Ответ № 38:

1. По-видимому, у больного возникла острая спастическая непроходимость кишечника на почве хронического свинцового отравления.

2. Наличие острых болей в животе требует дифференциального диагноза со всеми заболеваниями, дающими картину «острого живота»: острой механической тонкокишечной непроходимостью, перфорацией полого органа брюшной полости, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной коликой, инфарктом миокарда.

3. Для верификации диагноза в условиях приемного покоя хирургического стационара необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгенографию органов грудной полости, фиброгастроскопию. Окончательная верификация диагноза возможна при выполнении полного анализа крови, выявления порфиринов в моче, а также определении свинца в сыворотке и в моче (возможно в отделении профпатологии).

4. Лечение больного консервативное: двухсторонняя поясничная новокаиновая блокада, спазмолитики, тепловые процедуры на живот, очистительная клизма. В дальнейшем больного необходимо лечить в отделении профессиональной патологии.

5. При данной патологии обычно не возникает ситуаций, требующих оперативного лечения.

ОТВЕТ № 39:

1. У больного проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением сердца, тампонада перикарда. Гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема. Алкогольное опьянение.

2. Больному показана экстренная операция: переднебоковая торакотомия в V межреберье, ушивание раны сердца. В процессе операции необходимо выполнить аутогемотрансфузию.

3. К методам диагностики травмы груди следует отнести обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ-органов грудной клетки, общий анализ крови.

4. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе бригадой анестезиологов. Основная цель - стабилизация артериального давления /инфузия полиглюкина 400 мл, глюкозы 40% - 100 мл, солевых растворов, преднизолона 60-90 мг в сочетании с переливанием крови и введением препаратов, способствующих стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Обязательным лечебным мероприятием является вагосимпатическая новокаиновая блокада/.

5. Раны на сердце ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 5-6/, узловыми швами. Разрешается накладывать П-образные швы в случаях, если ранение нанесено в непосредственной близости с венечными сосудами и хирург вынужден проводить нить под ними. Перикард ушивается редкими узловыми швами. Повреждения ткани легких также ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 3-4/. При остановке сердца делают массаж, внутрисердечно вводят адреналин, хлорид кальция, при фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию.

6. Обязательна ПХО раневого канала с иссечением нежизнеспособных тканей, введение противостолбнячного анатоксина или сыворотки. Операцию следует завершить дренированием плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии и в VIII межреберье по задне-подмышечной линии. Оба дренажа следует сформировать по Бюлау-Петрову.

7. Больному следует назначить терапию, как при инфаркте миокарда. Необходимо периодически выполнять контрольные рентгенографические исследования грудной клетки на предмет расправление легкого в плевральной полости. Резиновые трубки удаляются при полном расправлении легкого и отсутствии жидкости и газа в плевральной полости.

ОТВЕТ № 40:

1. У больной проникающее ранение правой половины грудной клетки, ранение легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Алкогольное опьянение.

2. Возможно использование обзорного рентгенологического исследования грудной клетки в двух проекциях, срочной торакоскопии в распознавании локализации ранений, источника кровотечения, а также УЗИ. Необходимо проведение общего анализа крови и мочи.

3. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки, при остановившимся кровотечении, сводится к ПХО раны и дренированию плевральной полости по Бюлау-Петрову с ликвидацией гемопневмоторакса; возможен пункционный метод лечения. Дренажные трубки удаляют через 3-4 дня после удаления экссудата и воздуха. Быстрое нарастание гемоторакса, повторное появление крови после ее аспирации свидетельствуют о продолжающемся кровотечении и больной показана торакотомия в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом. Перед экстренным оперативным вмешательством и одновременно с ним следует проводить весь комплекс реанимационных мероприятий, включая инфузионную терапию в сочетании с переливанием одногруппной крови, аутогемотрансфузию, вагосимпатическую новокаиновую блокаду на стороне повреждения; вводят препараты для стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. После вскрытия плевральной полости удаляют сгустки крови, производят новокаиновую блокаду корня легкого и межреберных нервов, тщательно осматривают легкое, органы средостения. В зависимости от размера и характера повреждения производят различные вмешательства: от перевязки кровоточащего сосуда грудной клетки до лобэктомии.

4. При небольших повреждениях накладывают отдельные швы на рану, лучше атравматической иглой синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами (капрон, лавсан №3, 4). Если имеется обширное повреждение с разможжением тканей легкого, то осуществляют клиновидную резекцию или лобэктомию. Швы накладывают через всю толщу легкого. В конце операции необходимо убедиться в надежности гемостаза и герметичности легочной ткани; кровоточащие и пропускающие воздух участки по линии разреза прошивают дополнительными узловыми швами. Плевральную полость дренируют толстой трубкой через прокол в VII-VIII межреберье; воздух и кровь отсасывают и устанавливают вакуумный или подводный дренаж, дренаж по Бюлау-Петрову. Операционную рану ушивают наглухо. Выполняют первичную хирургическую обработку раневого канала, обязательно вводится ПСС или анатоксин. После резекции легкого показано дренирование и во II межреберье по среднеключич ной линии для эвакуации легкого.

5. Лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику развития воспалительного процесса (антибиотики, сульфаниламиды, ЛФК и т.д.). Необходимы контрольные рентгенографии. Следует осуществлять почасовой контроль отхождения содержимого из плевральной полости по дренажам совместно с рентгенологическим контролем. Показано консервативное лечение дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточности. В послеоперационном периоде устанавливается тщательное наблюдение за больной и рентгеновский контроль за расправлением легкого. Медикаментозное лечение заключается в назначении 0,2-1 мл 1% р-ра атропина при тахикардии; сердечных аналептиков при брадикардии. Нарушения ритма купируют введением хлорида калия (1% р-р 50-100 мл в/в капельно), оротата калия внутрь. При мерцательной аритмии – изоптин (2 мл 0,25 р-ра), новокаинамид (10% 5 мл). При развитии ишемии и гипоксии – курантил, эуфиллин, но-шпа. Для предупреждения образования эмпиемы плевры необходима систематическая эвакуация содержимого из плевральной полости и введение антибиотиков с бактериологическим анализом и определением чувствительности микрофлоры к последним.

ОТВЕТ № 41:

1. У больного тупая травма живота. Скорее всего, разрыв поджелудочной железы (частичный или полный). Травматический шок III степени.

2. Дифференциальный диагноз проводят с повреждением паренхиматозных органов (селезенки, печени), полых органов (тонкого, толстого кишечника; двенадцатиперстной кишки; мочевого пузыря).

3. Возможно выполнение УЗИ органов брюшной полости (ткань поджелудочной железы, наличие жидкости в сальниковой сумке и в свободной брюшной полости); обзорной рентгенографии органов брюшной полости (наличие воздуха в свободном пространстве); лапароцентеза с методикой «шарящего катетера» и определением содержания амилазы в экссудате брюшной полости; лапароскопии (что более предпочтительно).

4. Больному показана экстренная операция.

5. Предоперационная подготовка должна быть короткой и проводится на операционном столе бригадой анестезиологов. Предоперационная терапия направлена на борьбу с травматическим шоком /гипотонией/. Стабилизация артериального давления проводится введением наркотических анальгетиков, инфузией полиглюкина 400 мл, глюкозы 40% - 100 мл, солевых растворов 1200-1400 мл, преднизолона 60-90 мг. Объем операции будет зависеть от размеров и области поражения тканей поджелудочной железы. При панкреатодуоденальной травме возможны несколько вариантов оперативного пособия: 1).Дренирование этой зоны; 2).Отключение двенадцатиперстной кишки; 3). Панкреатодуоденальная резекция. Если у больного неполный разрыв поджелудочной железы в области тела с сохранением целостности Вирсунгова протока, то выполняется холецистостомия, марсупилизация и дренирование сальниковой сумки. В тех случаях, когда у больного имеется полный поперечный разрыв поджелудочной железы в области тела, необходимо с помощью микрохирургической техники восстановить целостность Вирсунгова протока на дренаже с последующей холецистостомией, марсупилизацией и дренированием сальниковой сумки. Если у хирургов нет таковой возможности, то дистальная часть железы удаляется вместе с селезенкой.

