несколько больший срок).

Несомненное преимущество имеет газовая и лучевая стерилизация синтетических препаратов.

Предстерилизационная очистка инструментария и других изделий.

Эффективность стерилизации во . многом зависит от качества предстерилизационной очистки, имеющей целью отмыть изделия от всех загрязнений, в особенности органического происхождения. Цель предстерилизационной очистки состоит не только в улучшении условий для стерилизации, но и в уничтожении пирогенных веществ, содержащихся даже в очень малых количествах крови и других биологических жидкостей. Предстерилизационной очистке подвергаются все инструменты и другие изделия из металла, стекла, резины и синтетических веществ, как поступившие непосредственно со склада, так и уже использованные. Перед первой стерилизацией необходимо тщательно очистить инструменты от заводской смазки, которая обычно состоит из вазелина различной температуры плавления. Для удаления заводской смазки нужно затратить немало усилий, а поэтому это выполняют заранее, в свободное от операций время, вскоре после получения инструментов со склада. Заводскую смазку удаляют тряпочкой из марли или чистой ветоши, особенно тщательно протирают замки, щечки с нарезками и зубчики. Чтобы вазелин легче было удалять, температура в материальной должна быть не ниже 22-24 °С. После удаления толстого слоя смазки инструменты помещают на 15-20 мин в горячий 0,5 - 1 % раствор стирального порошка (50 - 60°), после чего протирают тряпочкой, смоченной керосином или ацетоном, что облегчает полное удаление смазки. Очищенные до блеска инструменты кипятят в 1 % растворе стирального порошка или 2 % растворе гидрокарбоната натрия и снова протирают чистой тряпочкой. Если в замках обнаружат остатки заводской смазки, процедуру повторяют, добиваясь полного удаления вазелина. Чтобы не портить руки, операционные сестры выполняют эту работу в перчатках. Очищенные от заводской смазки инструменты тщательно высушивают и хранят в инструментальных шкафах разложенными группами на полках или в специальных укладках.

Для мытья инструментов и других изделий можно пользоваться смесью перекиси водорода (1-6%) с 0,5% раствором синтетических моющих средств (СМС). Для приготовления раствора перекиси водорода пользуются 33% пергидролем. Для приготовления 10 л смеси берут 50г CMC, а количество воды и пергидроля берут в зависимости от желаемой концентрации перекиси водорода. Так, для получения 1 % раствора берут 400 мл пергидроля и" 9550 мл воды; для 2 % раствора - 800 мл пергидроля и 9150 мл воды; для 3% раствора - 1200 мл пергидроля и 8750 мл воды; для получения 6 % раствора перекиси водорода берут 2400 мл пергидроля и 7550 мл воды.

Предстерилизационная очистка может выполняться ручным или механизированным способом. Ручная очистка слагается из ряда последовательных процессов (этапов). Очистка начинается с ополаскивания проточной водой в течение 30 сек. - 1 мин, затем в бачке или ванне изделие замачивается в моющем растворе, нагретом до 50°С, при полном погружении. Замачивание продолжается 15 мин, после чего изделие моется при помощи ерша или ватно-марлевого тампона, а инструменты — щетками. Обращается особое внимание на замки и щечки с поперечными бороздками. Вымытые изделия вновь ополаскиваются проточной водой для удаления CMC. Если пользовались смесью растворов перекиси водорода с CMC, ополаскивание продолжается 5 мин. Затем производится дополнительное ополаскивание изделий в дистиллированной воде (1мин). Заканчивается предстерилизационная очистка сушкой горячим воздухом при 85°С до полного исчезновения влаги.

Инструменты, использованные во время операции, нуждаются в тщательном мытье, причем направляемые для повторной стерилизации нужно вымыть очень быстро, так как не всегда под руками имеется необходимое количество нужных кровоостанавливающих зажимов, ножниц и других инструментов. Чем скорее будет начата предстерилизационная очистка, тем легче отмывать кровь. Позднее, когда кровь свернется, удалить ее из замков и зубчатых поверхностей будет трудно. В этой связи инструменты и перчатки, собранные во время и промежутках между операциями, немедленно погружают на 30-40 мин в раствор, способствующий гемолизу эритроцитов. Обычно для этой цели пользуются растворами, оставшимися после мытья рук (0,5 % раствор нашатырного спирта, раствор первомура и др.), которые сливают в специальный таз или бачок. Затем их обрабатывают по методике, описанной выше.

Мытье инструментов намного облегчает применение малогабаритной стиральной машины, в которую наливают один из упомянутых растворов. Инструменты с разбирающимися замками разделяют на две половинки и моют каждую половинку отдельно. Можно использовать также вибрационный ультразвуковой стиральный аппарат. Инструменты складывают в большую кастрюлю или бак, заливают одним из упомянутых выше моющих растворов и, погрузив в него вибрационный аппарат, запускают его. Инструменты и другие изделия, вымытые в стиральной машине, нуждаются в ополаскивании проточной или дистиллированной водой. Иглы, используемые для переливания крови, должны быть полностью проходимы. Перед стерилизацией необходимо убедиться в этом. Новые иглы и насадки протирают марлей или чистой ветошью, смоченной бензином или керосином. Канал иглы прочищают кусочком ваты с помощью мандрена; сначала канал прочищают ватой, смоченной бензином, затем сухой и повторяют эту процедуру до полной чистоты кусочка ваты, проведенного через канал иглы. Затем иглы кипятят в 2 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 30 мин, после чего погружают в бензин на 2 ч. Извлеченные из бензина иглы вновь прочищают снаружи и изнутри (ваткой) и, если нужно, затачивают. Острые иглы вместе с насадками и мандренами кипятят в 2 % растворе гидрокарбоната натрия 30 мин, затем иглы помещают в металлические контейнеры (малые стерилизаторы) или в барабаны и стерилизуют в сушильном шкафу 1 ч при 160 °С или в автоклаве при 1,5 атм. 30 мин.

Иглы, бывшие в употреблении, нуждаются в особо тщательной обработке. Немедленно после окончания забора или трансфузии крови иглы промываются теплой проточной водой из шприца или резинового баллончика, прочищаются ваткой с помощью мандрена. Затем иглы промываются повторно натрия гидрокарбоната-аммиачным раствором или 3 % раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором CMC. Канал иглы повторно протирается ваткой до полной чистоты. После такой обработки иглы кипятят в 2 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 30 мин, после чего многократно и тщательно промывают теплой водой и кипятят в свежей дистиллированной воде 30 мин. Далее иглы промывают из шприца спиртом, эфиром, воздухом и стерилизуют в сушильном шкафу или автоклаве, как указано выше.

По завершении описанной предстерилизационной обработки производится контроль ее качества. Для выявления скрытой крови проводится бензидиновая либо ортотолуидиновая проба. Реактив для бензидиновой пробы годен только 2 ч, а поэтому он готовится непосредственно перед использованием. В мензурку, заведомо не соприкасавшуюся с кровью, помещают несколько кристаллов бензидина, после чего вливают 1 мл ледяной уксусной кислоты (или 2 мл 50 % раствора уксусной кислоты) и 2 мл 3 % раствора перекиси водорода. Реактив наносят пипеткой на исследуемые инструменты и склянки в канал иглы он вводится шприцем. Если на испытуемом предмете имеются остатки крови, происходит немедленное окрашивание его в ярко-зеленый цвет. Окрашивание, появившееся спустя 2 мин и позднее, не учитывается. Рекомендуется следующая модификация ортотолуидиновой пробы: 4% раствор ортотолуидина на 96 % спирте хранят в холодильнике. Для реакции на скрытую кровь берут 5-10 мл раствора, добавляют к нему равное количество 50% раствора уксусной кислоты и столько же дистиллированной воды. На контролируемый предмет наносят 2/3 капли этой смеси и 1-2 капли 20 % раствора перекиси водорода. В присутствии крови получается ярко-зеленое окрашивание.

О наличии остатков моющих средств дает представление фенолфталеиновая проба. На вымытые детали наносят 1% раствор фенолфталеина. В присутствии моющих средств получается розовое окрашивание. Если выявлены остатки крови или моющих средств, обработку повторяют.

Обработка систем для переливания крови, предстерилизационная очистка резиновых изделий в основном идентична описанной выше. Известные особенности имеет очистка резиновых трубок. Трубки нужно отмыть от талька, а бывшие в употреблении — освободить от крови и остатков других жидкостей. Очистку начинают с промывания горячей проточной водой. Трубки разминают пальцами, растягивают на водопроводном кране, промывают, меняя направление струи. При этом нередко убеждаются, что в трубке, казалось бы, чистой, оказывается, была еще кровь.

Вымытые резиновые трубки, предназначенные для монтажа систем, заливают на 2 ч горячим (50-60 °С) 3% раствором перекиси водорода с 1% раствором CMC или гидрокарбоната натрия-аммиачным раствором (смесь равных частей 1% раствора гидрокарбоната натрия и 1% раствора нашатырного спирта). Трубки должны быть полностью заполнены моющим раствором (обычно пользуются большим шприцем Жане) и полностью погружены в него. Затем резиновые трубки вновь промывают проточной водой с повторным разминанием пальцами и сменой направления струи и кипятят 30 мин в дистиллированной воде, еще раз промывают и повторно кипятят в дистиллированной воде 20 мин. Замачивание можно заменить мытьем в стиральной машине в течение 1 ч в упомянутых выше растворах.

Для монтажа систем из новых резиновых трубок их разрезают на отрезки длиной 75-50 см, моют несколько раз теплой проточной водой, применяя повторные разминания и изменения направления струи воды, добиваясь полного удаления талька, которым покрыта внутри и снаружи резиновая трубка. Затем трубки заливают горячим гидрокарбоната натрия аммиачным раствором на 2 ч и после повторного промывания под краном кипятят 30 мин в дистиллированной воде. Чистые новые и бывшие в употреблении трубки обрабатывают в автоклаве без повышения давления в течение 30 мин.

Резиновые пробки и мелкие стеклянные части обрабатывают аналогичным образом с использованием ершиков для мытья пробок и гигроскопической ваты для коротких стеклянных трубок.

Приступая к работе по монтажу и стерилизации систем для переливания крови, сестра манипуляционной (операционная сестра) надевает маску и тщательно моет руки. Перед этим руки проверяют, чтобы не пропустить ссадины, заусеницы, трещины, в которых могут гнездиться микроорганизмы. Лица, перенесшие недавно острое респираторное заболевание, имеющие гнойничковые заболевания кожи, не допускаются к работе по монтажу систем. Работа производится утром, тотчас после утренней уборки помещения (манипуляционная, материальная).

Используются только материалы (резиновые трубки, стеклянные трубки и капельницы), подготовленные, как указывалось выше. Резиновые трубки еще раз проверяют — нет ли трещин и на разрыв, так как после 4-6 циклов стерилизации резина становится ломкой и может разорваться во время переливания крови. Еще раз проверяется соответствие игл и насадок на системах, а также острие игл, которое может затупиться или загнуться во время хранения. Затем проверяется плотность прилегания резиновых трубок к стеклянным и насадки к резиновой трубке. Это имеет огромное значение для обеспечения герметизма. Для стерилизации смонтированную систему завертывают в большую марлевую (полотняную) салфетку, следя при этом, чтобы резиновые трубки не перегибались, так как в процессе стерилизации на месте перегиба образуется стойкое сужение. Салфетку с системой завертывают в полотенца (по 2 системы) или в пергаментную бумагу и укладывают в биксы или в мешки из плотной ткани. Каждый мешок (бикс), а кроме того, каждый пакет, маркируют, указывая содержимое и дату стерилизации. Системы автоклавируют при 1,5 атм. в течение 45 мин и хранят в барабанах или мешках, в которых производилась стерилизация, до использования.

Резиновые перчатки перед повторной стерилизацией должны быть тщательно очищены от крови. Удобнее это сделать, когда перчатки еще надеты на руку. Их моют под краном теплой проточной водой, после чего они замачиваются на 30- 45 мин в 1-2 % растворе перекиси водорода с 0,5 % раствором CMC или в растворах, оставшихся после мытья рук (первомур, роккал, 0,5% раствор нашатырного спирта). Затем перчатки • тщательно прополаскивают проточной водой и просушивают, развесив на веревках или на специальной деревянной раме-стойке. Резиновые перчатки, использованные при гнойных операциях или загрязненные калом, обрабатывают отдельно и передают в гнойную перевязочную. Предстерилизационная подготовка посуды начинается с мытья теплой водой с мылом, каустической содой или в растворе перекиси водорода с CMC. Затем склянки, банки, мензурки и другие изделия обрабатывают так же, как металлические инструменты.

Стерилизация аппаратов для наркоза и искусственной вентиляции легких.

Во время наркоза и искусственной вентиляции легких вместе с выдыхаемым воздухом в аппарат поступает микрофлора из легких и полости рта раненого. В среднем в аппарат поступает от 50 до 120 бактерий в 1 ч. Больше всего микробов скапливается в шлангах вдоха и выдоха (до и после сборника конденсата), в сборнике конденсата, который многие считают «рассадником микробов», в патрубке выдоха и в увлажнителе. Чаще всего обнаруживаются кишечная и синегнойная палочки, протей, различная кокковая флора, в том числе гемолитический и не гемолитический стафилококки и другие микроорганизмы. Заражение по схеме «больной -аппарат - больной» считают одной из главных причин послеоперационных пневмоний, а поэтому стерилизацию наркозной дыхательной аппаратуры надо расценивать как важный элемент борьбы с госпитальной инфекцией.

Следует придавать очень большое значение механической очистке узлов этих аппаратов, причем ее нужно производить как можно раньше после окончания наркоза или ИВЛ. Отмывание просвета шлангов до высыхания содержимого резко снижает бактериальную загрязненность аппаратуры, а оставление ее грязной способствует размножению микробов в мокроте, осевшей внутри аппарата. Чем позднее приступают к промыванию шлангов и других узлов аппаратуры, тем труднее добиться их хорошей механической очистки.

При обеззараживании наркозной и дыхательной аппаратуры возникают две проблемы: 1) выбор метода стерилизации и 2) сохранение стерильности аппаратов до их использования. Вторая проблема решается сравнительно просто: простерилизованный аппарат накрывают стерильной простыней или пластиком. Трубки для интубации кипятят перед использованием или хранят стерильными в антисептическом растворе: 6% растворе перекиси водорода, 96% спирте, тройном растворе. В последнем случае перед употреблением их необходимо промыть стерильной водой.

