- •3. Темы для повторения.
- •Этап - клинико-эпидемиологический
- •Этап - специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
- •Ориентировочная основа действий врача по диагностике лептоспироза.
- •4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия.
- •Эталоны ответов к учебным клинико- ситуационным задачам
Бронхиальная
астма, хронический астматический
бронхит, выраженные аллергические
реакции на пищевые медикаментозные и
другие препараты, экзема, нейродермит.
Диффузный
гломерулонефрит, почечная недостаточность,
пиелонефрит. 6.Заболевания нервной
системы с остаточными явлениями,
эпилепсия с частыми припадками.
Сахарный
диабет, тяжелые формы тиреотоксикоза
и недостаточности надпочечников.
Злокачественные
новообразования, злокачественные
болезни крови. 9 Беременность.
С
целью выявления противопоказаний врач
(фельдшер) в день прививки проводит
опрос и осмотр прививаемого с обязательной
термометрией. Интервал после предшествующей
прививки другим препаратом для детей
не менее 2-х мес, для взрослых — I мес.
Форма
выпуска
В
ампулах по 2,5 мл (1 доза) или по 10 мл (5 доз
для первой прививки и ревакцинации и
4 дозы для второй прививки).
Экстренная
профилактика.
В
целях экстренной антибиогикопрофилактики
лептоспирозов лицам, подвергшимся
риску заражения, назначается доксициклин
(вибрамицин) по следующей схеме: 1 капсула
(0,1 г) один раз в день в течение 5 дней.
Решение о проведении экстренной
профилактики принимается территориальными
центрами Госсанэпиднадзора.
При
попадании возможно инфицированного
материала (при забое животных и т.п.) на
кожные покровы немедленно проводится
их обработка 5%-ным раствором йода.
Слизистые оболочки глаз необходимо
промыть 1%-ным раствором борной кислоты,
струей воды и ввести в глаза несколько
капель 1%-ного раствора азотнокислого
серебра; в нос вводят 1%-ный раствор
протаргола; рот и горло прополоскать
0,05%-ным раствором марганцово-кислого
калия или 1%-ным раствором борной кислоты.
Краткая
характеристика возбудителя.
Эпидемиология
JL
Основные
звенья патогенеза при JI.
Причины развития геморрагического
синдрома, поражения почек, печени,
ЦНС.
Клинические
признаки лептоспироза.
Клинические
формы лептоспироза.
Осложнения
JI.
Методы
лабораторной диагностики
JI.
Заболевания,
с которыми наиболее часто приходится
дифференцировать Л.
Принципы
лечения Л.
Реабилитационные
мероприятия.
Профилактика
Л и мероприятия в очаге.
Эталоны
ответов на вопросы для самоконтроля
знаний - см. в конце материала по теме.
Учебные
клинико-ситуационные задачи
Задача
1
Больной
А., 19 лет, вызвал врача поликлиники
25.08. Жаловался на сильную головную боль,
боль во всем теле, чувство жара. Заболел
5 дней назад, внезапно повысилась
температура до 39°С, болела голова, с
трудом передвигался из-за сильных болей
в ногах. Принимал жаропонижающие
средства, но лучше не стало: сохранялись
слабость, повышенная температура,
боли в икроножных мышцах. При осмотре
выявлены гиперемия лица, конъюнктивит,
пульс 120 уд/мин, АД 95/70 мм рт. ст. Язык
густо обложен у корня. Печень увеличена,
край чувствителен при пальпации,
пальпируется край селезенки. Мышцы,
в особенности икроножные, болезненны
при пальпации. Моча более темного, чем
обычно, цвета, количество ее уменьшено.
Менингеальных явлений нет.
Свое
заболевание связывает с переохлаждением
(работал на даче, строил сарай, мыл руки
в яме с водой). Направлен на госпитализацию
с диагнозом «грипп».
Согласны
ли вы с диагнозом врача поликлиники?
Есть ли основания подозревать
лептоспироз?
Что
надо сделать для подтверждения
диагноза?
Тактика
ведения больного. Задача
2
Больной
Ц., 30 лет, наблюдается врачом поликлиники
в течение 7 дней (был поставлен диагноз
«грипп»). Вызвал врача повторно в связи
с ухудшением состояния, усилением
головной боли. Из анамнеза известно,
что заболел 20.08: появился озноб,
температура 39,0°С, отметил сильную боль
в мышцах, не мог ходить. Принимал
различные препараты, в том числе и
тетрациклин (2-3 таблетки), температура
снизилась до 37,8°С,
4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия.
решил,
что выздоравливает. Но 29.08 состояние
ухудшилось, усилилась головная боль,
появилась рвота, оставались боли в
мышцах. При осмотре обращают на себя
внимание выраженная болезненность при
пальпации мышц, увеличение печени,
менингеальный синдром. За 10 дней до
заболевания рыбачил на озере, купался,
пил сырую воду. Госпитализирован с
диагнозом «менингит».
Поставьте
диагноз.
С
чем связано ухудшение состояния
больного?
Составьте
план обследования.
Какие
изменения спинномозговой жидкости
характерны для менингита при
лептоспирозе?
Задача
3
Больная
В., 32 лет, свинарка из пригородного
свиносовхоза, заболела 17.07: отметила
недомогание, слабость, боли в ногах, в
пояснице. Температуру не измеряла,
продолжала работать. С 20.07 температура
38,0°С, головная боль, частая рвота, резкие
боли в ногах и пояснице, наблюдалась
участковым врачом с диагнозом «ОРЗ».
