4. Сопротивление и защита

Сопротивление и защита относятся к тем силам в психике пациента, которые препятствуют целям лечения.

Поскольку психотерапевт пытается вернуть болезненные эмоциональные ощущения пациента в его сознание , то, безусловно, от пациента требуется мужество, чтобы снова вернуться к эмоциональному стрессу, который вызывает болезненные воспоминания и чувства. В этой связи пациенты часто сопротивляются процессу лечения.

Сопротивление — клинический термин, применяемый для описания опыта психотерапевта, связанного с преодолением бессознательного сопротивления со стороны пациента и его отказа снова пережить неприятные чувства, относящиеся к конфликтам детства. Это защитные механизмы, вторичная выгода, усиление отреагирова- ния, стремление наказать себя, потребность препятствовать лечению.

Таким образом, сопротивление — это общий термин, относящийся ко всем силам в психике пациента, которые противодействуют психотерапевтической работе, связанной с неизбежностью болезненных ощущений.

Во-первых, к сопротивлению относятся перечисленные защитные механизмы, а также следующие примитивные механизмы:

Расщепление — разделение позитивного и негативного в образах “Я”

Примитивная идеализация — преувеличение силы и престижа другого человека

Всемогущество — преувеличение собственной силы Проективная идентификация — проекция на человека, над которым пациент пытается установить контроль

Во-вторых, к сопротивлению относится так называемое вторичное достижение, или вторичная выгода — конкретная выгода, вытекающая из заболевания. Так, пациент часто не хочет расставаться с болезнью, поскольку ему уделяют больше внимания, заботятся о нем и не предъявляют высоких требований.

В-третьих, сопротивлением считается усиление отреагирования.

Отреагирование заключается в попытке разрешения бессознательного конфликта действием, а не словами. Например, пациент стремится удовлетворить конфликтующие импульсы во вредных привычках и извращениях и отвергает всякую возможность сдерживать их или интерпретировать. Во время прилива враждебного или эротического трансфера по отношению к психотерапевту такие пациенты находят партнеров за пределами лечебного сеанса, на которых они переносят и реализуют свои чувства, вместо того чтобы обсуждать их, интерпретировать и овладевать ими в процессе психотерапевтических сеансов.

Сопротивление выражается также в продуцировании пациентом тривиально звучащих ассоциаций, представляющих собой обычный пересказ повседневных событий, не затрагивающий глубин личности, в приглушении или в отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в исключении эмоционально насыщенных подробностей, отсутствии мыслей или в молчании.

Таким образом, в какой бы форме пациент не проявлял сопротивление. это объясняется его стремлением защитить себя от опасности и страхов, ассоциируемых с запрещенными импульсами.

Известны следующие принципы интерпретации сопротивления • [22]:

1. Необходимо признать вклад реальности в сопротивление.

2. Следует пациента уважать и понимать механизмы защиты как проявление им силы характера.

3. Необходимо помнить, что пациент должен признать и на собственном опыте испытать последствия сопротивления, и только после этого его можно интерпретировать.

4. Нужно интерпретировать сам факт сопротивления до интерпретации его содержания (“что?” и “почему?”).

Разъясним п. 4. Несмотря на то что защитные механизмы препятствуют исследовательской работе психотерапевта, он все равно должен уважать их как важный источник информации о пациенте. В этой связи защитные механизмы нужно интерпретировать постепенно, избегая резкой конфронтации.

В начале своей практики 3. Фрейд интерпретировал бессознательные темы, не обращая внимания на противодействие защит. Однако вскоре он осознал, что интерпретация бессознательного материала, который защитные механизмы человека продолжают отвергать, не помогает в работе с пациентом.

Впоследствии 3. Фрейд сформулировал правила, которые в психодинамической психотерапии известны как “интерпретация сопротивления до содержания”, или “интерпретация с поверхности вниз”. Это означает, что психотерапевт вначале выявляет сопротивление и привлекает к нему внимание пациента. Затем осведомляется о потребности пациента сопротивляться в определенный момент. Постепенно психотерапевт может разъяснить пациенту, против чего направлена его защита.

Кроме сопротивления, которое вытекает из типичных защитных механизмов, свойственных характеру пациента, существует еще несколько видов “трансферных сопротивлений”. Например, сопротивления возникают тогда, когда пациент начинает испытывать сильные чувства к психотерапевту. Такие чувства могут полностью изменить направление лечения, отвлечь пациента от рациональной цели раскрытия и разрешения конфликтов, которые привели к возникновению его симптомов [22].