Наркозные и дыхательные аппараты разбирают на основные узлы, которые стерилизуют после тщательного промывания. Из существующих способов, несомненно, наиболее эффективным следует считать газовый метод стерилизации одной из смесей окиси этилена (смесь окиси этилена с бромистым метилом, фреоном или углекислым газом). Однако на практике этот метод еще не нашел широкого применения. Во-первых, для газовой стерилизации нужна соответствующая аппаратура. Во-вторых, и это самое главное, после стерилизации необходимо продолжительное время для десорбции газа - 7сут, а при наличии в аппаратах специального приспособления для создания вакуума и вентиляции 8-12 ч. Стало быть, применение газовой стерилизации требует по меньшей мере дублирования наркозной аппаратуры, чтобы обеспечить постоянную готовность операционной к работе. Это невозможно осуществить в военно-полевой обстановке.

Обеззараживание аппаратов для ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких слагается из 7 этапов:

первый этап - предварительное промывание в течение 5 мин под струей холодной, затем теплой и горячей воды, которое производится, как можно раньше, после использования аппарата;

второй этап - замачивание, т. е. погружение полностью, с заполнением всех полостей обрабатываемых деталей в бачок, раковину или ванну, наполненные моющим раствором (температура -50°) на 15-20 мин;

третий этап - мытье каждой детали при помощи ерша или ватно-марлевого тампона в течение 30-45 с;

четвертый этап - прополаскивание. Вначале каждую деталь прополаскивают проточной водой: при использовании моющего препарата - 10 мин. После прополаскивания проточной водой детали ополаскивают в дистиллированной воде 30 сек;

пятый этап - сушка горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85°С до исчезновения влаги. При отсутствии сушильного шкафа просушивание производится стерильным полотенцем;

шестой этап - холодная стерилизация узлов, не подлежащих термической обработке. Погружение в один из антисептических растворов: 3—6 % раствор перекиси водорода (при температуре 40-50°С на 60 мин); 3 % раствор формальдегида (экспозиция - 30 мин); 1 % раствор хлорамина (экспозиция — 30 мин); 0,1% раствор дезоксон-1 (экспозиция - 20 мин). Металлические детали стерилизуют кипячением или автоклавированием;

седьмой этап - отмывание деталей стерильной водой и просушивание в асептических условиях (завернутыми в стерильном полотенце) в сушильном шкафу.

Нужно учесть, что после пользования 3 % раствором формальдегида необходимо нейтрализовать его раствором аммиака и особенно тщательно промывать все детали во избежание скопления уротропина, образующегося в результате реакции формальдегида с аммиаком.

Учитывая сказанное, следует отдавать предпочтение холодной стерилизации 3 или 6 % раствором перекиси водорода, увеличивая при сильном загрязнении аппарата экспозицию до 3 часов.

Асептика в работе операционно-перевязочного отделений этапа квалифицированной хирургической помощи и военного полевого хирургического госпиталя.

Одной из главных задач личного состава операционно-перевязочного отделения является обеспечение асептики во время операций и перевязок у раненых. В этой главе будут рассмотрены вопросы структуры и организации операционно-перевязочного отделения, т.е. режим его работы, имеющий решающее значение для предупреждения воздушно-капельной инфекции, а также такие специфические элементы работы операционных сестер, как подготовка рук и операционного поля, особенности обеспечения асептики в процессе операции, подготовка и стерилизация шовного материала.

Структура и режим операционно-перевязочного отделения при развертывании в приспособленных стационарных зданиях.

Операционный блок должен быть отделен от других помещений тамбуром, за пределы которого личный состав может проходить только после выполнения определенных требований. В этой связи операционный блок оборудуют в изолированном непроходном крыле здания, а еще лучше — в специальной пристройке, отделенной от основного здания коридором. По ходу этого коридора удобно располагать вспомогательный помещения операционного блока, имеющие менее строгий режим.

Современный операционный блок состоит из ряда функциональных подразделений - зон режима, которые могут частично совмещаться или располагаться в отдельных комнатах.

В первую зону - зону стерильного режима - входят помещения, предназначенные непосредственно для производства операций, и подготовки к ней: а) операционные; б) предоперационная, где осуществляется обработка рук хирургов; в) стерилизационная, в которой производится мытье, кипячение или стерилизация паром инструментов, используемых повторно или понадобившихся по ходу операции.

Во вторую зону — зону строгого режима входят помещения, предназначенные для хранения оснащения операционного блока, которое может внезапно понадобиться по ходу операции и для размещения персонала операционного блока. Сюда входят: а) помещение для переодевания участников операции. Оно должно состоять из нескольких кабин для переодевания хирурга или операционной сестры в) одежду, надеваемую для участия в операции, б) аппаратная и инструментальная. В этой комнате хранятся инструменты, аппараты и другие предметы, используемые по особым надобностям, но все же достаточно часто, а главное, иногда внезапно; в) аппаратная — анестезиологическая. Эту комнату приходится выделять по ряду соображений: во-первых, анестезиологическая аппаратура требует специального ухода и контроля со стороны сестер анестезиологической службы; во-вторых, она занимает много места; в-третьих, это помещение обычно совмещается с анестезиологической материальной, где хранятся медикаменты и другие более мелкие (запасные) детали аппаратуры; г) материальная— где хранятся материалы: перевязочный материал, чистое операционное белье, медикаменты и некоторые другие нужные в работе предметы. Здесь же производятся раскрой марли и укладка барабанов для стерилизации.

Вход в указанные помещения разрешен только персоналу операционного блока, одетому в специальную одежду — тапочки, халаты, шапочки (косынки). В третью зону — зону общего режима входят производственные помещения. Сюда относятся: а) аккумуляторная для аварийного освещения; б) станция для регулировки централизованного кислородного снабжения (КИС-10), создания вакуума. Вход в эти помещения разрешен только обслуживающему техническому персоналу и соответствующим сотрудникам операционного блока. Особый режим операционного блока строится, исходя из того, что главным источником микрофлоры, проникающей в операционные, является человек, а поэтому чем меньше людей будет находиться в перечисленных выше помещениях, тем меньше шансов на загрязнение воздуха, пола и других объектов. Как уже говорилось выше, в зоне стерильного режима должны находиться только участники операции (хирурги, операционные сестры, анестезиологи и сестры-анестезисты, операционная санитарка). Важным методом оценки соответствия работы операционного блока требованиям асептики является периодический бактериологический контроль стерильности. Бактериологический контроль микробного обсеменения воздуха, стен, пола и предметов, находящихся в операционном блоке, производится ежемесячно. Раз в неделю проводится бактериологический контроль стерильности хирургического инструментария, шприцев, игл, перевязочного материала и операционного белья, систем для переливания крови многократного использования, а так же зондов, катетеров и других изделий из резины и пластиков. Кроме того, раз в неделю проводится выборочный контроль стерильности рук участников операции и операционного поля.

Вход в любой операционный блок должен быть один - только через тамбур, отделенный от остальной территории здания широкой дверью с надписью «Операционная». Обычно тамбур представляет собой часть коридора достаточной длины и ширины. Здесь же нужно поставить тумбочку с бахилами , барабан для стерильных масок. Производственные помещения могут размещаться до тамбура или их двери могут открываться в тамбур. На полу, в тамбуре, там, где стоит ящик с бахилами, проводится красной краской широкая полоса, за пределы которой можно переходить только в бахилах и маске - это вход во внутренние помещения операционного блока.

Весь личный состав операционного блока должен быть одет в специальные халаты или брюки и куртки, отличающиеся по форме и цвету от одежды работников других отделений. Одежда участников операции обычно окрашена в зеленый или голубой цвет. За пределы операционного блока выходить в этой одежде запрещено. Все простыни, полотенца, наволочки, используемые в помещении операционного блока, должны иметь четкий штамп «операционная».

Личная гигиена хирургов и операционных сестер.

Выше уже говорилось о том, что главным источником раневой инфекции, особенно воздушной и капельной, является человек, причем исключительно опасно, если этим источником будет сотрудник операционного блока. Разумеется, весь личный состава медицинской службы должен тщательно соблюдать обычные правила личной гигиены. Кроме того, операционным сестрам и санитаркам нужно систематически пользоваться душем, по возможности до и после работы, немедленно сменять грязные халаты и шапочки. Все грязные виды работ следует производить в клеенчатых или пластиковых фартуках, надеваемых поверх обычной спецодежды, надевать так называемые рабочие резиновые перчатки, проявлять инициативу в применении и рационализации средств «малой механизации», сохраняющей чистоту и целость рук персонала.

Забота о сохранении рук персонала — это производственная необходимость, так как только руки с прочной, эластичной нежной кожей можно хорошо вымыть и обработать в процессе подготовки к операции. Операционным сестрам, равно как и хирургам, не разрешается носить длинные ногти, покрывать ногти лаком и делать маникюр. Уход за кожей рук и ногтями должен производиться в операционном блоке стерильным инструментарием (маникюрные ножницы, щипчики, пинцеты) после тщательного мытья рук, например 0,5 % раствором нашатырного спирта или первомуром. Ногти нужно коротко обрезать, заусеницы удалять или подстригать.

Частое мытье рук, постоянная обработка, их различными обеззараживающими препаратами у многих операционных сестер и хирургов вызывает шелушение кожи, делает ее сухой и шершавой. Предложено много средств для смягчения кожи рук. Опыт показал, что лучше всего смазывать руки на ночь раствором из равных частей глицерина, спирта, нашатырного спирта и дистиллированной воды. Перед употреблением нужно тщательно перемешать встряхиванием раствор, вернее взвесь этих веществ. Рекомендуются также и другие смеси: глицерин и спирт - по 40 мл, нашатырный спирт - 20 мл (по М. М. Ди-терихсу), ланолин - 30 г, вазелин -20 г, борная кислота - 2 г, глицерин - 5 г, смазывать руки на ночь. После операции рекомендуется пользоваться смесью следующего состава: нашатырный спирт — 10 мл, спирт 96%-30 мл, глицерин - 50 мл, перекись водорода - 10 мл, дистиллированная вода - 10 мл. Возможны и другие рецепты, главное - это сохранить сочетание природной нежности, эластичности и прочности кожи рук.

Хирурги и операционные сестры должны внимательно следить за собой как возможным источником инфекции. Поэтому малейшие гнойнички и фолликулиты, экземы, отиты, кариозные зубы, гаймориты, фронтиты должны быть немедленно излечены, и, пока эти процессы имеют место, операционная сестра не допускается к работе. В операционной не следует работать людям, страдающим хроническим бронхитом и фарингитом, так как пары йода и других медикаментов раздражают дыхательные пути и приводят к частым обострениям. Особое значение имеет бациллоносительство, в частности антибиотикоустойчивой формы. Хорошо известно, что антибиотики постоянно присутствуют в воздухе лечебных учреждений, в том числе и в операционном блоке. В этой связи у ряда людей появляются микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам, среди которых особенно опасен стафилококк. Такие микроорганизмы, попадая путем капельной инфекции в раны, заражают их, что приводит к тяжелому нагноению ран или сепсису. Для выявления бациллоносителей необходимо чтобы, персонал операционно-перевязочного блока, равно как и оперирующие хирурги, один раз в полгода исследовался на наличие в носоглотке антибиотикоустойчивой микрофлоры. При обнаружении таких микроорганизмов проводят энергичное лечение, отстранив бациллоносителя на время лечения от участия в операциях и работы в операционном блоке.

Уборка и дезинфекция помещений операционного блока.

В операционной должно быть только необходимое оборудование, расположенное свободно, так чтобы не затруднять уборку помещений. В приспособленном помещении водопроводные трубы, батареи центрального отопления зашивают в кожух из материалов, допускающих мытье, и окрашивают масляной краской.

Время от времени пол в помещениях первой зоны промывают струей горячей воды с каустической содой. Различают пять видов уборки помещений первой зоны операционного блока: предварительная; текущая; послеоперационная; заключительная, или большая, уборка и генеральная уборка, вернее, дезинфекция.

Предварительная уборка имеет целью удаление пыли, осевшей за ночь на мебели, подоконниках, приборах и на полу операционной, стерилизационной и предоперационной. Сначала протирают сухой тряпкой никелированные и полированные поверхности, а затем влажной тряпкой — мебель, подоконники, калориферы и пол.

Текущая уборка производится во время операции: убираются с пола случайно упавшие шарики, салфетки и другие предметы. Пролитую жидкость тотчас вытирают.

Уборка послеоперационная (вернее, уборка в промежутках между операциями) состоит в протирании пола влажной тряпкой, разумеется, после удаления с пола салфеток, шариков, операционного белья, упавшего при перекладывании раненного с операционного стола на носилки.

Заключительная (большая) уборка производится в конце операционного дня. Она состоит в мытье и влажном протирании пола, стен, подоконников, калориферов, мебели и других предметов, находящихся в помещениях зоны стерильного режима. Растворы, которые применяются во время такой уборки, должны обладать как моющими, так и дезинфицирующими свойствами. Во многих операционных блоках пользуются смесью раствора соды, зеленого мыла и лизола: на 10 л (1 ведро) берут 50 г каустической соды, 50 г зеленого или хозяйственного мыла и 150 мл лизола. Хозяйственное мыло растворяется медленно, поэтому его нужно настругать в таз с теплой водой и, подождав, когда мыло растворится, вылить мыльную воду в основной раствор. Все большее распространение получает смесь 1- 6 % раствора перекиси водорода и 0,5 % раствора CMC. Указанный раствор экономически выгоден, не имеет запаха, не портит масляную краску стен, мебели и не дает коррозии никелированных поверхностей металла. Остатки раствора удаляют чистой водопроводной водой.

Напомним важную «мелочь». Помимо ведра с дезинфицирующим раствором, нужно иметь второе ведро или таз с горячей водой для споласкивания тряпки. Тряпку надо полоскать почаще, воду по мере загрязнения сменять. Во время уборки всю мебель сдвигают в одну половину комнаты и моют сначала освобожденную половину, затем мебель и аппаратуру протирают специально выделенной для этого тряпкой. Чистые предметы переносят на чистую сторону. Заканчивают уборку мытьем второй половины комнаты.

В процессе уборки важно соблюдать определенную последовательность: вначале протирают потолок и стены, затем стекла, подоконники, трубы отопительной системы и аппаратуру, заканчивают мытьем пола.

Генеральная уборка, вернее, дезинфекция, всего операционного блока производится раз в неделю. Она планируется заранее старшей операционной сестрой. Для работы выделяется одна из операционных, в которой дезинфекция выполняется позднее. Внеплановая дезинфекция производится после некоторых операций (загрязнение операционной кишечным содержимом, операции по поводу анаэробной инфекции).

