Задача № 71

Больная 68 лет, поскользнувшись на улице, упала на правый локоть и почувствовала резкую боль в правом плечевом суставе. Врачом скорой помощи после введения пострадавшей обезболивающих средств, произведена транспортная иммобилизация правой верхней конечности лестничной шиной. Больная доставлена в приемный покой больницы.

Объективно: состояние средней тяжести. Артериальное давление – 140/90 мм.рт.ст. Пульс – 82 удара в минуту.

При обследовании отмечена выраженная отёчность области правого плечевого сустава, обширный кровоподтек сине-красного цвета, распространяющийся и на переднюю поверхность грудной клетки; поколачивание по локтю вызывает боль в правом плечевом суставе. Активные движения в правом плечевом суставе невозможны из-за боли, пассивные в области сустава болезненны, но возможны. При попытке вращения плеча костная крепитация не ощущается, при этом большой бугорок движется вместе с плечом. Головка плечевой кости пальпаторно определяется на обычном месте. Симптома «пружинящей фиксации» нет.

1. Укажите диагноз повреждения?

2. Какие методы инструментального обследования следует выполнить?

3. Каков метод лечения у данной больной предпочтительнее?

4. Какой способ лечебной иммобилизации Вы изберёте?

5. Назовите сроки начала активных движений в плечевом суставе с учетом избранного метода лечения?

6. Перечислите возможные осложнения при данной патологии?

ЗАДАЧА № 72

Больной 20 лет в состоянии алкогольного опьянения получил ножевое ранение левой половины грудной клетки 30 минут назад. Возбужден. Требует наложить повязку и отпустить его домой. Пытается встать, но при этом теряет сознание.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Дыхание справа везикулярное, слева резко ослаблено. Число дыхательных движений - 26 в минуту. Грудная клетка при акте дыхания резко отстает слева. Артериальное давление - 80/40 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в минуту. При перкуссии слева притупление легочного звука. В VIII межреберье по задней подмышечной линии имеется рана с ровными краями, размерами 2х1 см, незначительно кровоточит.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, но болезненный в левом подреберье. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено. Кишечные шумы хорошо прослушиваются.

При плевральной пункции слева в шприц свободно поступает кровь. Проба Рувилуа-Грегуара положительная.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо выполнить в приемном покое?

3. Определите тактику ведения пострадавшего?

4. Перечислите последовательность выполнения лечебных мероприятий? В чем они заключаются?

5. Перечислите возможные осложнения при данной патологии?

ЗАДАЧА № 73

Больной 37 лет доставлен в клинику каретой «скорой помощи» с жалобами на резкие боли в правой половине таза, тошноту, головокружение. Со слов больного, за 20 минут до поступления в стационар он был сбит легковым автомобилем. Удар бампером пришёлся в область правой половины таза и верхней трети правого бедра. Сознания не терял. При осмотре больной сохранял вынужденное положение, лежал на спине, стремясь полностью не разгибать правую ногу в коленном и тазобедренном суставах. Общее состояние тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые имели бледную окраску. Артериальное давление - 100/60 мм.рт.ст.; пульс - 110 ударов в минуту.

Живот обычной формы, при пальпации - мягкий и слегка болезненный в нижнем отделе справа. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В области крыла правой подвздошной кости имелась обширная подкожная гематома; резкая болезненность при пальпации лонной и седалищной костей, а также заднего отдела подвздошной кости справа.

Правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При сравнительном измерении длины правой и левой нижних конечностей абсолютного укорочения не определялось, однако при измерении длины от мечевидного отростка до внутренней лодыжки было выявлено укорочение на 2,5 см справа. Сдавление и разведение половин таза между собой руками исследователя, фиксированными на гребнях подвздошных костей, вызывало усиление болевых ощущений справа и туго эластичное смещение костей. Чувствительность периферических отделов конечностей, активные движения пальцев и стоп, пульсация задней большеберцовой и тыльной артерии стоп сохранены Больной самостоятельно мочился, моча имела насыщенно-жёлтый цвет, без примеси крови. При микроскопическом исследовании мочи количество лейкоцитов составляло до 3-4 в поле зрения, а эритроцитов - 1-2.

1. Назовите наиболее вероятный диагноз?

2. Каковы дополнительные диагностические методики?

3. Определите последовательность лечебных мероприятий?

4. Какие виды обезболивания Вы будете использовать?

5. Определите способ иммобилизации при данном типе повреждения?