5. Диагностика
Диагноз ставят на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных исследований.
Из анамнестических данных наибольшее внимание обращают на начало болезни — внезапность, возникновение среди полного здоровья или вскоре после лёгкого и кратковременного назофарингита.
Острое начало болезни, высокая температура тела, резкая головная боль, нарушения психической деятельности, рвота, гиперестезия, менингеальный симптомокомплекс, характерная менингококкемическая сыпь позволяют клинически диагностировать менингококковую инфекцию. В условиях эпидемической вспышки диагноз не представляет трудностей. В спорадических случаях поставить правильный диагноз труднее. Большое значение для постановки диагноза имеют лабораторный исследования.
Лабораторная диагностика. При симптомах менингита производят анализ цереброспинальной жидкости (смотри полный свод знаний), крови (смотри полный свод знаний), слизи с задней стенки глотки. Материал должен быть засеян немедленно на свежеприготовленные, подогретые до t° 37° питательные среды или доставлен в лабораторию в неохлаждённом состоянии. Каплю осадка стерильно взятой цереброспинальной жидкости засевают в чашку Петри с питательным агаром, содержащим 20% нормальной сыворотки или 5% дефибринированной крови лошади, быка, барана. Ещё одну каплю используют для приготовления двух мазков на стекле, один из которых окрашивают по Граму, другой — фуксином или метиленовым синим. Остальную цереброспинальную жидкость заливают в пробирку с 5 миллилитров полужидкого агара для обогащения, откуда через 24 часа, а затем 1 раз в неделю в течение месяца делают посевы на плотные среды того же состава, что и для прямого посева.
Экспресс-диагностика возможна на основании обнаружения специфического антигена в цереброспинальной жидкости или крови в реакциях встречного иммуноэлектрофореза с групповыми преципитирующими антисыворотками, а также радиоиммунологических методом или энзимоиммунологические методом (РЭМА).
При подозрении на менингококкемию из вены берут 5—10 миллилитров крови, которую немедленно засевают во флакон с 50 миллилитров полужидкого агара, инкубируют при t° 37° в течение 7 суток с ежедневными посевами на пластинчатые среды.
В первые дни менингококкемии возбудителя можно увидеть при бактериоскопии окрашенной толстой капли крови, взятой из пальца. Бактериоскопии и посеву можно подвергнуть капельку экссудата, выступившего на поверхности скарифицированного высыпания; соскоб надо брать со свежих элементов сыпи, лучше на периферии элементов. Результаты бактериоскопического исследования материала расценивают как ориентировочные. Окончательным для подтверждения диагноза считается результат выделения и идентификации чистой культуры менингококка.
При подозрении на менингококковый назофарингит или бактерионосительство слизь с задней стенки глотки берут стерильным ватным тампоном, укреплённым на изогнутой под углом 120° алюминиевой проволочке диаметром 2—3 миллиметров (язык отжимают книзу с помощью стерильного шпателя). Посев производят немедленно на сывороточный агар, содержащий 5 микрограмм/миллилитров линкомицина для подавления сопутствующей грамположительной флоры, и на аналогичную среду без антибиотика. При невозможности засеять материал непосредственно на плотные среды можно погрузить тампоны в пробирки, содержащие подогретый бульон с антибиотиками (ристомицином, линкомицином), и доставить в лабораторию через 3—5 часов при температуре не ниже 22°, после чего делать посев на сывороточный агар без антибиотика.
Выросшие на сывороточном агаре после посева цереброспинальной жидкости, крови, слизи колонии менингококка бесцветны, а на кровяном агаре — кремоватого цвета, полушаровидной формы с уплощением, диаметром от 0,5 до 1,5 миллиметров, влажные, сливающиеся друг с другом. В случае роста чистой культуры к её идентификации приступают в тот же день; при наличии другой микрофлоры подозрительную колонию пересевают в пробирку со скошенным сывороточным агаром и изучают через 20—22 часа инкубации при t° 37°. Морфологически свойства, отрицательная окраска по Граму и положительная оксидазная реакция (порозовение колоний при нанесении 1% раствора парадиэтилфенилендиамина солянокислого) позволяют отнести культуру к роду Neisseria.
Идентификацию вида менингококка производят на основании особенностей колоний, отсутствия пигмента, неспособности расти в первых генерациях на питательном агаре без сыворотки или крови. Дополнительные сведения можно получить при посевах на среды с глюкозой, мальтозой, сахарозой, левулёзой, фруктозой и индикатором, указывающим на расщепление первых двух углеводов до кислот. Культуры, идентифицированные как менингококк, подразделяют на серогруппы с помощью реакции агглютинации по Ноблю или микропреципитации в агаре.
Для серологические диагностики применяют реакцию РПГА с эритроцитами, сенсибилизированными группоспецифическими полисахаридами (гемагглютинация). У больных генерализованными формами и назофарингитами антитела появляются не позднее 5-го дня болезни; при генерализованных формах — в титрах 80—5120, при назофарингите — в титрах 20—640. После освобождения от возбудителя наступает быстрое снижение титра антител. У неинфицированных менингококком лиц могут быть обнаружены антитела к некоторым серогруппам в титрах 20—80, что объясняется широкой циркуляцией менингококка среди населения в виде бессимптомного носительства.
Дифференциальный диагноз проводят с учётом клинических форм болезни. Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бактериальной флорой: пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками, грибами и др. Менингококцемию необходимо отличать от кори, краснухи, болезни Шенлейн-Геноха и др. Назофарингит дифференцируют с острыми респираторными вирусными болезнями, обострением хронических воспалительных процессов носоглотки — тонзиллитом, ринитом и пансинуситами. Уточнению диагноза и дифференциации менингококкового менингита от других болезней, протекающих с менингеальным синдромом, способствует исследование цереброспинальной жидкости. В таблице 1 приводятся некоторые показатели результатов исследования цереброспинальной жидкости при менингизме, менингококковом менингите, серозном менингите вирусной и бактериальной этиологии и субарахноидальном кровоизлиянии.
Поскольку гнойное воспаление мозговых оболочек может быть вызвано различной бактериальной флорой (пневмококками, гемофильной палочкой Афанасьева — Пфейффера, стафилококками, стрептококками, грибками и многими другими микроорганизмами), дифференциальный диагноз различных групп гнойного менингита труден и часто без бактериологические исследования невозможен. При этом необходимо учитывать, что лечение антибиотиками даже в недостаточных терапевтических дозах, проводимое амбулаторно, приводит к быстрому исчезновению возбудителей из цереброспинальной жидкости, в связи с чем процент бактериологически не подтверждённого менингита из года в год растёт.
При уточнении диагноза необходимо подробное соматическое обследование больного для выявления первичного гнойного очага (отит, пансинусит, пневмония, бронхоэктазы лёгких, гнойные процессы на коже или в других органах).
Менингококкемия также часто является причиной диагностических ошибок. Важнейшие дифференциально-диагностические признаки менингококкемии приведены в таблице 2.