Для дезинфекции помещений первой зоны используется 6% раствор CMC.

Дезинфекция проводится в два этапа. Сначала дезинфицирующим раствором опрыскивают потолок, стены, мебель и пол. Такую обработку удобнее всего производить из гидропульта или другого опрыскивателя. Затем с помощью швабры или тряпки, намотанной на длинную палку, протирают потолок и стены, удаляя остатки распыленного раствора. Для того, чтобы не было подтеков, стены и потолок надо вытирать сразу же после опрыскивания, не дожидаясь, пока они высохнут. Во второй этап производится обычно большая уборка, с обязательным соблюдением очередности мытья: сначала потолок, стены, окна и подоконники, затем мебель, оборудование и пол. Закончив дезинфекцию помещений первой зоны, включают в операционной ультрафиолетовые лампы и приступают к дезинфекции помещений второго и третьего режима операционного блока.

Обеззараживание воздуха.

Несмотря на строгое соблюдение мер, предупреждающих загрязнение воздуха операционной, некоторое количество бактерий все же проникают через все преграды. Для обеззараживания воздуха операционных рекомендуется, помимо вышеизложенных мероприятий, распыление аэрозолей бактерицидных веществ, из которых чаще всего пользуются смесью 3 % раствора перекиси водорода и 0,5 % молочной кислоты. Распыление производят в течение 40-50 мин; количество микробов в воздухе снижается при этом в 30-40 раз и воздух становится практически стерильным. Аэрозольные смеси перекиси водорода и молочной кислоты распыляют накануне операционного дня или за 2 ч до работы. Расход дезинфицирующего раствора-5 мл на 1 м³ воздуха. Этот метод особенно полезен при развертывании операционной в неприспособленном помещении, например, когда забор крови для консервирования производится непосредственно в расположении воинской части медпункте. Стерилизация воздуха успешно осуществляется бактерицидными лампами из увиолевого стекла, дающими коротковолновое ультрафиолетовое излучение. Лампы работают от сети переменного тока напряжением 127 или 220В. Лампы устанавливаются на расстоянии 2,5м друг от друга, так как каждая лампа обеспечивает стерилизацию воздуха и окружающих веществ в радиусе 3 м. Хотя бактерицидные лампы не дают полной стерилизации воздуха, действие их весьма эффективно. Если без бактерицидных ламп за 1-1,5 ч работы одной хирургической бригады количество бактерий в воздухе увеличивается почти на 100 %, то при включении экранированных ламп этого не только не происходит, а, напротив, микробное обсеменение воздуха снижается на 50—80%. Во время операции и уборки, т. е. в присутствии людей, включать можно только экранированные лампы. Экраном служат специальные алюминиевые пластины, направляющие ультрафиолетовые лучи вверх и исключающие прямое воздействие лучей на людей, работающих в операционной. Несмотря на это, время работы экранированных ламп в присутствии людей не должно превышать 6-8 ч.

Комплекты бактерицидных излучателей обычно размещают на стенах или подвешивают к потолку. Работой этих ламп достигается обеззараживание верхних слоев воздуха, нижние слои обеспложиваются путем конвекции — перемещения воздуха в операционной. Для обеззараживания других помещений, где нет стационарных настенных ламп, применяются передвижные неэкранированные бактерицидные лампы, выполненные в виде колонки — лампа-маяк.

Обработка рук хирурга и операционных сестер, надевание стерильной одежды.

Человеческие руки простерилизовать нельзя, поэтому основная задача подготовки рук к операции состоит в максимальном уменьшении количества микроорганизмов на коже и замедлении поступления новых из глубины ее. На руках бывает микрофлора двойного происхождения: а) наносная, т.е. полученная при загрязнении в быту, и 2) постоянная, гнездящаяся в складках и порах кожи, постоянно живущая и размножающаяся на коже рук. Наносная микрофлора легко удаляется при механической и химической обработке рук мылом, мочалкой, щеткой, а с постоянной бороться значительно труднее. Микроорганизмы, находящиеся на поверхности кожи, удаляются при обработке, но спустя некоторое время они вновь поступают из глубоких слоев, складок, трещин. Стало быть, задача обработки рук двойная — уничтожить микроорганизмы на поверхности кожи и воспрепятствовать выходу новых микробов из глубины на поверхность. В этой связи методы обработки рук слагаются из трех мероприятий: механическая очистка, обработка антисептическими растворами, дубление кожи или покрытие ее тонкой пленкой. Все применяемые ныне методы мытья рук рассчитаны на одевание участниками операции резиновых, перчаток. Наиболее распространенным является способ подготовки, разработанный Спасокукоцким и Кочергиным.

Метод Спасокукоцкого - Кочергина. Вначале руки моют мылом под краном горячей водой. Мыть руки мылом и щетками при этом способе не нужно. После мытья мылом и теплой водой руки моют в течение 6 мин (2 раза по 3 мин) в двух тазах в 0,5 % растворе нашатырного спирта, пользуясь как мочалкой марлевой стерильной салфеткой. Тазы перед наливанием раствора обжигают спиртом. После такого мытья в двух сменах 0,5 % раствора нашатырного спирта руки вытирают насухо стерильным полотенцем и протирают марлевым шариком или небольшой салфеткой, обильно смоченной 96 % спиртом. Затем многие хирурги смазывают ногтевые ложа и складки кожи на тыльной поверхности сгиба пальцев 5 % настойкой йода, хотя сами авторы метода этого не рекомендовали. Однако опыт показывает, что такое дополнение вреда не приносит, а создает больше уверенности в дублении кожи.

У большинства людей обработка рук по Спасокукоцкому-Кочергину сохраняет эластичность кожи и не дает раздражения. Только отдельные люди не переносят раствор нашатырного спирта и вынуждены пользоваться другими способами. Метод Альфельда принадлежит к числу старейших методов, предложенных для обработки рук. Руки моют мылом и щетками под краном в течение 10 мин. Мытье рук щетками начинают с обычного мытья мылом и теплом водой под краном, после чего берут корнцангом стерильную щетку и, намылив ее, приступают к систематической обработке кистей и предплечьев мыльной пеной. Для намыливания щетки пользуются маленькими кусочками мыла, которые помещают на спинке щетки и не выпускают из рук, чтобы не пачкать руки о мыльницу или умывальник. В ряде операционных пользуются жидким мылом, которое поступает из бутылки как из пульверизатора при надавливании ногой на педаль. Последовательно, начиная с большого пальца, протирают щеткой пальцы, не пропуская ни одного миллиметра поверхности кожи, с радиальной поверхности переходят через тыл пальца на ульнарную и ладонную поверхности, а затем тщательно обрабатывают подногтевое пространство, ногтевой валик и складки кожи на суставах. Обработав пальцы, межпальцевые складки и кисти, переходят на предплечье, вплоть до локтевого сгиба. Руки держат так, чтобы вода стекала, от кистей к предплечьям. На каждую руку затрачивают по 2,5 мин, после чего смывают мыло теплой проточной водой, откладывают первую щетку и, взяв поданную сестрой или санитаркой вторую стерильную щетку, повторяют процедуру последовательной обработки пальцев, кистей и нижней трети предплечья, затрачивая на это еще 5 мин. Смывают мыло теплой проточной водой и вытирают руки стерильным полотенцем или салфеткой. Вначале вытирают кисти рук, затем другой частью полотенца — предплечья. Сухие руки протирают салфеткой, обильно смоченной 96 % спиртом в течение 5 мин и смазывают ногтевые ложа настойкой йода.

Метод Фюрбрингера (тоже один из старейших методов) отличается от предыдущего тем, что после мытья мылом и щетками руки обрабатывают 70 % спиртом в течение 3 мин, а затем раствором сулемы 1:1000 тоже в течение 3 мин. Ногтевые ложа смазывают настойкой йода. Сам Фюрбрингер предлагал пользоваться раствором сулемы 5:1000.

Оба старинных метода дают хорошие непосредственные результаты, но через короткое время на коже вновь появляются микроорганизмы, а потому приходится повторно обрабатывать руки спиртом и сулемой. Кожа рук у многих операционных сестер и хирургов не выносит такой обработки, нередко развивается сильное шелушение, а иногда поражение типа экземы.

Способ мытья рук первомуром (рецептура С-4). При этом для мытья рук готовят 2,4 % или 4,8 % раствор препарата из так называемого исходного раствора. Для приготовления 5 л рабочего раствора в эмалированный или полиэтиленовый таз наливают 120 (240) мл свежего исходного раствора и разбавляют водопроводной или дистиллированной водой до 5 л. Для удобства работы на стенке таза эмалевой краской проводится черта — метка, до которой нужно добавлять воду. Рабочий раствор годен к использованию в течение максимум 6-8 часов. Исходный раствор первомура, попадая на кожу или слизистые оболочки, вызывает химический ожог, поэтому при работе с концентрированным раствором этого препарата нужно соблюдать осторожность. Капли раствора, попавшие на кожу, следует немедленно смыть большим количеством водопроводной воды. Если же капля раствора попала в глаз, нужно немедленно промыть глаз водой, повторяя эту процедуру неоднократно, после чего необходимо обратиться к окулисту.

Методика обработки рук первомуром. Житейски чистые руки с подстриженными ногтями моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин. После ополаскивания для полного удаления мыла руки вытирают насухо стерильной салфеткой и погружают в рабочий раствор до локтевых сгибов на 1 мин. Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой или полотенцем, начиная с пальцев и кончая предплечьями, и надевают стерильные перчатки. Обрабатывать ногтевые ложа йодом, протирать руки спиртом или другими антисептиками нет надобности. По ходу операции рекомендуется каждые 40 - 60 мин обмывать перчатки в тазу с 2,4 % раствором первомура.

Рекомендуется также метод обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина биглюконата). 20% раствор хлоргексидина выпускается в стеклянных бутылках емкостью по 500 мл. Руки обрабатывают 0,5 % спиртовым раствором препарата, для чего 20 % хлоргексидин разводят в 70 % спирте в соотношении 1:40, т. е. на 500 мл 70 % спирта добавляют 12,5 мл 20 % хлоргексидина. Методика обработки рук раствором хлоргексидина биглюконата. Руки моют теплой водой с мылом до белоснежной пены, вытирают насухо стерильным полотенцем и в течение 2-3 мин протирают руки 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина. Протирание нужно проводить систематически, палец за пальцем, следя, чтобы не пропустить ни одного участка кожи. Обрабатывают, как положено при всех способах, не только кисти рук, но и предплечья до середины.

Надевание стерильного халата. После обработки рук операционная сестра первой переходит в операционную, где с помощью операционной санитарки или другой сестры приступает к надеванию стерильного халата. Еще в предоперационной санитарка вытирает операционной сестре клеенчатый или пластиковый фартук, в котором обычно моют руки и осторожно, чтобы не запачкать обработанные руки, снимает его. Открывают бикс со стерильными халатами и, проверив по лежащему сверху индикатору стерильности пригодность халатов, вынимают халат, сложенный в виде рулона, развертывают его и надевают. Санитарка или другая сестра завязывает сзади завязки и пояс. Затем из другого бикса извлекаются стерильные перчатки и небольшой шарик с тальком, который втирают в руки, после чего надевают стерильные перчатки. Хирурги одеваются самостоятельно, но халат им подает операционная сестра, а иногда и помогает, поддерживая за рукава. Завязки на рукавах хирурги тоже завязывают сами, но, .если нужно поторопиться, операционная сестра помогает при этом. Перчатки хирургу подает операционная сестра таким образом, чтобы последний быстрым движением ввел руку в перчатку как можно глубже. Одетые перчатки обычно протирают 96 % спиртом, чтобы удалить остатки талька, хотя нужно стремиться к тому, чтобы на наружной поверхности перчатки талька не было вовсе. Тальк, попадая в ткани, в частности на брюшину, вызывает асептическое воспаление с образованием небольших гранулем (узелков), а это может способствовать развитию спаек. В этой связи операционные сестры и хирурги должны внимательно следить затем, чтобы при случайном проколе перчатки во время операции в рану не высыпался бы тальк, в этом случае надо тотчас сменить рваную или проколотую перчатку.

Накрывание инструментального стола.

Накрывание инструментального стола — важный момент в соблюдении асептики во время операции. Для современных операций характерно использование большого количества однотипных инструментов; особенно много расходуется кровоостанавливающих зажимов и различных щипцов, которые применяются для удержания операционного белья и больших салфеток при обкладывании операционной раны. Операционная сестра должна иметь на инструментальном столе запас ходовых инструментов, чтобы хирург не испытывал затруднений и не было бы задержки из-за ожидания новой порции инструментов. В качестве большого инструментального стола обычно используется обыкновенный деревянный стол (или два складных полевых стола), выкрашенный белой масляной краской, площадью 800, 1500 или 1800 мм. Стол накрывают развернутой стерильной простыней, а поверх укладывают две или одну сложенные вдвое простыни, чтобы всего было три слоя материи. Простыни проверяют перед стерилизацией, следя за тем, чтобы не было ни малейшей дырочки. Это требование обязательно для всего операционного белья. Оно должно быть целым, пусть лучше с латкой, но прочным, без дыр. Покрыв таким образом полотно инструментального стола стерильными простынями в три слоя материи, операционная сестра укладывает на левом конце стола еще одну простыню, сложенную вчетверо: здесь будет размещаться сетка с инструментами, вынутая из кипятильника или снятая с подноса, если инструменты стерилизовались паром.

На большом инструментальном столе операционная сестра размещает инструменты, располагая их группами, ближе к «переднему краю» и подальше, в зависимости от частоты использования. Отдельно укладываются шприцы и иглы к ним. Их укладывают на стерильное полотенце, но удобнее иметь специальный лоток с бортиками, чтобы шприцы случайно не покатились в сторону. Тут же размещаются баночки, стаканчики и другая стеклянная посуда, которую может потребовать хирург для выполнения местной анестезии или взятия кусочка ткани. Часть стола выделяется для стерильного перевязочного материала и запасных простыней. После укладки инструментального стола он накрывается еще одной простыней, которая на стороне, отдаленной от рабочего места операционной сестры, фиксируется бельевыми зажимами, а передний край загибается и укладывается складками кверху. По переднему краю укрепляются два — три зажима, чтобы можно было по потребности целиком накрыть инструменты или открыть нужную часть инструментального стола. Обычно открытой остается примерно половина ширины инструментального стола. На большой инструментальный стол имеет доступ только операционная сестра. Хирургу, а тем более ассистентам хирурга, брать что-либо с него самостоятельно запрещается. Кроме большого инструментального стола, операционная сестра накрывает сложенной вдвое стерильной простыней маленький передвижной столик («кохеровский» столик). Поверх простыни кладут еще полотенце, на котором размещают материалы, нужные на данный этап операции: небольшое количество кровоостанавливающих зажимов, скальпель, ножницы, немного перевязочного материала, контейнеры для игл, а сбоку — укрытое еще одним полотенцем небольшое количество шовного материала.

