1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо применить для верификации диагноза?

4. Ваша тактика ведения пациента?

5. Лечение?

ЗАДАЧА № 55

Больная 64 лет доставлена каретой скорой помощи в приемный покой с направительным диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение».

Из анамнеза было установлено, что в течении 3 суток у больной отмечалось обильное выделение темной крови во время акта дефекации. Первоначально больная решила, что это геморроидальное кровотечение, которые отмечались последние 10 лет, но значительно меньшей интенсивности, и в связи с этим за медицинской помощью не обращалась. Однако сегодня появилась резкая слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обморочное состояние, в связи с чем была вызвана карета скорая помощь.

В анамнезе: язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь. 5 лет назад при выполнении ирригографии были выявлены дивертикулы ободочной кишки.

Объективно: общее состояние тяжелое. Больная адинамична, кожные покровы бледные. Артериальное давление – 80/60 мм.рт.ст. Пульс - 112 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

При ректальном исследовании сила и тонус сфинктера сохранены, в просвете кишки кал с примесью темной крови.

Учитывая тяжесть состояния больной, врач приемного покоя госпитализировал больную в реанимационное отделение.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?

3. Какие инструментальные методы необходимо использовать для верификации диагноза?

4. Какова лечебная тактика в реанимационном отделении?

ЗАДАЧА № 56

Рядовой из склада боепитания 30 лет во время отражения атаки неприятеля получил слепое осколочное ранение в область левой лопатки с переломом последней.

Первичная хирургическая обработка раны была произведена в общехирургическом госпитале через 36 часов после получения травмы. При этой обработке были удалены осколок снаряда и несколько свободных костных осколков тела лопатки. В грудную полость рана не проникала. Швы на рану не накладывались.

С 5-го дня после ранения состояние раненого ухудшилось: температура тела стала подниматься до 39^о С и выше. Появились ознобы. Пульс - 124 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Боли в ране заметно не усилились.

На момент осмотра жалобы на неинтенсивные постоянные боли в области раны, без иррадиации, вялость, слабость и сонливость.

Объективно: общее состояние тяжелое. Больной адинамичный, вялый. На вопросы отвечает навпопад. Находится в состоянии оглушения. Пульс – 128 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм.рт.ст. Частота дыхательных движений – 26 в минуту. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, правильной формы; безболезненный. Стула не было 24 часа. По катетеру – за сутки 250 мл.

Локально: от повязки и раны исходит гнилостный неприятный резкий запах. При перевязке: ткани в ране вялые, безжизненные, с очагами некроза. Отделяемое из раны довольно скудное, в виде мутноватой сукровичной жидкости. Вокруг раны кожа резко отечная; пальпаторно умеренно болезненная. Кожная температура данной области резко повышена. Крепитация мягких тканей не определяется.

1. Какое осложнение возникло у раненого?

2. Какое оперативное вмешательство показано пострадавшему и в чем оно должно заключаться?

3. Как поступить со сломанной лопаткой, вовлеченной в данный воспалительный процесс?

4. Какие антибиотики необходимо назначить раненому?

5. Какие прочие (кроме антибиотиков) терапевтические мероприятия показаны раненому?

ЗАДАЧА № 57

Больной 45 лет обратился к хирургу с жалобами на сильную боль в области заднего прохода, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке и сидении; появление «шишек» в анальной области, не вправляющихся в анальный канал, задержку мочеиспускания.

Заболел остро 2-е суток назад, когда после погрешностей в питании (прием большого количества алкоголя) внезапно появились вышеописанные жалобы. Ранее (в течение последних пяти лет) болей не отмечал. Были небольшие кровотечения во время акта дефекации 1-2 раза в месяц, но за медицинской помощью не обращался.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Температура тела – 36,7 ^о С. Пульс – 82 ударов в минуту. Артериальное давление – 110/70 мм.рт ст.

Живот не вздут, мягкий, безболезненный; над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь.

При осмотре вся перианальная область отечна, гиперемирована. В анальной области в проекции 3, 7 и 11 часов определяются резко увеличенные, напряженные багрово-синюшного цвета болезненные геморроидальные узлы.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Приведите особенности этиологии и патогенеза данного заболевания?

3. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Назовите тактику ведения больного?

5. Современные принципы лечения данного заболевания?

6. В какие сроки этому больному показано оперативное пособие?

7. Какие операции при данном заболевании Вы знаете?

ЗАДАЧА № 58

Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в прямой кишке, иррадиирующие в правую ягодичную область и низ живота, подъем температуры до 39-40° С, озноб, дизурические расстройства.