6. В послеоперационном периоде больного следует вести, как пациента с панкреонекрозом: постановка назогастрального дренажа; обезболивание – раствор промедола 2%-1 мл 3 раза в день п/к или лучше произвести перидуральную анестезию (4-6 дней) или раствор анальгина 50% до 3 мл 3 раза в день в/м, или баралгин 5 мл в/в 3 раза; инфузионная терапия (не менее 60-70 мл/кГ в сутки): гемодез 400 мл 1 раз в сутки в/в, глюкоза 10% - 1000 мл в сутки в/в, натрия гидрокарбонат 4% - 200 мл /только при ацидозе по данным КЩС/, реополиглюкин 400 мл 1 раз в сутки в/в, липофундин или интралипид 400 мл в/в 1 раз в сутки после выхода больного из острого состояния на 3-и сутки, аминокапроновая кислота 100 мл в/в 2 раза в сутки, плазма до 1 литра 1 раз в сутки; витаминотерапия; антибиотокотерапия: офлоксацин (таривид) по 0,2 г (100 мл) капельно в течение 1 часа в 200 мл 5% раствора глюкозы или ципрофлоксацин 0,2 г в/в 2 раза в сутки. При тяжелом состоянии сразу начинают с тиенама по 1 г в/в 3 раза в сутки; антиферментная терапия: раствор атропина 0,1% 2 раза в сутки в/м, сандостатин по 0,1 мг в/в в сутки, контрикал по 5000 ЕД/кГ (2 раза в сутки капельно в 5% растворе глюкозы или физрастворе); спазмолитики; форсированный диурез; плазмоферез, через день.

ОТВЕТ № 42:

1. У больного тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом X, XI ребер слева. Алкогольное опьянение. Травматический шок II степени.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с повреждением печени, разрывом тонкой, толстой кишки, разрывом 12-перстной кишки (особенно забрюшинном) и внутрибрюшиным разрывом мочевого пузыря.

3. Больному при поступлении следовало выполнить УЗИ брюшной полости, на котором возможно увидеть повреждение селезенки и свободную жидкость в брюшной полости. Если Вы не удовлетворены результатами предыдущих исследований, а клиническая картина заставляет Вас думать о повреждении органов брюшной полости, больному следует выполнить лапароскопию, а при отсутствии таковой возможности, лапароцентез по методике "шарящий" катетер.

4. При получении убедительных данных о повреждении внутренних органов брюшной полости необходимо выполнить лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. При повреждении селезенки - спленэктомию.

5. При разрыве селезенки, следует произвести спленэктомию с максимально возможной реинфузией крови. Учитывая большую роль селезенки в иммунном статусе человека, необходимо подсадить 1/4 часть ее ткани в карман большого сальника либо под задний листок фасции прямой мышцы живота. Предварительно имплантируемая часть селезенки подвергается бережной дигитомаляции /через марлю/, промывается физиологическим раствором с 10000 тыс.ед. гепарина. Брюшная полость осушается от крови, осматривается. Дренирование брюшной полости обязательно. Не следует забывать и о случаях надрыва капсулы селезенки без повреждения ее паренхимы, когда возможно ушивание разрыва капсулы и сохранение целостности органа.

ОТВЕТ № 43:

1. У больного тупая травма живота. Разрыв сигмовидной кишки. Разрыв лонного сочленения, перелом седалищной кости слева. Разрыв уретры. Кровотечение 3 степени тяжести. Травматический шок III степени. Алкогольное опьянение.

2. Дифференциальный диагноз проводят с повреждением тонкой кишки, 12-перстной кишки, разрывом селезенки, внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря и травмой печени.

3. Больному при поступлении следует выполнить УЗИ брюшной полости, где возможно увидеть повреждение паренхиматозных органов, а также свободную жидкость в брюшной полости. Если Вы не удовлетворены результатами предыдущих исследований, клиническая картина заставляет Вас думать о повреждении органов брюшной полости, больному следует выполнить диагностическую лапароскопию, а при отсутствии таковой возможности, лапароцентез по методике "шарящий" катетер.

4. При получении убедительных данных о повреждении внутренних органов брюшной полости необходимо выполнить экстренную операцию - лапаротомию.

5. При разрыве сигмовидной кишки до 3 см и при невыраженной загрязненности брюшной полости калом, возможно ушивание дефекта с обязательным проведением разгрузочного зонда выше повреждения. Если разрыв кишки составляет 1/2 и более окружности, то следует выполнить обструктивную резекцию толстой кишки (операцию типа Гартмана). У больного разрыв уретры, т.е. следует наложить внебрюшинную надлобковую эпицистостому, поставить постоянный катетер, дренировать паравезикальное пространство и параректальную клетчатку. Ногу со стороны повреждения кладут на шину Белера в положении легкого отведения. Срок постельного режима 4-5 недель.

6. Послеоперационное лечение направлено на борьбу с перитонитом, интоксикацией, возможным нагноением ран, для чего проводят массивную антимикробную, инфузионную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию; дополнительное дренирование брюшной полости и послеоперационных ран при развитии гнойных осложнений; местное лечение антисептиками.

7. Наиболее частыми осложнениями данного типа травмы (толстой кишки) являются кровотечение, шок, перитонит (третичный) и другие септические осложнения.

ОТВЕТ № 44:

1. У больного вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым холангитом, поддиафрагмальным и межкишечным абсцессом, эхинококкозом печени, амебным абсцессом печени.

3. Наиболее информативными способами исследования являются УЗИ органов брюшной полости и компьютерная томография, которые позволят определить локализацию абсцесса и его объем.

4. Ухудшение состояния, вероятнее всего, связано с развитием бактериального абсцесса и абдоминального сепсиса.

5. Тактика ведения больного должна быть активной – хирургической или мини-хирургической.

6. Существует два способа лечения: 1) лапаротомия, вскрытие, дренирование полости абсцесса и интенсивная, в том числе антибиотикотерапия; 2) чрескожное транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспирацией его содержимого и в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками. Эту процедуру выполняют под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

ОТВЕТ № 45:

1. У больного эхинококкоз печени /кистозная (гидатидная) форма/.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: механической желтухой на фоне желчекаменной болезни и острого холецистита, холангита (в том числе и первично-склерозирующего), острого панкреатита. Исключают вирусный гепатит и гемолитическую желтуху.

3. Следует применить УЗИ-исследование органов брюшной полости и компьютерную томографию. Из специфических проб, наиболее точны реакция агглютинации с латексом /синтетическая полистирольная смола/ и реакция непрямой гемагглютинации; также высокочувствительна проба Казони /внутрикожная реакция со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря/.

4. Из-за больших размеров кисты произошло сдавление магистральных желчных протоков, вызвавшее механическую желтуху. Аллергическая реакция связана с присутствием живого паразита в организме больного.

5. Наиболее частые осложнения: разрыв гидатидозной кисты с излиянием содержимого в свободную брюшную полость, в просвет желудочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или в бронх, а также нагноение кисты.

6. Тактика заключается в оперативном вмешательстве. Оптимальный способ лечения - эхинококкэктомия.

7. Идеальная эхинококкэктомия, при которой удаляется вся киста со всеми оболочками без вскрытия просвета, применяется редко при небольших размерах кисты и ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, чтобы не ранить сосуды и желчные протоки, применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты ее фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри /капитонаж/.