Малый инструментальный столик должен иметь ограниченный набор материалов и инструментов и сменяться после выполнения некоторых этапов операции. Так, при операциях на органах брюшной полости, после зашивания просвета кишечника, т.е. при переходе от «грязного» (вскрыт просвет кишки) к «чистому» этапу - наложению серо-серозных швов, вместе с верхним полотенцем меняют уложенное на малый инструментальный столик. По ходу операции хирурги должны периодически обмывать руки, менять набор инструментов, повторно менять марлю или салфетки из материи, применяемые для обкладывания раны, а в некоторых случаях даже меняют все операционное белье. Бывают случаи, когда при загрязнении халата, например, во время операции по поводу ранения кишечника, хирургам приходится менять стерильные халаты. Операционная сестра, должна всегда иметь запас необходимого белья и других предметов, чтобы по ее вине не было задержки в операции. Особенно часто хирургам приходится менять перчатки, поэтому запас их должен быть большой. В деле обеспечения асептики при выполнении оперативных вмешательств большую роль играют методы обработки кожи операционного поля, а также отгораживание операционного поля, операционной раны и отдельных органов стерильным операционным бельем и перевязочным материалом (марлевыми салфетками и тампонами). Однако, поскольку эти мероприятия выполняют не сестры, а хирурги, то нет надобности останавливаться на подробностях. Скажем только, что в настоящее время запрещается использование йодной настойки для обработки кожи, а нужно пользоваться для этой цели 1% раствором йодоната. Время от времени описываются способы создания на коже (распыление соответствующих смесей) полимерной антисептической пленки, через которую производится разрез кожи. Этот принцип несомненно прогрессивен; но в настоящее время еще нет состава, удовлетворяющего запросы хирургов. Как уже говорилось выше, операционная сестра должна тщательно проверять целость операционного белья, так как даже небольшая дырка может привести к нарушению стерильности.

Стерилизация шовного материала.

Стерилизация материала для швов — одна из наиболее трудоемких и ответственных работ, выполняемых операционными сестрами. Обычно заготовкой швов занимается лично старшая операционная сестра или одна из наиболее опытных сестер операционно-перевязочного отделения. При любых условиях все этапы работы от начала до конца должна выполнять одна и та же сестра, причем каждый этап отмечается в специальном журнале, в котором указываются также и результаты бактериологического исследования.

С развитием медицинской промышленности количество стерильного шовного материала центрального изготовления будет непрерывно возрастать. Уже в наше время на этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи используется, в основном, ампулированный шелк и кетгут (стерилизованный гамма-излучением), который хранят в коробках в материальном шкафу при комнатной температуре. Ампулы можно открывать по мере надобности, но это неудобно во время операции, так как требует помощи другого работника и, кроме того, тратится время на отпиливание стекла. Удобнее заранее, выдержав ампулы в тройном растворе или в 6% растворе перекиси водорода, вскрыть их и разложить шелк или кетгут по склянкам с притертыми пробками, где катушки (стеклянные палочки) с намотанными нитями будут храниться в 96% спирте с глицерином до использования. Одновременно производится и бактериологический контроль стерильности.

В операционных для наложения швов широко пользуются шелком, лавсаном, капроном, льняными, хлопчатобумажными и суровыми нитями. Нити для швов разделяют по номерам: чем тоньше нить, тем меньше номер. Шелк, например, имеет номера от 00 до 16. Шелк №1 имеет диаметр 0,001 мм и выдерживает на разрыв силу 0,8 кг; шелк № 4, соответственно,- 0,1 мм и 4,3 кг; шелк №8 - 0,14 мм и 6,2 кг.

При любом способе стерилизации все нитки нужно тщательно вымыть щетками теплой водой с мылом в стерильных тазиках, неоднократно меняя воду до полной белизны пены. Для мытья нити разрезают на куски длиной 3-4 м и делают мотки, не туго перевязывая их. Выстиранные нити просушивают стерильным полотенцем, наматывают на стеклянные катушки и стерилизуют в автоклаве вместе с перевязочным материалом, в отдельном барабане или мешочке. Затем нити хранят, разложив по номерам, в 96% спирте (лучше с добавлением тимола или бриллиантового зеленого) в широкогорлых склянках с притертыми пробками. Такой простой метод оправдал себя при заготовке льняных и суровых, а также нитей из лавсана или капрона. Шелк же плохо переносит автоклавирование и легко рвется.

Основным методом заготовки шелка является стерилизация по Кохеру (живший на рубеже XIX и XX веков, автор многих инструментов и хирургических операций). Метод Кохера слагается из пяти этапов. Первый этап — механическая очистка - состоит в мытье мотков шелка горячей водой с мылом, с неоднократной сменой воды, до полной чистоты шелка. После мытья шелк высушивают и наматывают на стеклянные катушки. Пользоваться вместо катушек предметными стеклами, даже с закругленными краями, не рекомендуется, так как на месте перегибов нить перетирается и потом рвется. Второй этап — обезжиривание. Катушки с шелком погружают на 24 ч в эфир. Третий этап - дубление и стерилизация, для чего катушки перекладываются стерильным пинцетом на 24 ч в 70 % спирт. Третий этап выполняется в маске и стерильных перчатках. Четвертый этап - стерилизация и импрегнация антисептиком, для чего катушки перекладывают стерильным пинцетом при одетой маске и стерильных перчатках в кипящий ключом раствор сулемы 1:1000. Кипячение продолжается от 10 до 20 мин в зависимости от толщины шелка. Пятый этап — хранение и дубление. Извлеченные из кипящей сулемы катушки перекладывают в широкогорлую склянку с притертой пробкой с 96% спиртом и хранят до использования. Непосредственно перед использованием нитки еще раз кипятят в растворе сулемы 1:1000 в течение 2 мин.

Бактериологический контроль стерильности шелка производится неоднократно, первый раз — через 2 дня после погружения катушек в 96 % спирт. Только после получения ответа о стерильности нити считаются готовыми и допускаются к подаче во время операции. Повторные бактериологические исследования производятся каждые 10 дней, при этом меняется спирт. Шелк каждого номера хранят в отдельной банке с надписью. В надписи указываются номер шелка, дата заготовки, дата и номер ответа бактериологической лаборатории о стерильности. Метод Кохера успешно применяется и для заготовки других нитей (капрона, лавсана, хлопчатобумажных, суровых и льняных). В некоторых хирургических отделениях производится обработка нитей для швов диоцидом по Першину. Первые два этапа этого метода тождественны с методом Кохера. В третий этап катушки с шелком помещают в раствор диоцида 1:1000 на 24 ч для стерилизации, дубления и импрегнации. На этом заготовка заканчивается. Нити хранят в широкогорлых банках с притертыми пробками в растворе диоцида 1:5000.

Стерилизация кетгута.

Кетгут — основной вид рассасывающихся нитей, изготовляется медицинской промышленностью из серозного и мышечного слоя кишечника овец. Сырой кетгут сильно загрязнен бактериями, в том числе спороносными (столбняк, сибирская язва и др.). В этой связи при стерилизации кетгута возникает много трудностей, усугубляемых еще и тем, что кетгут нельзя кипятить. Перспективны методы промышленной стерилизации кетгута ионизирующей радиацией или газовая стерилизация. Но в военное время централизованное снабжение будет недостаточно, поэтому приходится заготавливать кетгут в каждом операционном блоке.

Стерилизация кетгута в парах йода по Ситковскому — один из наиболее распространенных способов обеззараживания кетгута. Он состоит из четырех этапов. Первый этап — обезжиривание. Кетгут погружают в эфир на 24 ч. Второй и последующий этапы выполняются сестрами в операционной, одетыми как для операции. Стандартную нить кетгута разрезают на куски по 1,25 м (на 3 части), затем протирают ее марлевыми шариками, обильно смоченными неокрашенной сулемой 1:1000. Третий этап — пропитывание йодистым калием в 2 % водном растворе для облегчения проникновения паров йода; кетгут № 0 опускают в йодистый калий на 30 с, а последующие его номера — на 1, 2, 3 мин, т. е. в соответствии с номером кетгута. Четвертый этап — стерилизация парами йода. Смотанный в колечки кетгут нанизывают на толстые нити и подвешивают в два ряда в стерильной большой широкогорлой банке с притертой пробкой. Для этой цели в банке устанавливают подставки-вешалки с перекладинами из изогнутых стеклянных трубок. Расстояние от кетгута до дна склянки должно быть 60-70 мм. На дно помещают кристаллический йод из расчета: на 20 пакетов сухого кетгута при склянке емкостью 3 л - 40 г йода, а при емкости 5 л- 60 г. Склянку закрывают притертой пробкой, покрывают стерильной салфеткой и заливают парафином. Экспозиция для кетгута № 0 и 1 - 3 сут; для кетгута № 2, 3, 4-4 сут; для кетгута № 5 и 6 - 5 сут. Кетгут размещается по номерам в отдельных банках, на которых указывается дата начала стерилизации. Ежедневно банку встряхивают для равномерного распределения паров йода. По окончании стерилизации кетгут перекладывают в стерильных условиях в сухую склянку с притертой пробкой, берут кусочек для бактериологического контроля и хранят до надобности.

Пользоваться кетгутом разрешается только после получения данных бактериологического исследования.

Широко распространен также способ заготовки кетгута в спиртовом растворе Люголя по Губареву в три этапа. Первый этап - обезжиривание. Колечки кетгута заливают эфиром на 12-24 ч. Второй этап выполняется в стерильных условиях: эфир сливают и в ту же склянку вливают спиртовой раствор Люголя (чистый йод- 10 г, йодид калия-10 г и 96% спирт - до 1000 мл). Экспозиция -8-10 сут, в зависимости от толщины кетгута. Жидкость должна покрывать мотки кетгута на 2-3 см. В третий этап раствор Люголя сливают и наливают новый, такой же. Экспозиция – 8-10 сут, после чего кетгут подвергают бактериологическому контролю, по получении ответа его можно пускать в работу. Кетгут, приготовленный по Губареву, хранят в спиртовом растворе Люголя, меняя его каждые 10 сут с повторением бактериологического исследования. Метод этот проще, а кетгут получается более эластичным.

Пользуются также заготовкой кетгута по Гейнац-Клаудиусу в водном растворе Люголя. Первый этап совпадает с методикой Губарева. Во второй этап, слив эфир, мотки кетгута заливают водным раствором Люголя (чистый йод - 10 г, йодид калия - 20 г, дистиллированная вода - до 1000 мл). Экспозиция - 8-10 сут. Третий этап - смена раствора на тот же срок. Четвертый этап - сливание раствора Люголя и замена его на 96 % спирт. Экспозиция - 4 - 6 сут с последующим бактериологическим контролем. Хранят кетгут в 96 % этиловом алкоголе, меняя его каждые 10 сут.

Существует еще много способов заготовки кетгута, в том числе экспресс-метод, но они пользуются меньшей популярностью по сравнению с приведенными выше. При налаженной работе операционного блока длительность заготовки кетгута не имеет значения, нужно только систематически производить заготовку, следя, чтобы не было недостатка в тех или иных нитях.

Асептика в работе сестер перевязочных.

В работе перевязочной соблюдение правил асептики имеет не меньшее значение, чем в работе операционного блока. Здесь выполняются перевязки чистых послеоперационных ран и свежих ожогов, пункции, в том числе спинномозговые и брюшной полости, а также другие манипуляции, асептичность которых ни у кого не вызывает сомнений. Асептика необходима и при перевязке гнойных ран, так как суперинфекция (вторичная инфекция), наслаивающаяся на уже имеющуюся в этих ранах гноеродную флору, приносит раненому очень большой вред. Ослабленный организм, как-то адаптировавшийся к имеющейся инфекции, нередко оказывается не в силах справиться с новой патогенной флорой, которая становится причиной сепсиса и гибели раненого. Строгое соблюдение правил асептики — необходимое условие работы перевязочной в военно-полевых условиях.

Нужно признать, что соблюдение правил асептики в перевязочных требует от персонала больших усилий, поскольку в ней совмещено несколько функциональных предназначений. В одном помещении (палатке) производятся перевязки, стерилизуются инструменты, моют использованные инструменты и, кроме того, здесь же моют руки до и после перевязок врачи и сестры. Укладки для хранения различных материалов, инструментальные шкафы, нужная для работы полевая мебель и оборудование, в известной степени загромождают помещение перевязочной. Все это затрудняет поддержание чистоты и порядка.

На этапе специализированной хирургической помощи появляется возможность развертывать перевязочные чистые и гнойные. Это деление имеет принципиальное значение, направленное на обеспечение асептики в работе.

Чистая перевязочная предназначена для выполнения перевязок чистых послеоперационных ран с первичным швом на кожу, пункций суставов, брюшной полости, органов груди – словом, пункций, при которых не ожидается гнойное содержимое. Гнойные перевязочные специализированного военного полевого хирургического госпиталя используются для перевязки гнойных ран, пункций абсцессов и полостей, содержащих гной. Здесь же выполняется большинство гнойных операций, таких как вскрытие гнойников, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме и др. В гнойной перевязочной перевязывают и больных с кишечными свищами.

В специализированных госпиталях имеется оборудование, предназначенное для выполнения определенных видов эндоскопии: артроскопия, бронхоскопия, лапароскопия, цистоскопия. Все эти исследования должны выполняться с соблюдение правил асептики в чистой перевязочной.

Перевязочные, как чистые, так и гнойные должны размещаться в больших комнатах или палатках из расчета не менее 20 м² на один перевязочный стол (палатка УСТ-56 имеет площадь 20 м, УСБ-56 - 40м).

Как уже говорилось, сестры и врачи моют руки непосредственно в перевязочной, поэтому в ней должно быть не менее двух умывальников: один для мытья рук, другой для мытья инструментов. Это должно быть обозначено четко на умывальниках.

