Основная часть
2.1 ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: улучшить результат хирургического лечения по поводу калькулёзного холецистита, снизить вероятность возникновения послеоперационных грыж после лапароскопической холецистэктомии.
Задачи исследования:
усовершенствовать лапароскопическую холецистэктомию, предложив новую технику извлечения желчного пузыря из брюшной полости;
изучить плюсы данной методики и целесообразность её внедрения.
2.2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования послужили две группы больных с острым и хроническим калькулёзным холециститом, прооперированных в 1-ом хирургическом отделении 5 ГКБ г. Минска. Первую группу (основная) составили 52 пациента, которым была проведена лапароскопическая холецистэктомия с применением предложенной нами методики (средний возраст – 52,1 год; среди больных 11,5% мужчин и 88,5% женщин). Вторая группа (контрольная) - 76 пациентов, которым была выполнена традиционная лапароскопическая холецистэктомия (средний возраст – 53,2 года; 14,5% составили мужчины, 85,5% - женщины).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Следует остановиться на технике предложенной нами методики. До извлечения желчного пузыря операция производится по традиционной методике, включая следующие этапы: 1) наложение карбоперитонеума 2) диагностическая лапароскопия, 3) введение троакаров для эндохирургических инструментов, 4) выделение пузырной артерии, пузырного протока и их клиппирование, 5) выделение желчного пузыря из ложа.
Выделяя желчный пузырь, часть его дна оставляем фиксированным к печени. Затем вскрываем его продольно и захватываем край желчного пузыря зажимом, таким образом, фиксируя его с другой стороны. Затем используя эндоскопический зажим Бэбкока, удаляем конкременты желчного пузыря по одному, если позволяют их размеры. (Рис.4) Более крупные камни следует раздробить перед извлечением.
Рисунок 4. Захват и удаление конкременов из желчного пузыря зажимом Бэбкока.
Затем удаляем сам желчный пузырь через троакар, не расширяя дополнительно отверстие в передней брюшной стенке. Если размеры желчного пузыря велики из-за воспаления, его следует разрезать ножницами на несколько частей, а затем извлечь.
В ходе исследования было выбрано несколько учётных признаков, по которым сравнивались две методики.
Оценка средней длительности операции
В основной группе длительность оперативного вмешательства составила 48±1,54 минут, в контрольной группе операция длилась в среднем 43±1,94 минуты. Таким образом, следует отметить, что внедрение нашей методики не потребует значительного увеличения времени на удаление желчного пузыря по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией.
Оценка послеоперационного обезболивания и болевого синдрома
Оценивая болевой синдром, мы установили, что в основной группе он менее выражен. После операции отмечались умеренные боли, они становились незначительными на 1,4 день, отсутствовали – на 3,7 сутки. В контрольной группе после операции также возникали умеренные боли, незначительные – на 2 день, отсутствовали – на 4,1 сутки.
Следует учесть и послеоперационное обезболивание. Мы оценивали то, какими анальгетиками проводили обезболивание и как долго. В основной группе использовали лишь ненаркотические анальгетики (кеторолак 2,0 – 4 раза в день), отмена их осуществлялась на 3,6 день. Затем на 2 - 3 дня в 36% случаев назначался анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0. В контрольной группе в 93,4% случаев для послеоперационного обезболивания применялись ненаркотические анальгетики (кеторолак 2,0 - 4 раза в день), 6,6% - наркотические анальгетики (промедол 2% - 1,0) в первый день после операции, затем также ненаркотические. Полностью их отменяли на 4,9 день. Кроме этого, у 36,8% больных после их отмены назначался анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 на 2-3 дня.
Экономическая оценка
Одним из компонентов затрат на здравоохранение в условиях стационара являются затраты на проведенные пациентами койко-дни.
Выписывались пациенты в основной группе раньше, чем в контрольной (на 4,7±0,23 сутки после операции и на 7±0,33 сутки после операции соответственно). Следовательно, предложенная техника требует меньших финансовых затрат.
Оценка послеоперационных осложнений
Что касается осложений, то мы изучали ранние и поздние осложнения со стороны послеоперационной раны. В основной группе выявлен 1 случай (1,3%) ранних послеоперационных осложнений, в контрольной – 4 (5,3%) – (серома, инфильтрат).
Для выявления отдалённых результатов мы провели анкетирование 69% (36 человек) основной группы и 65% (50 человек) – контрольной. В результате в первой группе осложений не было выявлено, во второй - 5 случаев (10%). Во всех пяти случаях возникали послеоперационные грыжи в месте извлечения желчного пузыря из брюшной полости. (Рис. 5) При этом после операции прошло от 6 месяцев до 1,5 года.
Рисунок 5. Послеоперационная вентральная грыжа.
Так как вероятность безошибочного прогноза составила более 99,9% (p≤0,001) то можно утверждать о достоверности разницы сравниваемых методов.
Для наглядности сравнительной характеристики основной и контрольной групп она представлена в сводной таблице. (Табл.1)
Таблица 1. Сравнительная характеристика традиционной лапароскопической и трансвагинальной холецистэктомии.
Учётные признаки |
Основная группа |
Контрольная группа |
Средняя длительность операции |
48±1,54 минут
|
43±1,94 минут
|
Болевой синдром |
Менее выражен:
|
|
Послеоперационное обезболивание (оценка применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, времени их отмены) |
100% - ненаркотические анальгетики 3,6 дня
|
|
Ранние послеоперационные осложнения |
1,3%
|
5,3%
|
Выписка пациентов |
на 4,7±0,23 сутки после операции |
на 7±0,33 сутки после операции |
Отдалённые результаты (для выявления отдалённых результатов мы провели анкетирование 69% (36 человек) основной группы и 65% (50 человек) – контрольной. |
нет осложнений
|
5 случаев (10%) возникновения послеоперационных грыж в месте извлечения желчного пузыря из брюшной полости
|