Задача № 46

У больной 62 лет последние 5-6 месяцев участились приступы острых болей в верхних отделах живота опоясывающего характера. Двое суток назад вновь появились аналогичные боли. Появление последних связывает с приемом жирной пищи. Отмечает потемнение мочи и осветление кала, желтушное окрашивание кожи и склер глаз.

Последний приступ сопровождается выраженным болевым синдромом в правом и левом подреберьях, присоединились ознобы, стала нарастать желтуха.

Общее состояние средней тяжести. Температура тела – 39^о С. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы желтого цвета, сухие, со следами расчесов. Пульс – 88 ударов в минуту. Артериальное давление – 140/100 мм.рт.ст.

Язык подсыхает. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, где пальпируется плотноэластичное резко болезненное образование. В данной области выражен дефанс мышц. Симптомы Ортнера, Кера, Мейо–Робсона и Воскресенского положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны на момент обследования.

Цвет мочи интенсивно-темный. Кал полуоформлен, светлой окраски.

От предложенного оперативного лечения больная временно воздерживается.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования следует применить для верификации диагноза?

4. Ваша дальнейшая тактика и лечение?

5. Сформулируйте показания к операции?

6. Что такое триада Шарко?

7. Какие существуют методы наружного дренирования желчных путей?

Задача № 47

Больной 70 лет доставлен в клинику каретой скорой помощи с жалобами на интенсивные острые боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в левую поясничную область, одышку.

В течение десяти лет страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, по поводу которого неоднократно консервативно лечился в стационарах. Два года назад при обследовании выявлена аневризма брюшного отдела аорты. Предлагалась операция, от которой больной отказывался. Час назад при поднятии тяжести возникла нестерпимая боль в эпигастрии и мезогастрии, появилось затрудненное дыхание. Принимал нитроглицерин – без эффекта. Обратился за помощью.

Объективно: состояние тяжелое. Больной ведет себя беспокойно. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс – 112 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 140/90 мм.рт.ст. Пульсация артерий нижних конечностей отсутствует ниже уровня общих бедренных артерий с обеих сторон.

Тоны сердца приглушены, ритмичные; прослушивается систолический шум над аортой. При пальпации живота последний чувствителен в области эпи- и мезогастрия, где определяется умеренное мышечное напряжение. Симптом Щеткина – Блюмберга неубедительный. Симптом Куленкампфа положительный. Имеется притупление в отлогих местах живота.

Общий анализ крови: эритроциты – 1,79 х 10¹² /л; гемоглобин – 60 г/л; ЦП – 0,78; гематокрит – 23 %.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Ваша тактика?

5. В чем заключается лечение данного пациента?

6. Каков прогноз данного заболевания?

ЗАДАЧА № 48

Больная 55 лет обратилась к хирургу районной поликлиники с жалобами на наличие в левой молочной железе безболезненного опухолевидного образования. Опухоль обнаружила 4 месяца назад. Не обращалась за медицинской помощью. Около 1 месяца назад заметила увеличение опухоли в размерах.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Тоны сердца приглушены. В легких - везикулярное дыхание. Печень и селезенка не пальпируются.

Молочные железы симметричные, одинаковых размеров. Видимых деформаций не определяется. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется опухоль 2х2 см с четкими контурами, бугристая, не спаянная с окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Была выполнена пункция опухоли. При цитологическом исследовании на фоне элементов периферической крови обнаружены клетки кубического эпителия в состоянии пролиферации. Был поставлен диагноз: фиброаденома левой молочной железы.

В амбулаторных условиях была выполнена секторальная резекция левой молочной железы. В препарате обнаружена опухоль серого цвета, бугристая 2,5х2,0 см. Удаленный препарат был отправлен на гистологическое исследование в областную больницу. Через 10 дней получен ответ: инфильтрирующий протоковый рак.

Больная была направлена в онкологический диспансер.

1. Поставьте правильный диагноз?

2. Почему была совершена ошибка в постановке диагноза?

3. Какие организационные дефекты обследования Вы заметили?

4. Какие методы диагностики должны быть применены?

5. Дальнейшая лечебная тактика?