Поддержание чистоты и порядка в перевязочной — непременное условие для выполнения правил асептики во время перевязок. Однако выполнение этого простого требования — далеко не такое простое дело, как кажется. Работа в перевязочной, как и в операционном блоке, начинается с предварительной уборки. Это мероприятие иногда занимает немало времени, так как операционная и перевязочная используется в режиме круглосуточного оказания экстренной хирургической помощи. В вечернее и ночное время, кроме оперативных вмешательств, может возникнуть необходимость в смене промокшей повязки, введении выпавшей трубки из гастростомы (желудочного свища для кормления) и других манипуляциях. Для этой цели в перевязочной должен быть выделен «дежурный» бикс с перевязочным материалом, а стерильные инструменты дежурные сестры берут сами, открывая верхнюю простыню стерильного инструментального стола. После окончания перевязки дежурный персонал должен убрать за собой, сложив использованные инструменты в предназначенное для них место, а снятые бинты и повязку, грязные шарики и т.д. сбрасываются в специальное ведро с 2% раствором хлорамина. В перерыве между операциями, когда поток раненых уменьшается проводится уборка помещений операционной и перевязочной. Одновременно с уборкой включают кипятильник и приступают к стерилизации инструментов, шприцев и игл, нужных для выполнения текущей работы. Снимаются простыни с инструментального стола, меняются простыни и протираются клеенки на перевязочных столах. Когда уборка окончена, перевязочная сестра обрабатывает руки, как для операции, надевает стерильный халат и перчатки и приступает к накрыванию стерильного инструментального стола. Работают в перевязочной в масках, в шапочках (косынках), халатах с закатанными рукавами и в обуви, в которой ходят только в пределах перевязочной или операционной. Порядок накрывания инструментального стола стерильными простынями примерно такой же, как и большого инструментального стола в операционной. Стол покрывается в три слоя стерильными простынями. Отдельно, на больших полотенцах или сложенных подстилках, выкладывают пинцеты, зажимы, дренажи, трубки, распределяя их группами, в кювете (с подостланной большой салфеткой), выкладывают шприцы и иглы, накрывая их половинкой этого же полотенца. Выкладывают пачками салфетки или готовые многослойные повязки (марля, лигнин, тонкий слой ваты, два слоя марли), укладывая их столбиками, и другие виды перевязочного материала. Когда стол уложен, его покрывают стерильными простынями в два слоя. Сзади и с боков простыня плотно скрепляется зажимами для белья с нижними простынями, спереди и на передней половине боковых сторон стола укрепляется лишь немного зажимов, а по углам прикрепляются большие зажимы, типа зажимов Микулича. Делается это для того, чтобы, отстегнув спереди зажимы для белья, можно было, взявшись за зажимы Микулича, приподнять передний край верхних простынь и, завернув их гармошкой на стол, открыть доступ к инструментам. По окончании перевязок верхние простыни укладываются на место и прикрепляются зажимами. Разумеется, по ходу работы использованные инструменты моются, стерилизуются и вновь выкладываются на инструментальный стол.

Брать инструменты и перевязочный материал с накрытого стола разрешается только перевязочной сестре. Она делает это стерильным корнцангом, зажимом Микулича или другими длинными стерильными инструментами. После накрывания стерильного стола перевязочная сестра снимает перчатки и стерильный халат, оставаясь в маске и обычном халате. В специализированном военном полевом ожоговом госпитале, где большое количество перевязок идет непрерывным потоком, перевязочная сестра остается в стерильной одежде и в стерильных перчатках. В этом случае необходимо, как в операционной, присутствие помощника (медсестры, санитарки) для выполнения работ, не требующих стерильных рук: снятие повязок, открывание банок с мазями и другими медикаментами, наложение повязок и т.д.

Важным элементом обеспечения асептики во время перевязок является манера подачи инструментов и перевязочного материала. Наиболее целесообразен, с позиции асептики, следующий способ подачи материала для перевязки. Для каждой перевязки хирург получает стерильный почкообразный тазик или четырехугольный кювет, в который перевязочная сестра выкладывает два пинцета (анатомический и хирургический), 4-5 шариков, 2-3 небольших салфетки и другие предметы по указанию хирурга, производящего перевязку. Отдельно кладется шарик, смоченный бензином; для обмывания кожи вокруг раны, шарик, смоченный спиртом, маленькие ножницы для снятия швов и т.д. Словом, этот тазик заменяет малый инструментальный стол (кохеровский столик), используемый при операциях. Такая манера подачи материала и инструментов при перевязке удобна и рациональна. Этот способ особенно удобен, если одновременно производится две-три перевязки, он облегчает работу сестры и дает ей возможность внимательно наблюдать за всем происходящим в перевязочной. По окончании перевязки хирург складывает использованные инструменты в тот же почкообразный тазик, который тотчас убирается санитаркой или сестрой для мытья и повторной стерилизации.

Не менее важным моментом следует признать порядок выполнения перевязок по степени асептичности. Первыми должны производиться пункции суставов и мягких тканей, затем плевральные пункции, так как не всегда можно предвидеть характер содержимого, полученного при плевральной пункции. Далее идут перевязки свежих послеоперационных ран, например смена промокшей кровью повязки после первичной хирургической обработки огнестрельной раны с введением дренажа в раневой канал, оставшийся после иссечения зоны первичного некроза, затем следует снятие швов и, наконец, перевязки чистых гранулирующих ран, гастростом и некоторые другие манипуляции. Все перевязки гнойных ран, равно как и пункции гнойников, промывания полости эмпием и т.п., а также перевязки раненых со свищами кишечника производятся в гнойных перевязочных. Если имеется только одна перевязочная вопрос очередности перевязок приобретает особое значение, так как прежде, чем приступить к гнойным перевязкам, необходимо быть уверенным, что все чистые перевязки и манипуляции полностью выполнены. Только так можно обеспечить асептичность работы' в одной перевязочной. В этих случаях наблюдение за порядком и за очередностью перевязок ложится на перевязочную сестру, которая руководствуется указаниями начальника хирургического отделения госпиталя. Непрерывная уборка во время перевязок - следующий важнейший элемент поддержания асептики в перевязочной. Возле каждого перевязочного стола обязательно стоит таз или ведро для сбрасывания снятых повязок и использованного в процессе перевязки материала. Хирурги должны работать аккуратно и сбрасывать все ненужное в таз, не допуская падения запачканного гноем перевязочного материала на пол. Перевязочной сестре временами приходится напоминать об этом, конечно, в соответствующей форме. Кроме тазов, в перевязочной должно быть ведро с крышкой. Все содержимое тазов в промежутках между перевязками санитарка перекладывает в ведро, чтобы потом вынести его для сжигания загрязненного перевязочного материала. В перевязочной должны быть большие щипцы, предназначенные для сбора грязных повязок.

После окончания перевязок производится большая уборка, аналогичная такой же уборке в операционной.

Мытье инструментов производится неоднократно на протяжении всего дня. Все использованные инструменты споласкиваются горячей водой с мылом и погружаются в большой кювет с антисептическим раствором. Лучше всего для этой цели пользоваться 3-5% раствором лизола, обладающим, помимо антисептических, и моющими свойствами. После 45-60 мин замачивания инструменты моют горячей водой с мылом под краном щетками, обращая особое внимание на замки и рубчатые щечки. Щеток должно быть достаточно, чтобы не было нужды в повторном кипячении их в течение рабочего дня. Вымытые инструменты кипятят в кипятильнике, вода в котором постоянно поддерживается горячей. Шприцы и иглы промывают и откладывают в 1% раствор перекиси водорода с 0,5 % синтетического моющего средства, чтобы в более свободное время обработать и простерилизовать их.

Шприц, в который попал гной, уже не годится для венепункций и инъекций. После соответствующего мытья и стерилизации он передается в гнойную перевязочную, где используется для пункции гнойников и других аналогичных работ. По окончании работы персонал перевязочной проводит заключительную уборку, выполняя ее так же тщательно, как в операционной. Затем проверяют, все ли убрано, все ли инструменты помыты и простерилизованы, убеждаются в хорошем укрытии стерильного стола и наличии бикса для экстренных перевязок и включают увиолевые лампы для обеззараживания воздуха. В перевязочной, помимо настенных ламп, нужно иметь открытую лампу маячного типа. Ее помещают посередине комнаты. Рекомендуется размещать выключатели этих ламп в коридоре в специальном шкафчике на стене, чтобы лампы не горели в присутствии людей. Лампы оставляют включенными с окончания работы до утра.

Среди манипуляций, выполняемых в перевязочных специализированного военного полевого торакоабдоминального госпиталя, некоторые требуют особых усилий для обеспечения асептики.

Пункция и промывание эмпиемы плевры. Эмпиемы (гнойные плевриты) характеризуются наличием большого количества гноя, иногда несколько литров. Повторные пункции с отсасыванием гноя и промываниями являются основным методом лечения. Перед хирургом и сестрой стоят две важные задачи (с позиций асептики): 1) не допустить вторичной инфекции плеврального мешка и 2) не допустить загрязнения гноем перевязочной. Первая задача решается тщательной обработкой кожи на месте пункции и стерилизацией пункционных игл в автоклаве. Хирург, производящий пункцию, работает в резиновых перчатках, и маске. Вторая задача решается с помощью толстой пункционной иглы, павильон которой имеет кран. Перекрывая кран в момент отсоединения шприца, хирург препятствует поступлению воздуха в плевральную полость и самопроизвольному вытеканию гноя. При отсутствии иглы с краном можно воспользоваться резиновой трубкой длиной 15-20 см, которая плотно надета на павильон иглы и имеет воспринимающую насадку для шприца. Роль «крана» в этом случае играет вторая сестра или санитарка, которая по команде хирурга пережимает резиновую трубку стерильным зажимом. Большие количества гноя удобно отсасывать вакуум- или электроотсосом.

Посуду, в которую поступали гной и промывные воды, тщательно моют горячей водой с мылом, заливают лизолом, а затем раствором синтетического моющего средства с перекисью водорода и повторно моют мылом и горячей водой. Затем стерилизуют ее в автоклаве или сухим жаром. Из сказанного ясно, что в перевязочной должно быть несколько сменных емкостей для электроотсоса.

Перевязка раненых с кишечными .и каловыми свищами. Этих раненых перевязывают обычно в последнюю очередь, причем наибольшие трудности представляют перевязки раненых с высокими кишечными свищами. Раненые с толстокишечными свищами обычно знают, когда у них происходит опорожнение кишечника, и производят туалет сами или же, если свищ расположен сзади, с помощью медсестры. Туалет кожи при сформированном кале не представляет особых трудностей, кожа в окружности толстокишечного свища обычно не страдает. Но если толстокишечный свищ открывается на гранулирующей ране, уход за ним падает на перевязочных сестер. В этом случае нужно, снимая повязку в перчатках, подставлять под рану почкообразный тазик, чтобы содержимое кишечника не попало на перевязочный стол или на пол. Под больного подстилают клеенку. Снятую повязку и все каловые массы тотчас помещают в ведро с крышкой и как можно скорее выносят из перевязочной. Дальнейшая перевязка проводится, как обычно. Инструменты моют тщательно и погружают в лизол на 60 мин.

При тонкокишечных свищах содержимое кишечника поступает в рану почти непрерывно, иногда фонтанирует. Снятую повязку, обычно промокшую насквозь тотчас помещают в закрывающееся ведро. Содержимое тощей кишки почти не имеет запаха, а поэтому вынести ведро можно и несколько позднее. Обработка раздраженной, нередко мацерированной кожи представляет большие трудности из-за мучительных болей, испытываемых раненым при дотрагивании до нее шариком. Орошение перекисью водорода тоже бывает резко болезненным, поэтому такие перевязки нередко делают с премедикацией, уменьшающей болевую чувствительность раненого. Иногда, когда перевязка подошла к концу, из кишечника вновь поступает новая порция содержимого и нужно проявить определенную ловкость, чтобы не допустить растекания ее по перевязочному столу.

Хирургическое лечение раненых с анаэробной инфекцией начинается с этапа квалифицированной хирургической помощи и в военных полевых хирургических госпиталях. Анаэробная инфекция (газовая гангрена) встречается, как известно, редко, но все же иногда неожиданно при вскрытии околораневой флегмоны или абсцесса выясняется, что у раненого имеется анаэробная инфекция. В этом случае необходимо немедленно принять меры профилактики для защиты других раненых от заражения. С этой целью, прежде всего, прекращают все другие работы в помещении перевязочной до ее дезинфекции. В дальнейшем раненый переводится в анаэробную палатку этапа квалифицированной медицинской помощи или изолированную, наподобие «бокса» палату в специализированном военном полевом хирургическом госпитале. Повторные перевязки и операции производятся в этой палате. Перевязку хирурги и сестры производят в перчатках, клееенчаных фартуках, надетых поверх халатов, бахилах, работая аподактильно и не касаясь руками перевязочного материала. Снятая повязка, шарики, салфетки, использованные во время перевязки, собираются в специально выделенный бикс для последующей стерилизации в течение 20 мин при 2 атм. (132°С) и сжигания. Бикс повторно стерилизуется и сохраняется с четкой маркировкой для последующих перевязок. Инструменты, шприцы, иглы, перчатки собираются в емкости с крышкой и заливаются 6 % раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором моющего средства на 1 ч или кипятят в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение 90 мин. Затем инструменты, шприцы, иглы, перчатки подвергают обычной предстерилизационной очистке и автоклавируют как обычно но отдельно от других изделий, сохраняя их для дальнейших перевязок больного. Операционное белье замачивают на 9-10 ч в 5 % растворе лизола или 6 % растворе перекиси водорода с 0,5% раствора моющего средства, затем укладывают в непромокаемый мешок и сжигают. Клеенчатые фартуки хирургов и сестер, настольные клеенки протирают ветошью, обильно смоченной 6 % раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Помещение анаэробной палатки (палаты) дезинфицируют, после чего обеззараживают воздух ультрафиолетовыми лампами. Все средства уборки также дезинфицируют и затем сжигают.

Перевязка пострадавших с ожогами. В комплексном лечении обожженных перевязки имеют очень большое значение. Вся поверхность ожога — это большая рана, вначале чистая, прикрытая пузырем или омертвевшими тканями. Ожог вскоре инфицируется и после отторжения участков некроза покрывается грануляциями с обильным гнойным отделяемым. В подавляющем большинстве случаев для местного лечения ожогов используется закрытый метод - укрытие обожженной поверхности мазевыми или влажно-высыхающими повязками. Смена повязок производится вначале ежедневно (при наложении влажно-высыхающих повязок), позднее, с развитием грануляционной ткани и особенно после пересадки кожи, реже - через 3-5 дней. Таким образом, каждый обожженный перевязывается многократно, иногда 15-20 раз и более. Как известно, снятие старой повязки, особенно если она присохла, очень болезненно, поэтому перед медицинскими работниками встает вопрос об обезболивании перевязок, нужда в котором при другой хирургической патологии возникает очень редко. В большинстве случаев снижение болей при снятии повязки достигается премедикацией и отмачиванием повязки, но в ряде случаев при обширных ожогах туловища, перевязки производятся под наркозом, причем неоднократно.