ОТВЕТ № 46:

1. У больной ЖКБ. Острый холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Холангит. Механическая желтуха.

2. Дифференцировать следует с паренхиматозной желтухой, опухолями внепеченочных желчевыводящих путей, заболеваниями дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы.

3. Следует провести: фиброгастродуоденоскопию /осмотр дуоденального сосочка/, компьютерную томографию, ЭРХПГ и ЧЧХГ.

4. Больной необходимо начать консервативную терапию, включающую в себя: массивную антибиотикотерапию, инфузионную терапию с форсированным диурезом, спазмолитики, противопанкреатическую и гепатотропную терапию. В случае улучшения состояния - исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры, снижение желтухи, больной нужно продолжить консервативную терапию с последующим оперативным вмешательством. Если на фоне консервативной терапии улучшения не наступило больную необходимо оперировать по срочным показаниям в объеме: холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия с одним из видов наружного дренированием. При тяжелом состоянии как первый этап оперативного вмешательства может быть выполнена холецистостомия (в т.ч. и лапароскопическая) или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (что предпочтительнее).

5. Показаниями к операции являются: острый гнойный холангит; неэффективность консервативного лечения больной; нарастающая механическая желтуха.

6. Классическая триада Шарко является признаком острого гнойного холангита. Это: боли, лихорадка и желтуха.

7. Дренирование желчных протоков проводят: для удаления инфицированной желчи при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова соска; при невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи. Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому (при остром гнойном холангите), Холстеду-Пиковскому; наружное транспапиллярное дренирование по Долиотти, Т-образным дренажем по Мойнигану-Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского. Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа возможно с помощью подвесной энтеростомы (по Бельцу), путем наложения дуоденостомии (по Велькеру), через гастростому (по Долиотти). Наружный конец дренажа может быть выведен через печень (по Прадери).

ОТВЕТ № 47:

1. Диагноз: Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

2. Дифференцированный диагноз проводят с: разрывом селезенки; кровоточащей язвой желудка или 12-ти перстной кишки; язвенной болезнью, осложненной перфорацией.

3. Методы обследования, которые следует применить: УЗИ-исследование органов брюшной полости, КТ, ангиография.

4. Больному показана экстренная операция (лучше в специализированном стационаре).

5. Лечение будет заклчаться в резекция аневризмы с протезированием брюшной аорты линейным или бифуркационным протезом.

6. Прогноз серьезный.

ОТВЕТ № 48:

1. Рак левой молочной железы Т₂НхМ_о.

2. Были недооценены данные анамнеза (указание на быстрый рост опухоли), клинические данные (не проверены кожные симптомы рака), а также не использовались специальные методы диагностики (УЗИ молочных желез, маммография, термография, радиоизотопное исследование молочных желез). Пункционная биопсия была выполнена однократно, к тому же она была мало информативна.

3. Больная не была осмотрена онкологом. Операция выполнялась амбулаторно без обеспечения возможности выполнения срочного цитологического и гистологического исследования опухоли. В связи с этим постановка диагноза растянулась на срок более 10 суток после нерадикального удаления опухоли.

4. Кроме методов обследования общего состояния больной, необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование легких и исследование костей скелета для исключения их вторичного поражения.

5. Больной показано предоперационное облучение, операция в объеме радикальной мастэктомии с последующими курсами химиотерапии (гормонотерапии).

ОТВЕТ № 49:

1. Предварительный диагноз: «Инородное тело желудочно-кишечного тракта».

2. Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости; по показаниям – фиброгастродуоденоскопия.

3. В приемном покое больному выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Если при рентгенологическом исследовании инородное тело обнаружено в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, то выполняется экстренная фиброгастродуоденоскопия, во время которой инородное тело извлекается. Если булавка уже находится в тонком или толстом кишечнике, то больной госпитализируется в хирургический стационар для динамического наблюдения. При симптомах перфорации или перитонита – экстренное оперативное вмешательство.

4. В стационаре больному назначают обволакивающую пищу (полужидкие каши, пюре). Проводится ежедневный рентгенологический контроль за перемещением инородного тела.

5. Операция показана только в двух случаях - если появятся признаки перфорации кишечника или продвижение инородного тела прекратится.

ОТВЕТ № 50:

1. В подобных случаях врач скорой помощи должен был либо доставить больного ребенка в стационар (что предпочтительнее), либо вызвать участкового врача.

2. Похоже, у ребенка инвагинация.

3. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование. Кроме определения уровней и чаш Клойбера, которые наблюдаются при обзорной рентгенографии брюшной полости, следует выполнить ирригоскопию. В качестве контрастного вещества используют взвесь бария или воздух, которые дойдя до головки инвагината, дают изображение дефекта наполнения типа трезубца или двузубца.

4. Эта диагностическая манипуляция одновременно может вызвать расправление инвагината без оперативного вмешательства. При неэффективности консервативного расправления инвагината показана экстренная операция.

5. Оперативное лечение инвагинации заключается в дезинвагинации, которая в некоторых случаях осуществляется легко, а в других из-за отека кишки представляет определенные трудности. Дезинвагинацию проводят посредством выдавливания внедренного со стороны головки инвагината. Определяют жизнеспособность кишки. При выраженном сращении и некрозе показана резекция измененного участка кишечника.

ОТВЕТ № 51:

1. У больного, вероятнее всего, заворот сигмовидной кишки.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с дивертикулезом левой половины толстой кишки, инвагинацией, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, осложненной опухолью толстой кишки.

3. Верификация диагноза проводится с помощью УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии и ирригоскопии.

4. Заворот сигмовидной кишки является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению.

5. Операция - деторсия кишки в случае ее жизнеспособности. При нежизнеспособности - резекция сигмовидной кишки с решением вопроса по ходу операции о возможности первичного анастомоза или необходимости выведения ее проксимального конца в виде колостомы на переднюю брюшную стенку.

ОТВЕТ № 52:

1. У больной, вероятнее всего, дивертикулит.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с раком ободочной кишки, острым перекрутом жировых подвесок, гинекологическими заболеваниями (перекрут кисты яичника, опухоль яичника).

3. Верифицировать диагноз помогут УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, общий анализ крови. В то же время, ректороманоскопию и ирригоскопию в самом начале заболевания проводить нежелательно ввиду опасности перфорации с развитием перитонита. Данные методики применяются при стихании острых воспалительных явлений. КТТ как более предпочтительный метод диагностикидивертикулита, применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей.

4. Дивертикулит составляет около 60% всех осложнений дивертикулеза толстой кишки. Пусковыми механизмами воспаления дивертикулов являются не только трофические расстройства под влиянием копролитов, но в большей степени микро- и макроперфорации дивертикулов с развитием периколического воспалительного процесса.

5. Дивертикулит ободочной кишки является показанием к консервативной терапии: постельный режим в первые сутки, холод на живот, стол № 1, антибиотики, спазмолитики, анальгетики, дезинтоксикационная инфузионная терапия. При появляении признаков абсцедирования или перитонита показана срочная операция.

ОТВЕТ № 53:

1. У больной рак прямой кишки.

2. Для верификации диагноза необходима биопсия опухоли, выполняемая при ректороманоскопии с последующим гистологическим исследованием; ирригография для определения протяженности опухолевого поражения; УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной клетки для определения наличия или отсутствия отдаленных метастазов; общеклиническое предоперационное обследование.

3. Данный диагноз является абсолютным показанием к оперативному лечению.

4. Объем оперативного вмешательства будет зависеть от результатов дополнительного обследования: при опухолях, расположенных не ниже 12 см от заднего прохода, выполняют переднюю резекцию; при расположении опухоли на расстоянии 7-12 см – брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением; при низко расположенных опухолях (менее 6-7 см) – брюшно-промежностная экстирпация. Таким образом, предпочтение отдается радикальная операция (в данном случае - брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой или низведением вышележащих отделов в анальный канал) или паллиативная (петлевая колостомия).