Болен в течение трех недель, когда появилось чувство тяжести в тазу, сменившееся неотчетливыми болями в прямой кишке, правой ягодичной области и над лоном, субфебрильная температура, дизурические расстройства.

Больной обращался к урологу. Был назначен курс лечения по поводу острого простатита, но состояние ухудшилось: боли и температура нарастала, в связи с чем больной был направлен к хирургу.

При осмотре промежности патологии не выявлено, но при глубокой пальпации правой ягодицы определяется болезненность в глубине таза. При ректальном исследовании сразу за сфинктером по правой стенке ампулы прямой кишки определяется резко болезненный, флюктуирующий инфильтрат высокой локализации (верхний полюс которого установить не удается), занимающий правую полуокружность прямой кишки. Предстательная железа не увеличена, плотная, умеренно болезненна.

1. Ваш диагноз?

2. Назовите этиологические факторы заболевания?

3. Чем вызваны первоначальные диагностические ошибки?

4. Какова тактика ведения больного?

5. Какое хирургическое пособие можно применить в данном случае?

6. Особенности хирургического лечения?

7. Назовете прогноз заболевания?

ЗАДАЧА № 59

Больная 25 лет обратилась в приемный покой с жалобами на боли в области промежности, иррадиирующие во внутреннюю поверхность правого бедра и низ живота, ощущение инородного тела в заднем проходе, повышение температуры до 38°С, дизурические расстройства.

Больной себя считает в течение 5 дней, когда появились сначала тупые, а затем довольно интенсивные боли в промежности и над лоном; усиливающиеся при дефекации, дизурические расстройства.

Самостоятельное лечение в виде сидячих горячих ванн, примочек с фурациллином эффекта не дало и больная обратилась за медицинской помощью к хирургу.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс - 76 ударов в минуту. Живот при пальпации безболезненный во всех отделах. Дизурических расстройств нет; стул регулярный.

Локально: в перианальной области в проекции 11-13 часов определяется резко болезненный, напряженный, флюктуирующий инфильтрат, размерами 4 х5 см.

При ректальном исследовании определяется болезненность, нависание передней стенки прямой кишки; сила и тонус сфинктера сохранены.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние у больной?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для верификации диагноза?

4. Какова тактика лечения больной?

5. Какие операции Вы знаете при данном заболевании?

6. Какие осложнения встречаются при данной патологии?

ЗАДАЧА № 60

Больной 54 лет обратился к хирургу с жалобами на выделения алой крови с калом при дефекации, общую слабость, периодические головокружения.

Из анамнеза установлено, что в течение 15 лет страдает хроническим геморроем, который проявлялся незначительными периодическими кровотечениями.

Но последние 6 месяцев кровотечения приняли постоянный характер. При этом кровь выделялась пульсирующей тонкой струйкой. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно ректальными свечами.

Отмечает ухудшение общего самочувствия в виде слабости, головокружений в последние два месяца.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Больной апатичен, кожа бледная и холодная. Пульс – 88 ударов в минуту; артериальное давление - 110/80 мм.рт.ст.

При ректальной исследовании в анальном канале на 3, 7, 11 часах обнаружены увеличенные, безболезненные геморроидальные узлы. На ножке узла в проекции 3 часов обнаружен участок аррозии слизистой, прикрытый сгустком крови. На высоте пальца патологии не выявлено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние у больного?

3. Объясните патогенез данной патологии?

4. Какова дальнейшая диагностическая тактика ведения больного?

5. В чем заключается лечение данного больного?

6. Обоснуйте малоинвазивные способы лечения данной патологии.

7. Каковы послеоперационные осложнения при данном заболевании и методы их профилактики?

8. Каков прогноз данного заболевания?

ЗАДАЧА № 61

В клинику доставлен больной 22 лет с жалобами на тупые ноющие боли в животе, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови и слизи.

Из анамнеза установлено, что больным себя считает около 7 месяцев, когда периодически стали беспокоить боли в животе (больше слева), жидкий стул, выделения слизи и крови с калом. Ближайшие родственники (отец) имели подобные симптомы, но за медицинской помощью не обращались.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Больной пониженного питания. Пульс – 84 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 110/70 мм.рт.ст.

Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки. При пальпации патологических образований в брюшной полости не выявлено. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. При ректальном исследовании в анальном канале на 3, 7 и 11 часах определяются увеличенные безболезненные геморроидальные узлы; слизистая над ними не изменена. На перчатке – следы жидкого коричневого кала с примесью крови.