Все сказанное ставит перед хирургом и перевязочной сестрой целый ряд организационных вопросов. Необходимо перевязочную развернуть в достаточно большом помещении, чтобы в ней поместить наркозный аппарат и дополнительный персонал, поставить ванночки для отмачивания повязок на руках и ногах, обеспечить чистоту и асептичность при отмачивании повязок на груди, спине и других областях тела, подготовить большие повязки для наложения на обширные поверхности ожогов, а также подготовить специальные, так называемые контурные, повязки, необходимые для наложения на определенные части тела, на которые наложение бинтовых повязок неудобно и требует очень много времени. Обширная, часто покрытая большим количеством гноя, поверхность ожога является источником большого количества микробов, загрязняющих воздух перевязочной в большей степени, чем при перевязке других больных с ограниченными нагноениями. В этой связи в перевязочной должны предприниматься энергичные меры по борьбе с контактной и воздушной инфекцией. Все перевязки производятся в резиновых перчатках, которые систематически моют проточной водой с мылом. Использованные инструменты замачивают и моют, как указано выше, а затем стерилизуют в автоклаве. Пинцетов, ножниц нужно значительно больше, чем для других раненных. Помимо перевязочных сестер, хирургу нужна помощь еще одной сестры. Снятые повязки немедленно помещаются в закрытые емкости и при первой возможности выносятся для сжигания.

В перевязочной после работы производится стерилизация воздуха. Наркозный или дыхательный аппарат обязательно дезинфицируется.

При снятии повязок с отмачиванием под больного подкладывают клеенку достаточного размера и создают из нее желоб, по которому вода стекает в подставленный таз или ведро. Санитарка обязана внимательно следить, чтобы жидкость, содержащая гной, не растекалась по полу перевязочной. Нужно тотчас тщательно вытирать пол, не допускать загрязнения обуви персонала. Если же это произойдет, необходимо, не выходя из перевязочной, сменить бахилы, обтереть обувь чистой тряпкой (ветошью), смоченной раствором лизола. Повязка, которой покрывается поверхность ожога, должна защищать ожоговую рану от инфицирования, т. е. прочно удерживаться на теле и, кроме того, всасывать гнойное отделяемое. Одновременно она не должна быть слишком толстой, чтобы не создавать парникового эффекта — повышенной температуры и влажности, так как это не способствует заживлению раны, а, напротив, благоприятно для микроорганизм. Лучше всего заготавливать трехслойные повязки. Первый, обращенный к раневой поверхности, слой состоит из двухслойной марлевой салфетки, затем следует слой ваты толщиной 7-8 мм и третий – наружный - слой марли или лигнина. Повязки изготавливают размером 40X70 см, а при необходимости разрезают ножницами на полосы или куски нужных размеров. Такую трехслойную повязку легко пропитать той или иной жидкостью, применяемой при наложении влажно-высыхающих повязок, или покрыть слоем мази. Для обеих манипуляций повязка укладывается в большой кювет марлевым слоем вверх и на него шпателем наносится нужная мазь. Разумеется, использование специальных повязок не исключает нужды в обычных перевязочных материалах: шариках, салфетках. Шариков нужно очень много для туалета раны и ее окружности, а салфетки применяются при ожогах меньшей площади, прокладываются между пальцами и для других надобностей. Фиксировать обширные повязки бинтами - очень трудоемкое дело. К тому же такие повязки непрочны, и асептика легко нарушается. Достаточно удобны контурные повязки (комплект Б-4) или контурные повязки, изготавливаемые из тонкой бязи, например, из старых халатов, простыней и т.п. Это прямоугольные куски разных размеров с подшитыми тесемками для завязывания (для конечностей) или с вырезами для шеи и надплечья, напоминающие выкройки.

Могут быть также изготовлены контурные повязки для кисти с отверстиями для пальцев, повязки для стоп и др. Контурная повязка для ягодиц и промежности изготавливается из куска марли размером 100X70 см, которую надрезают 3 раза в поперечном направлении на 50 см так, чтобы образовались четыре равные полосы шириной по 25 см каждая, соединенные вверху. Повязка подкладывается под спину так, чтобы целая часть ее пришлась на уровне гребешков подвздошных костей, а средний разрез — на крестец. Внутренними полосами обертывают бедра изнутри кнаружи, а наружными покрывают ягодицы и заворачивают тоже на бедра, но снаружи внутрь, по передней поверхности бедер. Такая повязка прочно удерживает перевязочный материал на крестце и ягодицах.

Перевязка в палате.

Если нет передвижного столика, накрывают большой кювет и несут перевязочный материал и инструменты на руках. В палате предварительно освобождают место для кювета на прикроватном столике. Там же ставят склянки с нужными медикаментами. Таким образом, можно достаточно просто обеспечить асептические условия при выполнении перевязок в палате, но для этого нужно все продумать и сразу заготовить необходимые хирургу материалы, инструменты и медикаменты, не допуская беготни за тем или другим предметом в перевязочную.

Особенности обеспечения асептики при использовании эндоскопического оборудования.

Особенности асептики состоят в использовании оптических приборов, стерилизация которых представляет в ряде случаев нелегкую задачу.

Проще всего стерилизовать ректоскопы и эзофагоскопы. Эти приборы тщательно моют проточной водой с мылом, протирают марлей, обильно смоченной первомуром или 6% раствором перекиси водорода в смеси с 0,5% CMC, а затем стерилизуют металлические трубки и проводники кипячением или в автоклаве.

Оптическая часть в стерилизации не нуждается. Электрическая лампочка ректоскопа протирается спиртом или погружается в раствор оксицианида ртути на 10 мин. Цистоскопы стерилизует в парах формалина, их обеспложивают в растворе оксицианида ртути 1:10000. Для этого пользуются высокими склянками с притертыми пробками. В банку вставляется перегородка с отверстиями для цистоскопов. Металлические части бронхоскопа стерилизуют кипячением или в автоклаве, также стерилизуют щипцы для биопсии, зонды и другие инструменты для эндобронхиальных манипуляций. Оптическая часть, вводимая внутрь бронхоскопа, обтирается спиртом, первомуром или стерилизуется раствором оксицианида ртути. Гастроскопы моют проточной водой, мылом, а затем протирают салфеткой, обильно смоченной первомуром или 6 % раствором перекиси водорода с 0,5% СМС.

Асептика в работе палатной сестры этапа квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Необходимо строго придерживаться порядка выполнения врачебных назначений: сначала должны выполняться «чистые» процедуры (инъекции внутривенные, капельные вливания и пр.), затем «грязные». Грязную работу - клизмы, смену емкостей у дренажных трубок, катетеризацию мочевого пузыря, промывание желудка — нужно выполнять только в резиновых перчатках, которые предохраняют руки от обсеменения микроорганизмами. После производства клизм руки необходимо тщательно вымыть мылом со щетками. При этом лучше пользоваться дезинфицирующим туалетным мылом с гексахлорофеновой добавкой, обладающим выраженным бактерицидным действием. После мытья рук их целесообразно обработать спиртом, а затем смазать кремом для смягчения кожи. Желательно ряд «грязных» работ, которые производятся ежедневно, например клизмы и промывание желудка, приурочить к одному времени. Удобнее всего это делать вечером, после ужина, когда инъекции уже выполнены. В это же время сестра меняет прикроватные банки у раненых, которым введены постоянные дренажи: катетер в мочевой пузырь, зонд в желудок, дренаж в желчные пути или плевральную полость и т.п. При смене банок нужно не забывать записывать в историю болезни объем выделенной жидкости. После выполнения всех плановых «грязных» процедур сестра, вымыв и обработав руки спиртом, переходит к выполнению дальнейших назначений.

Асептика при выполнении инъекций. Профилактика гнойных осложнений при производстве инъекций во многом зависит от организации рабочего места сестры. Подготовка к выполнению уколов производится на столе. На столе помещают банку с антисептиком, в котором хранится стерильный пинцет и корнцанг для собирания шприцев. В качестве антисептика чаще всего используют тройной раствор, который нужно менять ежедневно. При смене раствора пинцет и корнцанг моются и кипятятся в 2 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 30 мин. На столе или рядом с ним на специальной подставке размещается бикс со стерильными ватными или марлевыми шариками, которыми сестра обрабатывает кожу больного спиртом перед инъекциями. Для дезинфекции кожи лучше всего использовать спирт 70-80% концентрации. Более высококонцентрированные растворы медленнее убивают микроорганизмы, а растворы, содержащие меньше 70% спирта, не обладают достаточным бактерицидным действием. В центре стола помещают больших размеров прямоугольный лоток, который ежедневно застилается стерильной простыней, сложенной вдвое. В стерильную простыню сестра укладывает простерилизованные шприцы и иглы, готовые для производства инъекций. Разумеется, при использовании одноразовых шприцев и спиртовых салфеток для инъекций все вышеперечисленное выполнять не надо. К сожалению, в боевой обстановке ситуация может сложиться таким образом, что традиционные манипуляции станут просто необходимыми. Около стола должен быть размещен шкаф, в котором хранится необходимый запас ампулированных препаратов и разбавителей: стерильная дистиллированная вода, физиологический раствор, растворы новокаина и глюкозы.

Если сестра сама стерилизует шприцы, то около стола размещается кипятильник, выделенный только для шприцев и игл. Рядом устраивается место для мытья шприцев и игл к ним. Для этого необходимо иметь два таза для мытья и дезинфекции шприцев и третий таз для отдельной обработки шприцев и игл, которыми производились вливания раненым, перенесшим в прошлом гепатит (А,В,С). Шприцы и иглы кипятят в дистиллированной воде в течение 45 мин, так как ряд препаратов, например, новокаин, разлагается от следов гидрокарбоната натрия. Перед стерилизацией необходимо проверять качество заточки игл и плотность хода поршня в цилиндре шприца. Укол тупой иглой болезнен, и, кроме того, тупая игла оставляет «зияющий» прокол в коже, который может быть входными воротами для инфекции.

Шприцы и иглы к ним, стерилизованные в кипятильнике, перекладывают стерильным пинцетом или корнцангом в большой лоток, покрытый стерильной простыней.

Для набора лекарств из ампул используется длинная (70-80 мм) игла с широким просветом. Перед вскрытием ампулу также нужно обработать спиртом. Набрав необходимое количество шприцев, и надев на них иглы для внутримышечных инъекций, сестра укладывает подготовленные шприцы в маленький стерильный тазик и, укрыв шприцы сверху стерильной салфеткой несет тазик в палату. Идти по отделению к раненому, держа в руках шприц с насаженным на иглу комком ваты, значит нарушать асептику. Внутримышечные инъекции производятся, как правило, в ягодицу в верхне-наружный квадрант. Кожу тщательно протирают спиртом 2-3 раза в одном направлении. Раненого при этом нужно положить. Нельзя делать уколы стоя. Введение раствора в напряженную мышцу всегда болезненно, и у раненых остается плохое впечатление о работе сестры. После инъекции шприцы и иглы к ним необходимо промыть водой от остатков лекарственных веществ, вынуть поршень и соединив его с цилиндром шприца резинкой, положить в ящик для использованных шприцев.

Профилактика постинъекционных инфильтратов состоит, прежде всего, в асептическом и правильном выполнении внутримышечных инъекций. Сестра должна тщательно следить за тем, чтобы препарат, предназначенный для подкожного или только внутривенного введения, не вводился внутримышечно. Помимо асептики, в подготовке и выполнении внутримышечных инъекций сестра должна следить за чистотой кожи больных, которые иногда пренебрегают гигиеническими процедурами. Тяжелых раненых необходимо подмывать 2 раза в день.

Внутривенные вливания производят путем венепункции, чаще всего вен локтевого сгиба, или через катетер, который устанавливает хирург в вены нижних конечностей или же в центральные вены, например подключичную. Последний метод широко применяется у тяжелораненых. Перед венепункцией нужно тщательно вымыть руки, лучше всего дезинфицирующим туалетным мылом и обработать их спиртом. Набрав необходимые препараты в шприцы, выбрав иглу и разместив все это в стерильном лотке, сестра идет в палату. Область локтевого сгиба раненого тщательно обрабатывается спиртом, затем накладывается жгут, так, чтобы препятствовать венозному оттоку. Вена, выбранная для пункции, фиксируется пальцем, над ней прокалывается кожа, а затем и стенка вены; при поступлении крови из иглы жгут снимается и можно вводить препарат. Все внутривенные вливания необходимо производить в лежачем положении больного, медленно, так как при быстром введении ряда лекарственных средств может наступить рефлекторный коллапс - быстрое и временное падение артериального давления или же кратковременные нарушения дыхания, тошноту и даже рвоту. После удаления иглы из вены место прокола должно быть прижато марлевым шариком со спиртом в течение 5-10 мин для. остановки кровотечения. У раненых с повышенной кровоточивостью или после прокола толстой иглой можно наложить давящую стерильную повязку.

Наблюдение за катетером, поставленным в подключичную вену, имеет свои особенности. Прежде всего, надо следить, чтобы не выпала заглушка, поставленная хирургом при введении катетера. Далее катетер нужно периодически (через 4-5 ч) промывать гепариновым раствором хлорида натрия. Для этого обрабатывают резиновую трубку заглушки спиртом и, прокалывая ее иглой шприца, вводят 5- 10 мл раствора (5000 ЕД гепарина на 500 мл физиологического раствора). Жидкость должна идти легко, при минимальном давлении поршня. Если катетер закупорен сгустком, нужно попытаться отсосать его шприцем, если это не удается, немедленно вызвать хирурга. Проталкивать сгусток в вену нельзя, так как это может привести к тяжелым тромбэмболическим осложнениям.

При лечении раненых очень часто используют дренирование различными трубками полых органов (желудок, мочевой пузырь и др.), а также гнойных полостей для удаления секрета, гноя, воздуха и т.п. Дренирование может быть пассивным, т.е. когда жидкость из полости, например из кишечника, поступает по трубке самотеком, или активным, когда с помощью насоса создается разрежение, и содержимое отсасывается. Для отсасывания применяются различные системы, наиболее простая из которых - водоструйный насос. В специализированных ВПХГ имеется центральная подводка кислорода, воздуха и «вакуума», создающих разрежение до 0,4 атм. Уход за дренажной трубкой и раной вокруг нее производится хирургом во время перевязки. Постовая сестра должна ежедневно менять банки с отделяемым, если, конечно, нет необходимости этого делать чаще, и менять их на стерильные. При этом раз в сутки меняются все соединительные трубки и аппаратура для отсасывания, все это тщательно моется и высушивается. Все соединительные трубки сначала промываются проточной водой, затем помещаются на 2-3 ч в моющий раствор из 0,5% стирального порошка и 1% перекиси водорода, после чего снова промываются проточной водой и стерилизуются кипячением в течение 30 мин. При подготовке трубок для стерилизации нужно следить за тем, чтобы в их просвете не оставалось сгустков гноя, кала, желчи и т.п. Для этого в процессе мытья необходимо менять направление струи, разминать трубки пальцами и растягивать на водопроводном кране.