5. При комбинированном лечении применяют телегамматерапию с суммарной дозой 20-30 Гр. Химиотерапия иммет второстепенное значение.

ОТВЕТ № 54:

1. У больного рак левой половины ободочной кишки, осложненный острой тонко- толстокишечной непроходимостью.

2. Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическим язвенным колитом толстой кишки, болезнью Крона, осложненным дивертикулезом толстой кишки. Не следует исключить заворот сигмовидной кишки и инвагинацию.

3. Для верификации диагноза необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, при котором будет получена информация о наличии острой тонко-толстокишечной непроходимости, перитоните, а также наличии метастатического поражения печени, однако для уточнения локализации опухолевого поражения целесообразно выполнить ректороманоскопию и ирригографию без подготовки кишечника.

4. Данный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции.

5. Наличие перитонита является показанием для короткой – 2-4 часа, предоперационной интенсивной подготовки. Результаты экстренного общеклинического обследования позволят выбрать объем оперативного вмешательства: радикальная операция (обструктивная резекция ободочной кишки с колостомой - первичные анастомозы в случаях острой кишечной непроходимости не выполняются) или паллиативная операция (петлевая колостома).

ОТВЕТ № 55:

1. Вероятнее всего у больной дивертикулез ободочной кишки.

2. В первую очередь необходимо исключить наиболее часто встречающиеся причины кровотечений из органов пищеварительного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, синдром Меллори-Вейса, варикозное расширение вен пищевода, рак ободочной кишки, дивертикулез ободочной кишки, рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, геморрой и легких: туберкулез, рак легкого.

3. Для верификации диагноза экстренно выполняется: фиброэзофагогастродуоденоскопия (для исключения кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта), ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригоскопия для исключения кровотечения из ободочной и прямой кишок, общий анализ крови.

4. Одновременно больной проводится гемостатическая, крове- и плазмозаместительная терапия. Кровотечения при данной форме патологии редко носят профузный, неуправляемый характер и сравнительно легко останавливаются комплексом консервативных мероприятий. Введение бария в ободочную кишку при ирригографии также оказывает кровоостанавливающий эффект. Однако, в тех редких случаях, когда кровотечение приобретает профузный характер, больных оперируют по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства - левосторонняя гемиколэктомия.

ОТВЕТ № 56:

1. Диагноз: Слепое осколочное ранение в область левой лопатки. Перелом левой лопатки. Осложнение: Гнилостная инфекция раны.

2. Широкая вторичная хирургическая обработка раны, желательно по типу клиновидного иссечения последней.

3. В условиях специализированного стационара под общим обезболиванием необходимо произвести резекцию тела лопатки в пределах здоровых тканей.

4. Комбинация антибиотиков, действующих как на Грам (+), так и на Грам (-) флору, например левомицетин (хлорамфеникол), клиндамицин (полусинтетические защищенные пенициллины), рифампицин, аминогликозиды (амикацин и другие), цефалоспорины 2 и 3 генерации, тетрациклины. Из других антибиотиков – канамицин, полимиксин М. Хорошо действует метронидазол (трихопол) по 0,5 г. 3-4 раза в день или внутривенно капельно по 1 г. каждые 6 часов.

5. Активная дезинтоксикационная терапия, в т.ч. интенсивная инфузионная терапия с форсированным диурезом (капельное внутривенное вливание 5% глюкозы, гемодеза, физиологического раствора, витаминов). Сердечные средства. Целесообразно назначение антигистаминных средств. Хорошо зарекомендовала себя гипербарическая оксигенация.

ОТВЕТ № 57:

1. У больного острый тромбоз геморроидальных узлов, вызвавший острую задержку мочи.

2. В основе развития заболевания лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, расположенных в стенке прямой кишки. Объяснение развитию геморроя удалось найти лишь при изучении патологической анатомиии геморроидальных узлов. Геморроидальный узел – это гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венам. Наличие кавернозной ткани – это нормальное состояние. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3,7 и 11 часах (в положении тела на спине), соответственно расположению сосудов. В 1/3 случаев они располагаются диффузно, не образуя групп. Существует несколько механизмов геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят друг друга. Механическая теория: мышечная фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности узлов и они начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса (слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода. Гемодинамическая теория: внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови за счет повышения внутрибрюшного давления (напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии, играет роль в расширении внутренних узлов. Некоторые обьясняют этим симптомы геморроя после приема пищи. Нельзя так же исключить и наследственную предрасположенность к дегенерации опорной ткани внутренних геморроидальных узлов. Теория повышения анального давления: повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после геморроидэктомии. Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение функции кишечника (запор, понос); трудности с опорожнением прямой кишки; беременность, роды; местное лечение (суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.

3. Дифференциальный диагноз проводят с: ущемлением геморроидальных узлов, выпадением прямой кишки, острым парапроктитом.

4. Больному показана экстренная госпитализация в хирургическое или проктологическое отделение. Наличие тромбоза геморроидальных узлов является показанием к консервативной терапии.

5. Консервативная терапия: постельный режим, щадящая диета, анальгетики, дезагреганты (аспирин), детралекс; местная терапия - ректальные свечи, компрессы с антисептиками, регуляция стула (слабительные, клизмы).

6. При стихании острых воспалительных явлений больной выписывается с рекомендациями планового оперативного лечения (геморроидэктомия) через 2-3 месяца.

7. В конечном итоге хирургическое лечение необходимо менее чем 5-10% больным с геморроем. Существуют три основные операции: Геморроидэктомия по Моргану и Миллигану (открытая геморроидэктомия) - методика предполагает иссечение 3 или 4 геморроидальных узлов, начиная от заднепроходного отверстия. Перед иссечением узел перевязывается в верхней части заднего прохода, у его ножки. Между ранами, образовавшимися после удаления узлов, оставляют кожно-слизистую перемычку, свободную от подслизистой основы и подкожных сосудов. Подслизистая геморроидэктомия (по Парксу): узлы иссекаются путем рассечения слизистой оболочки, которая закрывается после перевязки ножки и удаления геморроидального узла. “Закрытая” геморроидэктомия Фергюсона - раны после иссечения узлов ушивают непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала.

ОТВЕТ № 58:

1. У больного ишео- или пельвиоректальный острый парапроктит.

2. Наиболее вероятно, что инфекция проникает в параректальную клетчатку через протоки анальных железю Входные ворота инфекции располагаются всегда в одной из морганиевых крипт, а развитие абсцесса может наблюдаться в различных участках области анального отверстия и ягодиц. Основными причинами, предрасполагающими к возникновению острого парапрактита являются: микротравмы слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки и анального канала; травмы прямой кишки и заднего прохода; различные проктологические заболевания; осложнения проктологических операций.

3. Диагностические ошибки совершаются в связи с высоким расположением гнойника в малом тазу и отсутствием пальпируемого инфильтрата в промежности.

4. Данный диагноз является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению в условиях стационара.

5. Больному паказано вскрытие гнойника с последующей его санацией и дренированием гнойной полости под внутривенным наркозом.

6. Вскрытие глубокорасположенных параректальных гнойников производится через дугообразные разрезы в перианальной области с целью наименьшей травматизации сфинктера. Полость гнойника рыхло тампонируется салфетками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).

7. При своевременной диагностике патологии прогноз, как правило, благоприятный. Больной выписывается из стационара с полностью очищенной от гноя раной, выполненной грануляциями.

ОТВЕТ № 59:

1. У больной острый гнойный подкожно-подслизистый парапроктит.

