Глава 3

Техника психоанализа

1. Сущность психодинамической психотерапии

В классическом психоанализе выделяются две главные цели психотерапии:

• осознание неосознаваемого (мотивов, фиксаций, защитных механизмов, способов поведения) и его реалистическая интерпретация;

• ^силсни^ и мл>1 нос * роения иОлсс рсйлистичсско! о поведения.

Поведенческие перемены происходят в психодинамической психотерапии благодаря двум процессам: пониманию интеллектуальных и эмоциональных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также пониманию конфликтных отношений, которые сформировались у пациента с важнейшими объектами в детстве, и их воспроизведение во взаимоотношениях с психотерапевтом (трансфер). Обстановка психотерапевтического лечения должна способствовать выходу на поверхность этих психических явлений.

Как считают исследователи Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Ла- зар [22], необходимое первоначальное условие достижения успеха в психодинамической психотерапии — потребность пациента принимать участие в такой работе и его доверие к психотерапевту. Исследователи отмечают также важность эмпатического выслушивания пациента с тем, чтобы основное внимание лечения направить на то, что он предлагает для рассмотрения.

Психотерапевт должен помнить, что нельзя сразу же высказывать пациенту сделанные выводы. Пациент может быть к ним не готов, поэтому необходимо тщательно готовить как выводы, так и пациента к тому, чтобы он смог “услышать” и понять то, что ему хотят сообщить.

Один из основных методов психоанализа —метод свободных ассоциаций. Пациенту сообщается, что он может свободно говорить на любые темы. При этом психотерапевт внимательно вслушивается в глуоинные течения ассоциации пациента и пытается понять связь одного сюжета с другим, выявить отношение пациента к человеку, о котором он говорит, и т. п. Услышав двусмысленность в ассоциациях пациента, психотерапевт может найти путь к бессознательному конфликту и значимой личности из прошлого клиента, с которой этот конфликт связан.

В качестве иллюстрации исследователи Р. Урсано, С. Зоннснберг и С. Лазар [22] приводят такой пример. Пациент пришел на прием к психотерапевту сразу же после ссоры с девушкой и сообщил: “Я хочу, чтобы она вернулась”. В ходе беседы психотерапевт заметил двусмысленность в высказываниях клиента: с одной стороны, клиент хотел бы быть вместе с девушкой, а с другой — хотел бы отомстить ей. Разговорившись, пациент описал возможное фантастическое возмездие. Эту фантазию он позаимствовал из кинофильма, где персонаж с наслаждением размазывает по лицу девушки грейпфрут.

Итак, конфликтующие чувства — тоска по девушке и чувство ненависти к ней — обозначились уже в начале беседы. Далее выяснилось, что такой образец реакции на отвержение сложился у пациента в его детских отношениях с матерью, которая, вероятно, испытывала к нему такие же конфликтные чувства и даже однажды прогнала из дома, угрожая ножом. Безусловно, в начале беседы с психотерапевтом пациент не был готов услышать о такой связи, но она становилась все более очевидной. Психотерапевт, наблюдая за этим “образцом”, направил пациента по пути постепенного его осознания.

Описанная техника относится к свободным ассоциациям. Классический психоанализ состоит из пяти основных техник:

• свободных ассоциаций;

• толкования сновидений;

• интерпретации;

• анализа сопротивления;

• анализа перенесения (трансфера).

Свободные ассоциации — одна из основных техник психоанализа. Свободными ассоциациями 3. Фрейд считал представления, мысли, воспоминания, которые возникают спонтанно, без напряжения и сосредоточения.

С помощью метода свободных ассоциаций 3. Фрейд стремился выяснить, чему соответствуют определенные ассоциации во внутреннем мире субъекта, и найти ключ к бессознательному. Первоначально для этого 3. Фрейд использовал гипноз. Однако в дальнейшем по ряду причин (из-за непродолжительности эффекта, особенностей действия гипноза при подаче четких команд врача, блокирующих спонтанность, невозможности проанализировать сопротивление и др.) отказался от него и применил метод свободных ассоциаций.

Свободное ассоциирование — основа психоаналитического процесса. По сути психоанализ представляет собой свободное ассоциирование пациента и анализ реакций сопротивления психоаналитиком. Пациент должен быть максимально открытым, свободно высказывать свои мысли, представления, искренне выражать свои чувства, ожидания, не контролируя и не оценивая их, а также не пытаясь сосредоточиться. Мысли пациент должен высказывать независимо от того, насколько они могут казаться незначимыми, бессмысленными, нелепыми или постыдными.

Техника свободного ассоциирования основывается на трех предположениях:

• мысли пациента сосредоточены на том, что имеет значение;

• потребности пациента в психотерапии и понимание того, что его лечат, устремляют его ассоциации к значимому, за исключением случая, когда действует сопротивление, проявляющееся во время сеанса в невозможности свободно ассоциировать и указывающее на вытеснение влечения и травматические переживания;

• сопротивление сводится к минимуму в результате релаксации (расслабления) и значительно усиливается вследствие сосредоточения.

Обстановка психоаналитического сеанса должна способствовать свободному ассоциированию, максимально воссоздавать в памяти подавленные когда-то переживания и воспоминания. Как правило, во время сеанса пациент находится в пассивном положении: лежит на кушетке и не видит психотерапевта; при этом воздействие окружающей среды сводится к минимуму.

Резюмируем изложенное. Психодинамическая психотерапия (ориентированная на психоанализ) базируется на преимущественном влиянии предшествующего опыта на формирование манеры поведения, которая закрепляется и в итоге положительно сказывается на здоровье пациента [22].

Проиллюстрируем сущность процесса психодинамической психотерапии схематически [22].

Фокус	Воздействие предшествующего опыта (когнитивные способности, аффекты, фантазии, поступки)
Цель	Понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций пациента, в частности в том виде, в каком они проявляются в процессе общения пациента с психотерапевтом
Технические приемы	Психотерапевтический альянс Свободное ассоциирование Интерпретация механизмов защиты и трансфера Высокая частота сеансов Продолжительность лечебного процесса — от нескольких месяцев до нескольких лет