Особого внимания при уходе требуют раненые с обильным гнойным отделяемым и каловыми свищами. Частая смена всей дренажной системы на чистую, стерилизованную, чистота в палате, частая смена белья и уход за кожей раненого являются самой действенной профилактикой распространения инфекции. Банки для дренажной системы нельзя ставить на пол, так как они мешают уборке палаты и могут быть легко опрокинуты. Их подвязывают к кровати раненого, при этом конец трубки, опущенный в банку, также фиксируется бинтом.

Мочевыводящие пути очень чувствительны к инфекции, поэтому все манипуляции должны производиться со строгим выполнением правил асептики. Резиновые и металлические катетеры моют в 0,5% растворе CMC и 1 % растворе перекиси водорода. Резиновые и металлические катетеры стерилизуют в автоклаве или кипячением и хранят в стерильном лотке, покрытом стерильной простыней или полотенцем. После использования катетеры моют 1 % раствором перекиси водорода с 0,5% CMC, промывают проточной водой и снова стерилизуют.

Катетеризацию мочевого пузыря сестра выполняет в перчатках. Сначала нужно подмыть раненого и тщательно обработать область выходного отверстия мочеиспускательного канала раствором фурацилина. Катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом. Резиновый катетер вводят стерильным пинцетом, металлический - руками.

Если резиновый катетер оставляют в мочевом пузыре на длительное время, то к нему подсоединяется система из трубок, конец которой опускается и фиксируется в банке. Вся система меняется ежедневно на вымытую и простерилизованную.

У тяжелых послеоперационных раненых и при ранениях груди часто возникает необходимость длительной кислородотерапии. Дача кислорода производится через катетер, который заводят через нижний носовой ход в носоглотку. Глубина введения катетера равна расстоянию от носогубной складки до угла нижней челюсти. Катетер для кислородной терапии изготовляется из мочевого катетера, кончик которого обрезается под прямым углом и слегка обжигается на пламени для закругления краев среза. Катетер после мытья и стерилизации кипячением подсоединяется к системе резиновых трубок, которые соединены с источником увлажненного кислорода.

Для санации трахеи и бронхов дерева используют катетеры длиной около 40 см. Катетеры моют в проточной воде, затем в течение 30-40 мин в 0,3% растворе стирального порошка с 1% перекисью водорода, промывают в проточной воде и стерилизуют кипячением. Как правило, подготовкой катетеров для санации трахеи и бронхов занимается сестра перевязочной.

После первичной хирургической обработки мягких тканей, полостных операций по поводу огнестрельных раненый, ампутаций, наложение первичного шва на кожу не производится, а накладывается первичный отсроченный шов (через 5-7 дней). Рану не зашивают наглухо и, наложив несколько слоев стерильной марли, фиксируют повязку наклейкой. Изредка, если рана после первичной хирургической обработки ушита наглухо (то есть, наложен первичный шов на кожу), то между краями зашитой раны выводят полоску тонкой резины или через отдельный разрез выводят резиновый дренаж для активной аспирации отделяемого из раны.

Палатная сестра должна вести наблюдение за состоянием повязки и, если она сбилась из-за неосторожного движения раненого или промокла, с разрешения хирурга менять наклейку на новую. В этих случаях палатная сестра получает в перевязочной все необходимое. Смена повязки делается пинцетом, не касаясь ничего руками. Использованный перевязочный материал собирается в почкообразный тазик или ведро, относится в перевязочную, а затем сжигается. В некоторых случаях по указанию врача повязка не меняется, а подбинтовывается, т.е. поверх старой, промокшей, кладут новую.

Вливание лекарственных растворов в брюшную полость. У раненых с перитонитом в брюшную полость вставляют дренаж (один или два) из трубчатой резины и катетер, предназначенный для периодического вливания в брюшную полость антибиотиков. Дренаж выводят между швами, проводят под салфетками, укрывающими рану, и выводят через отверстие в наклейке. Периферический конец катетера заворачивают в стерильную салфетку, которую плотно завязывают толстой нитью. Если имеется несколько дренажей, поставленных в разные отделы брюшной полости, их завязывают разноцветными нитками. Завязанный в салфетку конец дренажа фиксируют полоской липкого пластыря. Вливания антибиотиков в брюшную полость целесообразно производить капельно. Для этого готовят капельницу, как указано выше. Антибиотики растворяют в 200-300 мл 0,25% раствора новокаина. Разрезают нитку на салфетке, укрывающей конец катетера, протирают его спиртом и вводят иглу от капельницы в просвет катетера, плотно натянув резину на павильон иглы. Антибиотики вводят в течение 1-1,5 ч. Если же хирург назначает введение антибиотика шприцем, растворяют его не менее чем в 20 мл раствора. Вводят медленно, постепенно, так как быстрое вливание может быть болезненным. Во всех случаях жидкость должна быть теплой. Внутрибрюшинные вливания должны производиться с соблюдением правил асептики, как и внутривенные. Работая в палатах для раненых с гнойными Осложнениями гнойных ран, медсестра должна придерживаться правил асептики не менее скрупулезно, чем в любом другом отделении. Более того, обеспечить асептичность всех манипуляций в отделении гнойной раневой инфекции даже труднее, так как нужно думать не только о том, что бы не загрязнить рану, но и о том, как бы не перенести микробную флору от одного раненого к другому. Суперинфекция, т.е. внесение новых микробов в ослабленный организм, особенно опасна. К сожалению, не все раненые это понимают и нередко бывают неопрятны, касаются гноя руками, а потом моют их плохо или вовсе не моют. Палатная сестра обязана внимательно следить за состоянием повязки, которая должна оставаться сухой и не загрязнять постельное белье и мебель в палате. Повязки часто приходится подбинтовыва.ть, а иногда и сменять в часы, когда перевязочная уже не работает. Делать это нужно, разумеется, с соблюдением правил асептики. Перевязывая гнойного раненого палате, необходимо подложить клеенку, чтобы предохранить постель от загрязнения.

Асептика при уходе за ранеными со свищами желудочно-кишечного тракта.

Хотя таких раненых, как правило, перевязывают в перевязочных, же палатной сестре нередко приходится вечером, а подчас и ночью, менять повязку, обильно промокшую кишечным содержимым или желчью.

Главная трудность перевязки раненых с желчными свищами состоит в том, чтобы при снятии повязки не сместить дренаж, т.е. не вытащить его из просвета желчных путей. Поэтому смена такой повязки производится в присутствии хирурга, в крайнем случае, при участии второй медсестры, которая должна удерживать дренаж на месте. Перевязочный материал, инструменты и все другие материалы, нужные во время перевязки, приносят из перевязочной. Промокшую повязку осторожно разрезают, следя при этом, чтобы не перерезать тесемку, фиксирующую дренаж. Повязку снимают по возможности послойно, чтобы оставить на месте тампоны, если они имеются, после чего производят тщательный туалет кожи в окружности раны. Накладывают обычно сухую асептическую повязку, пользуясь большими салфетками. Салфетки надрезают ножницами до середины так, чтобы провести в разрез дренаж. Вторую салфетку укладывают в противоположном направлении, следя за тем, чтобы разрезанная часть салфетки легла на целую половину нижней. Можно также укладывать в каждый слой по две салфетки: нижний слой поперечно, а верхний — продольно. Перевязка тонкокишечных свищей и свищей двенадцатиперстной кишки производится по тем же правилам. Однако у ряда раненых она затруднена раздражением (мацерацией) кожи, которое может быть очень выраженным. В этих случаях малейшее прикосновение к коже причиняет резкие боли. С разрешения дежурного хирурга такому раненому перед перевязкой вводится 1 мл 2% раствора промедола или другое обезболивающее средство. Удаление промокшей повязки, туалет кожи в окружности свища сестра делает в перчатках, работая пинцетами. Нужно очень нежно касаться марлевыми шариками мацерированной кожи, только промокать, не тереть. Обмывать кожу следует 0,9% раствором натрия хлорида или кипяченой водой, так как перекись водорода, а тем более бензин, вызывают сильные боли. Кожу покрывают белой цинковой мазью или пастой Лассара, предварительно подогретыми (ставят банку с мазью в кастрюлю с горячей водой), и наносят их на кожу ватной кисточкой, так как прикосновения шпателя болезненны.

Меньше всего забот доставляют свищи сигмовидной и нисходящей кишок; сформированный кал легко убирается кусками ваты, а кожа обычно не мацерируется. Делает это обычно сам раненый. Только первое время, пока он научится, уход за кишечным свищём осуществляет палатная сестра, конечно, в перчатках, пользуясь пинцетом. Вскоре раненый получает калоприемник, и уход за свищом целиком переходит в его личные обязанности.

Асептика при уходе за обожженными.

Во время войны подавляющее большинство пострадавших с обширными либо глубокими ожогами лечатся в специализированных ожоговых ВПХГ или ожоговых центрах тыла страны. Сосредоточение обожженных в одном лечебном учреждении имеет большое практическое значение, так как лечение их требует специальных знаний, больших затрат сил и средств и ряда организационных мероприятий, обусловленных особенностями этого вида травмы. Поверхность ожога — это большая рана, которая очень скоро инфицируется и может послужить источником заражения других пострадавших, имеющих раны после операций или повреждений. На поверхности ожога, в обильном гнойном отделяемом, на руках больных и в воздухе палат чаще всего обнаруживают золотистый стафилококк и палочку сине-зеленого гноя (аэрогинозную палочку). Эти довольно стойкие микробы часто бывают антибиотикоустойчивыми. Поражают они и медицинский персонал, поселяясь в носоглотке медицинских сестер и хирургов, которые становятся, таким образом, носителями антибиотикорезистентной микрофлоры. В этой связи обязательно нужно проводить периодическое обследование всего медицинского персонала ожоговых отделений на бациллоносительство и энергичное лечение бациллоносителей. Основным методом лечения обожженных, за исключением поражения лица, является наложение мазевых и влажно-высыхающих повязок, смена которых производится ежедневно. Перевязки производятся в перевязочных. Однако в промежутках между перевязками повязки частично промокают обильным гнойным отделяемым; гной растекается по здоровой коже и по только что зарубцевавшейся поверхности, засыхает, образуя корочки, достигающие иногда толщины 2-3 мм. При ожогах лица гной может затекать в глаза, нос и наружный слуховой проход. Важной задачей палатной медсестры является осторожная обработка кожи, удаление корочек, исправление сбившейся повязки, подбинтовывание промокших участков повязки. Всю эту работу надо выполнять асептично, аподактильно, т.е. не касаясь пальцами гнойных корочек и загрязненной кожи, не притрагиваясь руками к промокшей повязке. Корочки удаляют марлевыми шариками, смоченными физиологическим раствором натрия хлорида или чистой кипяченой водой. Бензином можно пользоваться только на здоровой, ранее не обожженной поверхности кожи. На лице, пальцах подживающие свежеэпителизированные поверхности смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Подбинтовывать повязки надо в перчатках, так как без них руки неминуемо коснутся загрязненных гноем участков повязки. Широко пользуются контурными повязками. Кроме того, надо разъяснить больному опасность самовольного удаления гнойных корочек.

Перевязочный материал, использованный при удалении корочек гноя, промокшую марлю собирают в контейнеры с крышкой, а затем сжигают. Постельное и нательное белье у обожженных надо менять значительно чаще, чем у других раненых: оно также загрязняется гноем и служит разносчиком микроорганизмов. При смене белья его тотчас (в палате) укладывают в специальные мешки из хлопчатобумажной ткани или клеенки и отправляют отдельно от другого белья для обработки. Палаты, где лежат обожженные, нужно тщательно проветривать. Кроме того, воздух в палатах и коридорах стерилизуют с помощью увиолевых бактерицидных ламп закрытого типа. Уборку палат в ожоговом отделении проводят не реже двух раз в день влажным способом, а через день производят дезинфекцию.

Асептика при уходе за ранеными с анаэробной инфекцией.

В военное время анаэробная инфекция встречается редко, но каждый такой больной создает для окружающих его других раненых и пострадавших, а также медицинского персонала большую опасность. Анаэробная инфекция обладает большой контагиозностью и, если не принять должных профилактических мер, инфекция может распространиться на других раненых. Основной путь распространения анаэробной инфекции контактный, а поэтому, прежде всего, нужно изолировать раненого в отдельной палате («бокс») или анаэробной палатке этапа квалифицированной медицинской помощи, и организовать стерилизацию предметов ухода, посуды, инструментов, словом, всего, что соприкасалось с раненым.

Одновременно нужно принять меры к тому, чтобы предупредить вторичное инфицирование такого раненого гноеродными микробами, так как сочетание анаэробной и гнойной инфекции протекают особенно тяжело. Перед помещением раненого в палату кровать и пол обрабатывают 6% раствором перекиси водорода с 1 % раствором CMC. У входа укладывают мат, смоченный раствором лизола. Выделяют индивидуальную посуду и предметы ухода, а для мытья рук и лица используются маленькие кусочки мыла - в расфасовках на один раз. Посуду после еды замачивают в 2% растворе натрия гидрокарбоната и кипятят в течение 90 мин, моют проточной водой и хранят в палате.

Уборка палаты производится два раза в день с использованием 6% раствора перекиси водорода с 1% раствором CMC. Предметы уборки маркируют, чтобы не спутать с общими, и стерилизуют после уборки в автоклаве при 202,6 кПа (2 атм.) в течение 20 мин (температура 132°С).

Раненые с анаэробной инфекцией перевязываются непосредственно в палате, для чего выделяют инструментарий, который обрабатывают, стерилизуют и хранят отдельно. Накрывают столик, и после перевязки его тщательно обрабатывают 6 % раствором перекиси водорода и 1% раствором CMC. Снятую повязку помещают в закрытую емкость и тотчас сжигают. Палатная сестра участвует в перевязках, помогая перевязочной сестре и хирургу. Все манипуляции по уходу и, разумеется, перевязка производятся в перчатках, при надетом клеенчатом фартуке. Хирург и перевязочная сестра перед входом в палату надевают второй халат, бахилы, снимая их при выходе. Бахилы вместе с халатом укладывают в мешок и отправляют отдельно в стерилизацию и стирку. Палатная сестра, входя в палату, надевает другие тапочки и халат, который висит на вешалке в палате. Выполняя манипуляции по уходу, она моет руки и обрабатывает их спиртом.