2. В большинстве случаев данный диагноз не вызывает диагностических сложностей, но наличие болей внизу живота требует исключение острой гинекологической патологии, а дизурические расстройства – острого цистита. Так же проводят дифференциальную диагностику с: нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, опухолью прямой кишки и параректальной области.

3. Следует применить осмотр области промежности (характерна сглаженность складок перианальной кожи), пальцевое исследование прямой кишки (введение пальца в прямую кишку следует делать осторожно по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична), осторожное обследование прямой кишки в зеркалах. Выполнение инструментальных методов исследования (ректороманоскопия), как правило, противопоказано. При обследовании крови можно предположить лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышение СОЭ.

4. Показана экстренная операция под внутривенным наркозом - вскрытие гнойника. Во время операции гнойник вскрывается через дугообразный или радиарный разрез, при котором удается одновременно иссечь крипту в анальном канале, явившуюся входными воротами инфекции в клетчаточное пространство. Гнойная полость санируется и в дальнейшем ведется по всем правилам гнойной хирургии (ежедневные перевязки, ФТЛ, противовоспалительная терапия). Больной выписывается из стационара с гранулирующейся раной промежности на амбулаторное лечение.

5. Операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом: вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки; вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия; вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры; вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

6. Самое грозное осложнение острого парапроктита – распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной области. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Возможно развитие гнилостного процесса (особенно на фоне запущенных форм парапроктита). Может быть прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие). После вскрытия гнойника (спонтанно или хирургическим способом) без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

ОТВЕТ № 60:

1. У больного хронический геморрой, осложненный кровотечением и вторичной постгеморрагической анемией. В то же время анемия может быть результатом кровотечения (наружного и внутреннего), хронической интоксикации (злокачественная опухоль), болезни крови.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым парапроктитом, выпадением прямой кишки, выпадением гипертрофированных анальных сосочков, остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью, раком прямой кишки, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, синдромом Рандю-Ослера-Вебера.

3. Существует несколько механизмов патогенеза геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят друг друга: механическая теория: мышечная фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности узлов и они начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса (слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода; гемодинамическая теория: внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови за счет повышения внутрибрюшного давления (напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии, играет роль в расширении внутренних узлов. Некоторые обьясняют этим симптомы геморроя после приема пищи. Нельзя так же исключить наследственную предрасположенность к дегенерации опорной ткани внутренних геморроидальных узлов; теория повышения анального давления: повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после геморроидэктомии. Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение функции кишечника (запор, понос); трудности с опорожнением прямой кишки; беременность, роды; местное лечение (суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.

4. Для верификации диагноза больному необходимо выполнить исследование пищеварительного тракта (ФГДС, ректороманоскопия, ирригография или фиброколоноскопия), рентгенографию грудной клетки и ее органов, УЗИ брюшной полости, общеклиническое исследование крови (характер анемии) и мочи.

5. Одновременно с обследованием больному проводится интенсивная заместительная терапия (инфузия электролитов, препаратов крови, белков), кровоостанавливающая и витаминотерапия. Для остановки кровотечения в условиях стационара больному необходимо выполнить склеротерапию геморроидальных узлов. В дальнейшем при нормализации показателей красной крови больному показана операция - геморроидэктомия. Существуют три основные операции - геморроидэктомия по Моргану и Миллигану (открытая геморроидэктомия): иссечение 3 или 4 геморроидальных узлов, начиная от заднепроходного отверстия. Перед иссечением узел перевязывается в верхней части заднего прохода, у его ножки. Между ранами, образовавшимися после удаления узлов, оставляют кожно-слизистую перемычку, свободную от подслизистой основы и подкожных сосудов; подслизистая геморроидэктомия (по Парксу) - узлы иссекаются путем рассечения слизистой оболочки, которая закрывается после перевязки ножки и удаления геморроидального узла; “закрытая” геморроидэктомия Фергюсона - раны после иссечения узлов ушивают непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала.

6. К малоинвазивным способам лечения геморроя относят: иньекционную склерозирующую терапию (образовании соединительной ткани в геморроидальном узле в результате воспалительной реакции на различные вещества - 5% фенол, гипертонический соляной раствор, раствор карболовой кислоты и т.д. Иньекцию раствора проводят строго в полость геморроидального узла (2-5 мл.); криотерапию геморроидальных узлов; инфракрасную коагуляцию (метод идентичен принципу иньекционной склерозирующей терапии. Склерозирование обеспечивается за счет заживления контролируемого участка термокоагуляции, вызываемым инфракрасным зондом); фульгурацию узлов (лазерное облучение высоко когеррентным излучением); однополюсную диатермокоагуляцию; двухполюсную диатермокоагуляцию (Bicap); лигировании узлов эластическими кольцами. В последние 20-25 лет широкое распространение, особенно среди зарубежных проктологов, получил амбулаторный способ лигирования выпадающих внутренних геморроидальных узлов путем перевязки их ножки латексной шайбой с помощью специального инструмента-лигатора. Через 3-4 дня передавленная упругим резиновым кольцом ножка узла некротизируется и узел отпадает, а еще через 2-3 дня отторгается и сама шайба. Данный метод лечения показан больным, страдающим кровоточащим геморроем с выпадением внутренних узлов и отягощенным сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем, почек, т.е. группе больных с “повышенным риском”.

7. Послеоперационные осложнения геморроя: непосредственные – послеоперационное кровотечение (соскальзывание шва, наложенного на ножку, приводит к обильному кровотечению, требующему хирургического гемостаза. При склерозе ножки (особенно у пожилых людей и стариков) лигатуру накладывают особенно тщательно); задержка мочи (вызывается спинномозговой анестезией или гипертрофией предстательной железы); вторичные – позднее кровотечение; абсцесс; длительное заживление; поздние – анальная трещина; послеоперационный стеноз (бережное манипулирование с тканями); нарушение удержания кала; рецидивы.

8. Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя, проводимый врачом, в зависимости от его стадии, применение малоинвазивных способов лечения позволяет достичь хороших результатов у 98-100% пациентов.

ОТВЕТ № 61:

1. У больного неспецифический язвенный колит.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с раком прямой и ободочной кишки, диффузным семейным полипозом, геморроем, болезнью Крона, ишемическим колитом, гонорейным проктитом, псевдомембранозным энтероколитом, инфекционными кишечными заболеваниями (дизентерия, сальмонеллез), вирусными заболеваниями.

3. Больному необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопию (отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изьязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз), фиброколоноскопию (при эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке – минимальную, умеренную, выраженную и резко выраженную. I степень характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями; II степень – отек, гиперемия, зернистость, контактная кровоточивость, наличие эрозий, сливных геморрагий и фибринозного налета на стенках кишки; III – появление множественных сливающихся эрозий и язв на фоне вышеописанных изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки отмечается гной и кровь; IV – кроме перечисленных изменений определяются псевдополипы и кровоточащие грануляции), анализ кала на инфекционных возбудителей.

4. Показана госпитализация в специализированное отделение. Отсутствие жизненно опасных осложнений заболевания (перфорация кишки, острая токсическая дилятация, профузное кровотечение) диктует необходимость проведения консервативной терапии: диета, сульфаниламидные препараты, глюкокортикоиды, цитостатики, препараты 5-аминосалициловой кислоты, бактериостатики, антидиарейные средства, противовоспалительные, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, а также спазмолитики.

5. Осложнениями неспецифического язвенного колита являются: кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки, рак на фоне данного заболевания.

6. Показаниями к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита являются осложнения последнего и неэффективности интенсивной консервативной терапии.