При ректороманоскопии слизистая на всем протяжении резко гиперемирована, отечна, определяются эрозии слизистой, прикрытые фибрином и легко кровоточащие при контакте. Сосудистый рисунок не прослеживается.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние у больного?

3. Какие дополнительные инструментальные методы необходимо использовать для установления диагноза?

4. Какова тактика лечения больного?

5. Назовите осложнения данной патологии?

6. Каковы показания к оперативному лечению данного заболевания?

7. Расскажите об операциях, проводимых для лечения описываемой патологии?

8. Назовите возможные послеоперационные осложнения и способы их профилактики?

ЗАДАЧА № 62

Больной 46 лет доставлен в клинику с жалобами на боли в левой половине живота, жидкий стул с примесью слизи до 4-6 раз в сутки, потерю веса на 6 кг за 2 месяца.

Из анамнеза было установлено, что вышеперечисленные жалобы появились 2 месяца назад. За медицинской помощью не обращался, ни чем не лечился.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Больной пониженного питания. Пульс – 72 удара в минуту. Артериальное давление – 110/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой половине. При перкуссии живота притупления в отлогих местах нет. Аускультативно хорошо прослушиваются кишечные шумы.

При ректальном исследовании болезненности и нависания стенки кишки не отмечено. На перчатке – следы жидкого кала обычного цвета. При ректороманоскопии на высоте 25 см от переходной складки просвет кишки равномерно сужен на ½ просвета, так что пройти ректоскопом выше места препятствия не удалось, но отмечено, что слизистая сохранена, ригидная, тусклая; сосудистый рисунок не прослеживается.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние больного?

3. Какие дополнительные методы диагностики необходимо применить для верификации диагноза?

4. Обоснуйте этиологию и патогенез данного заболевания?

5. Какова дальнейшая лечебная тактика?

6. Обоснуйте показания и принципы хирургического лечения данного заболевания?

7. Какие осложнения данной патологии Вы знаете?

8. Тактика ведения больных с осложнениями?

ЗАДАЧА № 63

Больная 35 лет обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на сильные боли «жгучего» характера в области заднего прохода, возникающие сразу же после акта дефекации и продолжающиеся в течение 1,5-2 часов.

Прием анальгетиков, ректальные свечи, сидячие горячие ванночки болевой приступ не предупреждают и купируют с трудом. На протяжении последующих 3-4 часов больная ощущает выраженный анальный дискомфорт.

Больной себя считает около года, когда после затрудненной дефекации начали появляться умеренные боли в анальном канале, купировавшиеся после использования ректальных свечей.

Но последние 2 месяца боли приняли настолько интенсивный характер, что это стало нарушать работоспособность больной. Пациентка стала бояться акта дефекации; стул у больной после приема слабительных на 3-4 сутки. На кале определяется полоска крови.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс - 78 ударов в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет.

1. Ваш диагноз?

2. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?

3. Какие дополнительные методы могут быть использованы для верификации диагноза?

4. Расскажите об этиологии и патогенезе приведенного заболевания?

5. Назовите осложнения, возникающие при данной патологии?

6. Какова тактика ведения больной?

7. В чем особенности ведения послеоперационного периода?

8. Назовите возможные послеоперационные осложнения при данной патологии и меры по их профилактике?

ЗАДАЧА № 64

Больной 49 лет обратился к хирургу с жалобами на наличие свищевого хода в перианальной области с выделением гноя.

Из анамнеза установлено, что на протяжении 4-х последних лет трижды в хирургических отделениях ему экстренно вскрывали гнойники в перианальной области. Последние 6 месяцев появилось ощущение дискомфорта в области заднего прохода, зуд, выделение гноя из появившегося свищевого отверстия.

Самостоятельное лечение в виде горячих сидячих ванночек, ректальных свечей, мазевых компрессов давали временный эффект; наружное свищевое отверстие закрывалось, однако, через некоторое время вновь появлялись гнойные выделения.

В анамнезе жизни у больного перелом костей таза 6 лет назад и туберкулез легких 15 лет назад.

Объективно: при осмотре в перианальной области на 9 часах (при положении больного на спине) и в 3-х см от переходной складки имеется наружное отверстие свищевого хода, идущего к задней крипте анального канала экстрасфинктерно.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Перечислите дополнительные методы верификации диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Расскажите этиопатогенез рассматриваемого заболевания?

5. Какие хирургические операции Вы знаете при лечении патологии?

6. Чем определяется выбор метода операции в рассматриваемом случае?

7. Какова лечебная тактика?

8. Назовите возможные послеоперационные осложнения и методы их коррекции?