Асептика при уходе за ранеными с пролежнями.

Пролежни - омертвение кожи и подкожной клетчатки от постоянного давления, чаще всего развиваются у раненых с повреждениями спинного мозга. Эти парализованные больные неподвижны, лишены болевой и тактильной чувствительности, а поэтому не замечают давления складок и комков сбившегося постельного белья, а самое главное, у них нарушена трофика, т.е. жизнеспособность тканей. Нередко пролежни возникают также у ослабленных раненых при тяжелом течении травматической и ожоговой болезни.

Пролежни образуются в местах, где плотная костная основа покрыта сравнительно тонким слоем подкожной клетчатки и кожи, - область крестца, пятки. Сосуды этих областей легко сдавливаются при длительном лежании, наступает обескровливание, а затем и омертвение кожи и подкожной клетчатки, а иногда и фасции. Отторжение некроза и заживление раны затягивается надолго. Пролежни легко инфицируются и могут служить источником сепсиса. Развитию пролежней способствуют неопрятность, затекание мочи, скопление крошек хлеба и других остатков пищи.

Предупреждение и лечение пролежней требуют от палатной сестры большого внимания, в первую очередь строгого соблюдения асептики. Места, где чаще всего образуются пролежни, предохраняют от давления и загрязнения. Под таз подкладывают надувной круг, на который надевается наволочка или специально сшитый мешок, сменяемый 2-3 раза в день. Укрывать подкладной круг полотенцем или подстилкой нерационально, так как ткань сбивается, и раненый остается лежать на голой резине. Под пятки подкладывается «баранка» (кольцо из ваты, обернутое бинтом). Кожа протирается 2-3 раза в день камфорным спиртом.

На образовавшиеся пролежни нужно накладывать повязки с различными мазями, в зависимости от фазы раневого процесса. Делает это палатная сестра с соблюдением правил асептики. Для перевязки материал и медикаменты приносят из перевязочной в кювете. Работает сестра в перчатках пинцетами. Для фиксации перевязочного материала лучше всего заготовить контурные повязки. На область крестца накладывают Т-образную повязку из широкой полоски марли или хлопчатобумажной ткани, а на область пятки — четырехугольные куски марли с пришитыми тесемками, которые завязывают на передней поверхности голени и стопы. Различные наклейки легко сбиваются, пролежень обнажается и инфицируется. Кроме того, липкий пластырь, клеол, и особенно коллодий раздражают кожу, и в окружности пролежня образуются эрозии и язвочки, которые, в свою очередь, могут инфицироваться. При смене повязки надо обращать особое внимание на состояние кожи в окружности пролежня, проводить тщательный туалет ее, проверяя при этом, нет ли затеков под края пролежня - «карманов». Снятую повязку и использованный перевязочный материал собирают в контейнеры с крышками и передают для сжигания санитарке перевязочной.

Асептика в работе медицинской сестры отделения анестезиологии и этапа квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

В этом отделении проводится строгий режим, напоминающий режим операционной: двери в отделение или вход в тамбур палатки должен быть всегда закрыты. Вход в «реанимацию» разрешен только личному составу отделения и хирургам, оперировавшим раненых, находящихся в отделении. Все входящие в отделение анестезиологии и реанимации должны быть одеты в халат, шапочку, носить маску, на ногах чистые тапочки, а еще лучше, бахилы. Учитывая сказанное, перед входом в отделение желательно организовать помещение персонала, в которой производится смена одежды и обуви, надевание бахил. Ношение бахил более эффективно в смысле поддержания режима, так как смена обуви нередко не осуществляется. Дежурная палатная сестра должна быть настоящей хозяйкой отделения и строго следить за соблюдением «асептического режима». Заметив нарушение, она в тактичной форме, но строго и твердо, невзирая на «чины» нарушителя, должна сделать замечание и добиться исправления допущенного нарушения.

В отделении анестезиологии и реанимации, как и в операционной, производится утренняя уборка (перед началом рабочего дня), текущая уборка (немедленная уборка палаты при ее загрязнении) и большая уборка вечером. Все уборки производятся влажным методом, с применением смеси 6% раствора перекиси водорода и 1% раствора CMC. Перевязочная и процедурная облучаются увиолевыми лампами.

Многие раненые, находящиеся в отделении, нуждаются в искусственной вентиляции легких, поэтому нужно минимум два соответствующих аппарата, которые должны быть постоянно в готовности и тщательно обеззараживаться после работы. Всю прочую аппаратуру, а ее в отделении очень много, в процессе влажной уборки протирают марлевыми салфетками, смоченными 6% раствором перекиси водорода.

Учитывая, что 90% раненых отделения лежачие, нуждающиеся в помощи при питании, мочеиспускании и дефекации, нужно уделять большое внимание поддержанию чистоты при уходе за ними. Желательно тщательное соблюдение правил в разделении труда. Уборкой помещения, выполнением «грязных» манипуляций занимается одно лицо – санитарка, либо специально выделенная на сегодня сестра. Чистые манипуляции, в частности все инъекции, выполняет другой человек. Конечно, перестилку постели выполняют оба медработника, но палатная сестра всегда должна помнить о соблюдении чистоты рук. В реанимационном отделении нужно обязательно выделить помещение или отгородить часть отделения для мытья и обработки «уток», подкладных суден, клеенок. Кроме того, должно быть выделено место для временного складирования посуды из-под крови, растворов, различных препаратов и медикаментов.

Рабочий стол палатной сестры отделения анестезиологии и реанимации организуется в принципе так же, как в любом другом отделении, но, учитывая большой объем работы, стол должен быть больших размеров, укрываться сложенной вдвое стерильной простыней, примерно так же, как в перевязочной. Помимо игл и шприцев, на стерильном столе должны находиться подготовленные повязки (слой марли, слой ваты, слой лигнина), пинцеты, стерильные пробирки разного размера, толстые иглы для взятия крови и катетеры для отсасывания содержимого бронхов. Рядом с рабочим столом располагается специальная укладка для неотложной помощи, в которой имеются аппараты для искусственной вентиляции легких, наркозная аппаратура, наборы для трахеостомии и для торакотомии, кардиоскоп, кардиостимулятор и др. Все, что находится в укладке, должно быть в полной готовности. Палатная сестра, приступая к работе, принимая смену, проверяет сроки стерилизации наборов и других предметов. Характерной для отделения манипуляцией, в которой участвует или производит ее палатная сестра, является санация трахеи и бронхов у раненых, находящихся на искусственной вентиляции легких или с трахеостомой. Санацию производят отсасыванием содержимого трахеи и бронхов с помощью электроотсоса или водоструйного отсоса через тонкий катетер (резиновый, полиэтиленовый или фторопластовый) длиной 40-50 см. Стерильный катетер вводят в трахеостомичёскую или эндотрахеальную трубку и вливают через него шприцем 10-20 мл раствора фурацилина или другого лекарственного раствора. Затем катетер присоединяют к отсосу и удаляют содержимое трахеи. При отсасывании необходимо периодически приоткрывать боковое отверстие в трубке отсоса для того, чтобы уменьшить разрежение и предотвратить присасывание слизистой оболочки.

Обеспечение длительного хранения стерильного материала, операционного белья и инструментария.

Выше неоднократно указывалась, что для обеспечения полноценного оказания неотложной хирургической помощи необходимо иметь стерильные материалы в упаковках, обеспечивающих длительное сохранение стерильности, т.е. на сроки, не менее нескольких месяцев.

На поле боя, на этапах доврачебной, первой врачебной и, частично, квалифицированной помощи эта проблема решается использованием индивидуальных перевязочных пакетов, комплектов Б-1, Б-4, В-1. На этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи можно самостоятельно увеличить арсенал перевязочных средств и инструментов для длительного хранения. Особенно это важно в боевых условиях, когда появляются пробелы со своевременным снабжением стерильным одноразовым медицинским имуществом (халаты, перчатки, инструменты, шприцы и т.п.)

Упаковка пакетов в полиэтиленовый мешок. Заготавливают пакеты с перевязочным материалом или операционным бельем, заворачивают их в плотную бумагу, перевязывают суровой или льняной нитью, укладывают в барабаны или мешки из бязи и стерилизуют в стерилизаторе (автоклаве). Затем переносят барабаны (мешки) в операционную, где операционная сестра, помытая и одетая как для операции, вынимает пакеты из контейнеров и укладывает на стол, накрытый стерильной простыней. Здесь же находятся стерильные полиэтиленовые мешки, стерилизованные холодным способом. В этом случае полиэтиленовые мешки просушиваются полотенцем. Пакет помещается в полиэтиленовый мешок, который запаивается с помощью специального инструмента или утюгом через слой писчей бумаги. Такая упаковка обеспечивает стерильность неопределенно длительное время.

Упаковка в парафинированную бумагу. Перевязочный материал, белье свертывают в рулон и оборачивают в два слоя плотной бумаги таким образом, чтобы по бокам бумага была бы длиннее пакета на 8-10 см. Стерилизуют, как указано ранее. В операционной на стерильном столе пакет обвязывают крепкой нитью по краям, стягивая бумагу в пучок, после чего излишек бумаги срезается на 3- 4 см выше завязки. Теперь завязанные торцы пакета погружают поочередно на короткое время в кастрюлю с расплавленным парафином, вынимают, дают подсохнуть и вновь погружают в парафин, пока на концах не образуется плотная корочка парафина. Так же обрабатывают и противоположный конец пакета. Среднюю часть покрывают парафином, намазывая его при помощи широкой кисти. Такой парафинированный пакет укладывают в барабан или мешок до использования. Срок годности - 12 мес. при целости парафиновой оболочки и бумаги.

При наличии стерилизатора для газовой стерилизации пакеты с перевязочным материалом, операционным бельем и инструментами можно сначала упаковать в полиэтиленовые мешки, а потом стерилизовать.

Таким образом, можно заготовить пакеты с любыми комплектами перевязочного материала и операционного белья. Нужно только заранее решить, для какой цели готовится данный пакет — для перевязок или операции. Практика показала, что лучше делать небольшие пакеты, включая в них, например, одну простыню, или два полотенца, или набор перевязочного материала.

Подготовка неприспособленного помещения к производству операций.

Подготовка неприспособленного помещения к производству операций является достаточно сложной задачей. Как правило, такая необходимость возникает при развертывании этапа квалифицированной и специализированной хирургической помощи в населенном пункте. Для развертывания операционно-перевязочного отделения используются административные здания, более или менее пригодные для этой цели. В этом здании обязательно должен быть не разрушенным первый этаж, где выбираются наиболее сохранившиеся комнаты, которые нужно постараться как-то приблизить к требованиям, предъявляемым к операционным. Прежде всего, нужно освободить помещение от лишней мебели и других предметов. Затем вымыть все, что можно помыть - пол, стены, если они деревянные или окрашены масляной краской, потолок.

Вначале протирается (моется) подволок (потолок), затем переборки (стена), трубопроводы и приборы, причем все электроприборы должны быть по возможности выключены. Лакированная мебель протирается сухой чистой тряпкой, а предметы с никелированными поверхностями - 1% раствором перекиси водорода без синтетических моющих средств. Особое внимание обращается на мытье труднодоступных и поэтому при обычной уборке недостаточно очищаемых мест. Во время уборки помещение вентилируется с помощью окон и дверей создаваемыми сквозняками.

После уборки окна закрывают и приступают к дезинфекции воздуха помещения 6% раствором перекиси водорода, который распыляют распылителем. Рекомендуется также распылять 3% раствор перекиси водорода в смеси с 0,5% раствором молочной кислоты. Подготовка помещения занимает от 6 до 10ч, т. е. больше, чем сама операция. Всегда стараются изолировать «операционную» от остального помещения, создавая второй потолок и стены из простыней или чистых полотнищ палатки.

Представляя себе весь этот огромный объем работы, который выполняется средним и младшим медицинским персоналом по оказанию помощи раненым на этапах медицинской эвакуации, следует отметить важность организационных форм этой работы. Основную ответственность за организацию сестринского процесса во всех подразделениях этапа квалифицированной и специализированной хирургической помощи несет главная медицинская сестра. Высокий профессионализм, самоотверженность, решительность главной медицинской сестры и ее ближайших помощников – старших операционных сестер и старших сестер отделений - сохранили жизнь огромному числу раненых, подтверждением чему служит анализ хирургической работы медицинской службы в локальных вооруженных конфликтах.

Рекомендуемая литература

1. Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А., Хирургическая помощь в вооруженном конфликте (Цикл статей) // Воен.-мед. журн. – 1999, № 6, 9, 10; - 2000. - №2

2. Военно-поелвая хирургия: Учебник / Под ред. Проф. Е. К. Гуманенко. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004.

3. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. –

Т. 2, 3. – Организация и объем хирургической помощи раненым / Под ред. И. А. Ерюхина, В. И. Хрупкина. – М.: ГВКГ им. Акад. Н. Н. Бурденко, 2002.

4. Полушин Ю. С., Левшанков А. И., Богомолов Б. Н. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи: Методические указания. – М.: ГВМУ, 2002. – 109 с.

5. Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ

МО РФ. – Изд. 2-е, перераб. – М. – 2000.

Содержание

Содержание, задачи и исторические этапы развития военно-полевой

хирургии …………………………………………………………………………5

Общие принципы организации хирургической помощи в боевых условиях

и чрезвычайных ситуациях …………………………………………………… 9

Огнестрельная рана и принципы лечения…………………………………….32

Организация анестезиологической и реаниматологической помощи на

этапах медицинской эвакуации……………………………………………….38

Кровотечение и кровопотеря ………………………………………………….48

Травматический шок…………………………………………………………....58

Синдром длительного сдавления ……………………………………………..66

Инфекционные осложнения боевых повреждений…………………………..73

Комбинированные радиационные и химические поражения……………….82

Термические поражения…………………………………………………….…86

Боевые повреждения черепа и головного мозга………………………….…..89

Боевые повреждения груди …………………………………………………....94

Боевые повреждения живота и таза ………………………………………..…97

Боевые повреждения конечностей………………………………………….…101

Организация сестринского дела в обеспечении асептики и антисептики

в военно-полевой хирургии…………………………………………………….104