7. Операцией выбора при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы или сигмостомы. В этом случае проводят интенсивное лечение сохраненного сегмента кишки в послеоперационном периоде – гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метронидазол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. Вариантом резекции может быть колэктомия по типу операции Гартмана, если, например, перфорация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или последняя является источником кровотечения. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 месяцев до 2-3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лечения: при отсутствии рецидивов заболевания в отключенной прямой кишке выполняют формирование реконструктивного илеоректального анастомоза (с превентивной илеостомией или без нее). При развитии стриктуры прямой кишки появляется необходимость в ее удалении (брюшно-анальная резекция сохраненных отделов сигмовидной и прямой кишок). Реконструктивный этап в этом случае может заключаться в формировании резервуара из тонкой кишки, наложении илеоанального анастомоза с превентивной колостомой. Одномоментная колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки применяется при массивном кишечном кровотечении, когда источником кровопотери является прямая кишка. Средне-тяжелое течение неспецифического язвенного колита на фоне удовлетворительного состояния больного может служить поводом к одномоментной операции – колэктомии с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомии и брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложение илеоанального анастомоза с превентивной илеостомией. При развитии рака ободочной кишки на фоне неспецифического язвенного колита применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в прямой кишке – колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки.

8. Возможные послеоперационные осложнения (8-10%) обусловлены тяжелым исходным состоянием большинства больных перед операцией. Летальность после операции в данной группе пациентов составляет 1,5-2%. Осложнения связаны часто с плохой регенерацией тканей у ослабленных больных (эвентрация, несостоятельность швов илеостомы); наблюдается также серозный перитонит, экссудативный плеврит, как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы, пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больных.

ОТВЕТ № 62:

1. У больного, вероятнее всего, болезнь Крона.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с раком сигмовидной кишки, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитом, дизентерией, туберкулезным поражением толстого кишечника. Гранулематозное поражение кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит. Иногда трудно отличить болезнь Крона от воспаления дивертикула Меккеля. При локализации процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки нелегко отличить данное заболевание от туберкулеза кишечника. Злокачественные лимфомы можно ошибочно принять за болезнь Крона. При локализации стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на ишемический характер поражения. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, то он может приниматься за амебиаз. Наиболее сложно дифференцировать болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в половине случаев, более глубокими язвами толстой кишки, ассиметричностью и прерывистостью процесса и тенденцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологических критериев, которые бы однозначно указывали на наличие того или иного заболевания.

3. Для верификации диагноза необходимо выполнить ирригоскопию с двойным контрастированием, фиброколоноскопию, УЗИ брюшной полости, анализ крови (воспалительный процесс), кала и лапароскопию. Рентгенологическая диагностика болезни Крона строится на наличии прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишки, образованием глубоких язв-трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтозных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах и принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой».

4. В настоящее время нет единого взгляда на этиологию болезни Крона. Большинство специалистов считают, что неспецифический язвенный колит и болезнь Крона обусловливаются различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления. Основная этиологическая роль при болезни Крона отводится Mycobacterium paratuberculosis (инфекционная теория) и вирусу кори. Общность клинический картины болезни Крона и туберкулеза кишечника, а также наличие гранулем заставляют думать о туберкулезной этиологии болезни Крона. Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины данного заболевания (болезни Крона). Для того чтобы у пациента развилось хроническое воспаление, характерное для данного заболевания, необходима генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.

5. Больному показана госпитализация в специализированное отделение с комплексным лечением: диета, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, цитостатики, коррекция нарушений водно-электролитного и белкового обменов, витаминотерапия.

6. Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от неспецифического язвенного колита, не носит радикального характера, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целью лечения при данном заболевании является борьба с осложнениями (кровотечение, перфорация, токсическая дилатация кишки) и улучшение качества жизни больного, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Абсолютными показаниями к операции служат рубцовый стеноз и формирование кишечных наружных свищей (особенно тонкой кишки). При болезни Крона выполняют резекцию пораженного отдела либо стриктуропластику. При протяженных стриктурах рассекают все слои по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем кишечного шва по типу анастомоза. В случае наличия терминального илеита (классическая локализация болезни Крона) при выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки – резекцию илеоцекального отдела. При поражении всей толстой кишки проводят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза. При наличии свищей, перифокального воспаления оперативное лечение расчленяется на два или более этапа, заканчивая первый наложением стомы. Закрывают стому через 2-12 месяцев.

7. К осложнениям болезни Крона относят: кровотечение, перфорацию стенки кишки), токсическую дилатацию кишки, формирование воспалительных инфильтратов, острая кишечная непроходимость.

8. Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным, поэтому гемостатическая терапия обычно оказывается эффективной. При перфорации стенки кишки показана экстренная операция. В случае формирования токсической дилатации кишки тактика строится следующим образом: при неразрешении данного состояния консервативными методами в течение 24 часов – срочная операция. При формировании воспалительных инфильтратов, острой кишечной непроходимости вне зависимости от уровня сужения и при наличии активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозную терапию, на фоне которой обычно устраняются явления кишечной непроходимости. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, показано хирургическое лечение.

ОТВЕТ № 63:

1. У больной хроническая анальная трещина.

2. Диагностика анальной трещины относительно проста. Необходимо дифференцировать трещину прежде всего с неполными внутренними свищами прямой кишки (спазма сфинктера, как правило, нет, боли значительно меньше. На первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода). Запоры, кровь в кале позволяют предположить у больной, наряду с хронической анальной трещиной, рак толстой кишки, дивертикулез, болезнь Крона. Не следует забывать и о дифференциальной диагностике трещины с туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, СПИДом прямой кишки (тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз).

3. При осмотре области промежности и разведении радиарных складок перианальной области обычно определяется линейный дефект слизистой оболочки анального канала различных размеров с грубыми рубцовыми краями. Исследование per rectum резко болезненно. Отмечается выраженный сфинктероспазм. Наличие выражненного сфинктероспазма является противопоказанием к инструментальному исследованию (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия), которое проводится только после спирт-новокаиновой блокады, выполняемой для снятия болевого спазма.

4. Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди них: механическая, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные изменения анального сфинктера. Наиболее частой причиной являются язвы слизистой оболочки анального канала, развивающиеся при прохождении твердых каловых масс.

5. Осложнениями анальной трещины являются: выраженный хронический болевой синдром, кровотечение из стенок анальной трещины, острый парапроктит.

6. Формирование фиброзно-рубцовых изменений по краям и дну дефекта слизистой анального канала препятствует самостоятельной эпителизации трещины, в связи с чем никакие консервативные мероприятия эффекта не дадут. Показано оперативное лечение-иссечение трещины вместе с рубцово-измененными краями - операция Габриеля.

7. В послеоперационном периоде необходимы лишь гигиенические метроприятия. В течение одной недели принимают ежедневные сидячие ванночки и мазевые аппликации на рану анального канала. Пауциенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни.

8. Среди осложнений после операций по поводу анальной трещины возможны (редко): нагноение, кровотечение из раны, недостаточность анального сфинктера. При правильном ухоле за раной и пациентом эти осложнения легко купируются.

ОТВЕТ № 64:

1. У больного экстрасфинктерный параректальный свищ.

2. Для верификации диагноза показана ректороманоскопия; исследование зондом; зондо-пальцевое исследование; фистулография; проба с красящими веществами (1% раствором метиленового синего в небольших объемах /от 0,5 до 1,5-2,0 мл/. Нередко к нему добавляют 3% раствор перекиси водорода в соотношении 1:3).

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпителиальным копчиковым ходом (обнаружение первичных отверстий копчикового хода; отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки); кистой параректальной клетчатки (в том числе и с дермоидной кистой промежности) /внутреннее отверстие свища расположено высоко, выше уровня крипт; выделения из кистозной полости обычно обильные, слизистые, с крошковидными включениями); остеомиелитом костей таза, крестца и копчика (свищевых отверстий может быть несколько, они располагаются далеко от заднепроходного отверстия. Рентгенография костей таза и позвоночника обычно позволяет поставить правильный диагноз); туберкулезом (из свищей обильно выделяется жидкий гной; при гистологическом исследовании выявляются многочисленные гранулемы с казеозным некрозом); свищами на фоне НЯК, болезни Крона (в кишке характерно наличие язв-трещин); актиномикоза (свищи множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синющным оттенком, свищевые ходы длинные и хорошо пальпируются под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не определяется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные). Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми, с примесью слизи. Цитологическое исследование соскоба из свищевого хода с большой степенью вероятности может подтвердить диагноз.

4. Этиология и патогенез хронического парапроктита: примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. По мере обращения больных в стационар с острым парапроктитом 50% пациентов проводят только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции («причинной крипты», которую следует иссечь во время первой операции), что зачастую и приводит к формированию свища.

5. При свищах прямой кишки наиболее распространены следующие операции: рассечение свища в просвет кишки; иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля); иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; иссечение свища в просвет кишки с ушиванием дна раны; иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

6. Выбор метода операции определяется тремя моментами: локализацией свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

7. Хронический парапроктит - свищ является показанием к плановому оперативному лечению. Экстрасфинктерный свищ является самым сложным свищом; для его удаления используют две методики: иссечение свища с перемещением слизистой анального канала (типа Джад-Рабле-Блиничева) и лигатурный метод (Гиппократа).

8. Основными осложнениями после операции являются: рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больных.

ОТВЕТ № 65:

1. Диагноз: Закрытый перелом наружного мыщелка левого бедра. Гемартроз левого коленного сустава.

2. Следует провести рентгеновское исследование коленного сустава и нижней трети бедренной кости в 2-х проекциях.

3. При поступлении больного следует наладить систему скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости (временная лечебная иммобилизация) и готовить больного к оперативному лечению (фиксация перелома металлоконструкцией).

4. Предпочтительно оперативное лечение повреждения (около или внутрисуставного перелома).

5. Около и внутрисуставные переломы требуют хорошей репозиции отломков (опасность деформирующего артроза) для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, поэтому отдают предпочтение открытой репозиции, а стабильность костных отломков может быть обеспечена только металлоконструкцией.

ОТВЕТ № 66:

1. Диагноз: Закрытый вывих правого плеча.

2. Можно использовать рентгеновское исследование правого плечевого сустава в 2-х проекциях.

3. Способ лечения в данной ситуации - закрытое вправление вывиха правого плеча рычаговым способом.

4. Длительность иммобилизации составит 3-4 недели в гипсовой лонгете от пястно-фаланговых сочленений до противоположного надплечья с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого суставов (лонгета по Турнеру).

5. После прекращения иммобилизации следует использовать: ЛФК, физиотерапевтическое лечение, механотерапию, грязелечение (азокерит на правый плечевой сустав).

ОТВЕТ № 67:

1. Причиной возникновения деформации является ранняя осевая нагрузка на левую нижнюю конечность (срок иммобилизации не менее 2-х месяцев). При рентгенографии деформированного левого коленного сустава в данной ситуации можно предположить наличие: «оседания» внутреннего мыщелка большеберцовой кости и угловой «перекос» суставной щели. Во время клинического исследования обычно определяется варусная деформация в коленном суставе и ограничение амплитуды его движений.

2. Показано оперативное лечение: восстановление конгруэнтности суставных поверхностей с возмещением (аутотрансплантант из гребня подвздошной кости) костного вещества мыщелка большеберцовой кости и фиксацией перелома металлоконструкцией.

3. Наиболее приемлем оперативный метод лечения (открытая репозиция обеспечивает конгруэнтность суставных поверхностей, а стабильно фиксированный металлоконструкцией перелом – ранние движения в коленном суставе).

4. Иммобилизация должна длиться не менее 2 месяцев.

5. После операции получают рентгенологическое подтверждение сращения, затем проводят постепенную дозированную нагрузку (ходьба на костылях, с тростью). Полная нагрузка разрешается только через 4 месяца после оперативного лечения.

ОТВЕТ № 68:

1. Диагноз: Закрытый медиальный (субкапитальный) переломы шейки правого бедра.

2. При рентгеновском исследовании зоны повреждения может определяться костный дефект в области шейки правого бедра под головкой со смещением.

3. Предпочтительно оперативное лечение (закрытая репозиция под электронным оптическим преобразователем /ЭОП/ и фиксация перелома внутрикостной металлоконструкцией).

4. В данном случае используют 2-3 компрессирующих внутрикостных фиксатора (спонгиозные винты АО).

5. Металлические фиксаторы удаляются через один год после контрольной рентгенограммы сросшегося перелома.

6. Движения в правом тазобедренном суставе возможно начать в первые 2 недели после успешного остеосинтеза и уменьшения болевого синдрома.

ОТВЕТ № 69:

1. Диагноз: Открытый перелом правого бедра. Состояние после внутрикостного остеосинтеза штифтом ЦИТО. Анаэробная инфекция правого бедра.

2. Следует произвести вторичную хирургическую обработку раны правого бедра, с рассечением фасции.

3. После первичной хирургической обработки раны бедра и рассечения ее фасции рану следует оставить открытой, рыхло тампонируя ее марлевыми салфетками с раствором 3% перекиси водорода или мазью на водорастворимой основе (левосин, диоксиколь, левомиколь). Иммобилизация проводится задней гипсовой лонгетой. При прогрессировании патологии – ампутация конечности в пределах здоровых тканей без жгута и без наложения швов на культю.

4. Введение лечебной дозы противогангренозной сыворотки 150000МЕ внутривенно и внутримышечно для создания депо в тканях (специфическая терапия).

5. В плане неспецифической терапии показано внутривенное введение дезинтоксикационных растворов и антимикробных средств (антианаэробные препаратами). Показаны: обильное питье, усиленное питание, ежедневные перевязки, детоксикация, ГБО (гипербарическая оксигенация).

6. При лечении данной патологии можно применить следующие оперативные пособия: некрэктомию с рассечением апоневротических футляров, ампутацию конечности.

ОТВЕТ № 70:

1. Диагноз: Закрытый задний вывих предплечья слева.

2. Следует провести рентгенографию левого локтевого сустава в 2-х проекциях.

3. Возможные сопутствующие повреждения: перелом надмыщелков плеча, венечного, локтевого отростков головки лучевой кости. Слева так же возможен неврит локтевого нерва (при задне-наружном вывихе предплечья).

4. Вправление свежего вывиха костей предплечья возможно под местной анестезией или под наркозом.

5. Проводят фиксацию задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении согнутой руки в локтевом суставе под углом 90⁰

6. Срок иммобилизации - 10-12 суток.

ОТВЕТ № 71:

1. Диагноз: Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости.

2. Показана рентгенография правой плечевой кости в 2-х проекциях.

3. Необходимо консервативное лечение.

4. Фиксация перелома в течении 3-х недель в положении отведения плеча до 60-70 градусов, сгибания в локтевом суставе до 90 градусов гипсовой лонгетой по Турнеру или клиновидной подушечкой в подмышечной области.

5. С конца 3 недели следует начать ЛФК для плечевого сустава.

6. К возможным осложнениям относятся: смещение костных отломков, переломо- вывих.

ОТВЕТ № 72:

1. Диагноз: Проникающее ножевое ранение левой половины грудной клетки. Торакоабдоминальное ранение? Ранение легкого. Ранение сердца? Гемоторакс, продолжающееся кровотечение. Геморрагический шок II-III степени. Алкогольное опьянение.

2. Необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки (желательно в вертикальном положении), общеклинические анализы.

3. Учитывая данную ситуацию и продолжающееся кровотечение, а также подозрение на ранение сердца больному показано экстренное оперативное лечение – торакотомия, дальнейший характер которого зависит от типа повреждения (ушивание раны легкого, клиновидная резекция легкого, ушивание раны сердца, сосудов и т.д.). Операция завершается дренированим плевральной полости во II и VIII межреберьях по Бюлау с удалением воздуха и жидкости.

4. Низкая локализация раны в VIII межреберье заставляет думать о торакоабдоминальном ранении, что также является абсолютным показанием к торакотомии и тщательной ревизии плевральной полости. При сквозном повреждении диафрагмы, показана лапаротомия: первичная хирургическая обработка ножевой раны, введение ПСС с анатоксином; одновременно с операцией проводят весь комплекс реанимационных мероприятий, включая реинфузию крови из плевральной полости; обязательна вагосимпатическая новокаиновая блокада.

5. Возможны: кровотечение в раннем послеоперационном периоде, пневмония, развитие эмпиемы плевры, перитонит, тромбоэмболические осложнения.

ОТВЕТ №73:

1. Диагноз: Закрытый перелом седалищной, лонной костей справа, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения.

2. Показаны: рентгенография костей таза в 2-х проекциях, УЗИ брюшной полости, контрастная цистография, пальцевое исследование прямой кишки (на предмет ее повреждения и наличия перитонита).

3. Показаны следующие мероприятия - противошоковая терапия:

-внутритазовая анестезия при переломе костей таза.

-восполнение ОЦК. Положение пострадавшего на щите, положение Волковича (лягушки). Для устранения смещения правой половины таза вытяжение на шине Белера за надмыщелки бедра.

4. Рекомендуется внутритазовая анестезия, анестезия мест перелома костей таза, внутримышечное введение анальгетиков.

5. Иммобилизация положением на щите в позе “лягушки”. Удержание правой половины таза после репозиции с помощью скелетного вытяжения за надмыщелки бедра на шине Белера.

ОТВЕТ №74:

1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга правосторонней субдуральной гематомой.

2. Причина ухудшения состояния больного, скорее всего, связана с нарастанием сдавления головного мозга гематомой после “светлого промежутка”.

3. Из дополнительных методов диагностики следует применить: новокаиновую пробу, пробу на болевое раздражение, М–эхоскопию, дуплексное сканирование, спинномозговую пункцию, КТ и ЯМР.

4. Показано срочное оперативное лечение: трепанация черепа и удаление гематомы, сдавливающей головной мозг.

5. Оперативное лечение должно ликвидировать напряженную гематому, которая сдавливает мозговую ткань и угрожает жизни пациента.

ОТВЕТ №75:

1. Диагноз: Сотрясение головного мозга с гипертензионным синдромом.

2. В целях дополнительной диагностики используют: спинномозговую пункцию, М-эхоскопию.

3. Возможны осложнения - нарушения ликвородинамики с возникновением в последующем головной боли.

4. Показаны мероприятия, направленные на снятие отека головного мозга и нарушений ликвородинамики: стол №7, строгий постельный режим, возвышенное положение головы пациента в постели; назначение салуретиков (фуросемид, лазикс по 100-300 мг), глюкокортикоидов.

5. Показана консультация невропатолога и нейрохирурга.

ОТВЕТ №76:

1. Диагноз: Резаные раны ладонной поверхности 3-5 пальцев правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей пальцев.

2. Причина отсутствия движений в повреждении сухожилий сгибателей 3-5 пальцев правой кисти.

3. Через 2 недели после заживания ран – оперативное лечение: шов сухожилий сгибателей 3-5 пальцев правой кисти.

4. Срок иммобилизации пальцев кисти после восстановительного лечения составляет шесть недель.

5. Показаны: ЛФК, ФТЛ, массаж пальцев кисти, механотерапия.

ОТВЕТ №77:

1. Следует выполнить рентгенографию левого бедра в 2-х проекциях и общеклинические анализы крови и мочи.

2. Диагноз: Закрытый надмыщелковый перелом левого бедра с повреждением подколенной артерии.

3. Показана экстренная операция по восстановлению проходимости подколенной артерии.

4. Следует выбрать внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез для фиксации места перелома.

5. Возможными осложнениями данного вида перелома могут быть: смещение отломков и вторичное кровотечение.

6. Лечебная иммобилизация проводится до 3,5 месяцев с последующим рентгенологическим контролем сращения места перелома.

ОТВЕТ №78:

1. Диагноз: Разрыв внутреннего мениска справа, блокада правого коленного сустава.

2. Ошибкой было несовершенство и кратковременность иммобилизации сустава.

3. Пункция сустава, обезболивание сустава, вправление мениска.

4. Способ радикального лечения - менискэктомия в ближайшее время после стихания острых явлений блокады сустава.

5. Способами оперативного лечения данной патологии являются: артротомия, менискэктомия коленного сустава; артроскопическая менискэктомия.

ОТВЕТ №79:

1. Диагноз: Компрессионный перелом 2 поясничного позвонка с повреждением спинного мозга. Нижняя параплегия. Ушибы и ссадины тела.

2. Больной доставлен в стационар в правильном положении (при отсутствии твердых носилок).

3. Помощь пострадавшему в приемном отделении больницы будет заключаться в кратковременном отдыхе, введении противостолбнячной сыворотки и анатоксина, а так же антибиотиков. Необходима катетеризация мочевого пузыря.

4. В плане обследования выполняют рентгенографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях. При возможности компьютерную томографию области повреждения.

5. Больному показано консервативное лечение (редрессация позвоночника) в положении на спине, на твердой многофункциональной кровати с валиком в подколенной области и с резиновым (или ватно-марлевым) кругом под крестцом, а также с ватно-марлевыми кружками под пятками.

ОТВЕТ №80:

1. Проводят рентгенографию поясничного отдела позвоночника и общеклинические анализы крови и мочи.

2. Данная травма привела к возникновению спинального шока.

3. Показана редрессация позвоночника и вправление вывиха.

4. Оперативная помощь показана в случае, если консервативное вправление не устранит сдавление спинного мозга костными фрагментами, что определяется с помощью рентгеновского контрольного снимка.

5. Цель операции: устранить сдавление спинного мозга костными фрагментами в зоне перелома путем удаления задней стенки костного кольца (ляминэктомия) и, в зависимости от обстоятельств, удаление отдельных фрагментов костей. Удаление гематом и определение степени анатомического повреждения спинного мозга.

6. При эвакуации – положение на щите. Для лечебной иммобилизации применяют гипсовый корсет, при необходимости с окном в области операционных швов.

ОТВЕТ № 81:

1. Передне-верхний паратонзиллярный абсцесс справа. Подчелюстной лимфаденит справа.

2. Дифференциальный диагноз проводят с дифтерией глотки. Для этого необходимо взять мазок из глотки на бациллу Лефлера.

3. Возможны следующие осложнения: флегмона шеи, острый медиастенит, сепсис.

4. Необходимо провести пункцию в месте наибольшего выбухания мягкого неба. При получении гнойного содержимого вскрыть абсцесс, дренировать разведением его краев и промывать полость абсцесса в послеоперационном периоде. Следует назначить антибиотики, противовоспалительные средства, детоксикационную терапию, полоскание горла антисептическими растворами.

ОТВЕТ № 82:

1. У больного имеется аденома предстательной железы. Острая задержка мочи. Обострение хронического пиелонефрита.

2. Для верификации диагноза необходимо сделать УЗИ почек и выполнить экстренную пиелографию.

3. Больному показано хирургическое лечение.

4. В качестве первого этапа необходима эпицистостомия. В качестве 2-го этапа – аденомэктомия. Параллельно необходима интенсивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.