23.07 в связи с ухудшением состояния и
наличием сыпи на коже госпитализирована
в инфекционную больницу с подозрением
на сыпной тиф. При поступлении состояние
больной тяжелое, температура 40°С, кожа
и склеры субиктеричны, инъекции сосудов
склер, на груди единичные петехиальные
элементы. Пульс 120 уд/мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения, АД
120/90 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Печень
на 1 см ниже реберной дуги, чувствительна
при пальпации. Менингеальных симптомов
нет. Пальпация икроножных мышц резко
болезненна.
О
каком заболевании следует думать?
Есть
ли данные за сыпной тиф?
Продифференцируйте.
Дайте
оценку ведению больного на
догоспитальном этапе.
Задача
4
В
медпункт на вокзале обратился больной
3., 26 лет, прибывший в Москву 5.04. Заболел
в поезде 3.04, утром появились резкая
слабость, головокружение, боли в
эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось
что накануне ел домашние грибы,
которыми угостили соседи по купе. Врач
госпитализировал больного с диагнозом
«пищевая токсикоинфекция». При
поступлении состояние больного
тяжелое, температура 36,5°С, тошнота,
час-
тая
рвота. Кожа и склеры желтушны. В легких
везикулярное дыхание, сердцебиение
учащено, ритмичное. АД 140/90 мм рт. ст.
Язык сухой, живот мягкий, болезненный
при пальпации в эпигастрии и правом
подреберье. Печень выступает на 2 см
из-под реберной дуги. Очаговых и
менингеальных симптомов нет.
Каков
предположительный диагноз?
Продифференцируйте
с ГЛПС.
Определите
врачебную тактику.
Задача
5
К
больной Ш., 30 лет, вызван участковый
врач. Заболела остро 4 дня тому назад
(головная боль, озноб, температура
39,5°С, болела поясница, отмечалась ломота
в мышцах, не могла ходить, спала плохо)
со 2 дня болезни появились тошнота
и рвота. Лечилась самостоятельно,
принимала жаропонижающие, состояние
не улучшалось, появились желтушность
кожи и склер, кожный зуд, было носовое
кровотечение, в связи с чем обратилась
к врачу. При осмотре: состояние больной
средней тяжести, температура 37,8°С.
Умеренная желтушность кожи и слизистых,
выраженная инъекция сосудов склер.
Точечные геморрагии в области правого
плечевого сустава. Пульс 92 уд/мин,
ритмичный, удовлетворительного
наполнения, АД 140/90 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень выступает
на 2 см из-под реберной дуги, пальпируется
селезенка, болезненность при пальпации
мышц. Менингеальных симптомов нет.
Работает уборщицей. При уборке
мусоропровода 12 дней тому назад ее
укусила за палец крыса. Врач направил
больную на госпитализацию с диагнозом
«вирусный гепатит».
Проведите
дифференциальную диагностику
между лептоспирозом и вирусным
гепатитом.
Какой
вариант течения лептоспироза у
больной?
Какие
лабораторные исследования следует
провести для уточнения диагноза?
Эталоны
ответов к учебным клинико-ситуационным
задачам - см. в конце материала по теме.
8.
Контрольные тесты по теме «Лептоспироз».
1.
Укажите правильное утверждение.
Возбудитель Л относится:
а) к
риккетсиям
б) к
вирусам
в) к
спирохетам
г) к
простейшим
д) к
хламидиям
Исключите
неправильное утверждение. Основными
звеньями патогенеза JI
являются:
а) поражение
стенки капилляров
б) развитие
ДВС-синдрома
в) поражение
почек и печени
г) проникновение
возбудителя в ЦНС
д) поражение
костного мозга
Исключите
неправильное утверждение. При JI
патоморфологические изменения
обнаруживаются:
а) в
почках
б) в
сосудах
в) в
суставах
г) в
ЦНС
д) в
печени
Исключите
неправильное утверждение.
Характерными клиническими
признаками лептоспироза являются:
а) острое
начало
б) генерализованная
лимфаденопатия
в) миалгии
г) отеки
нижних конечностей
д) выраженный
интоксикационный синдром
Укажите
правильное утверждение. Механизм
развития ОПН при лептоспирозе
имеет характер:
а) преренальный
б) ренальный
в) постренальный
Укажите
неправильное утверяедение.
Причинами летального исхода при
JI могут быть:
а) отек
и набухание головного мозга
б) дыхательная
недостаточность
в) острая
почечная недостаточность
г) профузное
кровотечение
д) перитонит
Укажите
неправильное утверждение. В
начальном периоде лептоспироз
дифференцируют со следующими
болезнями:
а) геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом
б)гриппом
в) корью
г) сыпным
тифом
д) острым
пиелонефритом
Укажите
правильное утверждение. В диагностике
JI используют методы:
а) вирусологический
б) серологический
в) биологический
г)биохимический
Укажите
правильное утверждение. Препаратами
выбора при лептоспирозе являются:
а) трихопол
б)доксициклин
в) пенициллин
г) гентамицин
д) невиграмон
Укажите
правильное утверждение. Показаниями
к применению при JI
экстракорпорального гемодиализа
являются:
а) развитие
гиповолемического шока
б) появление
признаков
ОПН
в) стойкая
анурия и азотемия
г) отек
(набухание) головного мозга
д) выраженный
геморрагический синдром
Укажите
правильное утверждение. В период
реконвалесценции JI
могут наблюдаться:
а) астеновегетативный
синдром
б) парезы
в) боли
в суставах
г) диарея
д) длительные
проявления почечной недостаточности
е) птицы
Источником
инфекции при JI
являются:
а) больные
люди
б) синантропные
грызуны (мыши, крысы)
в) сельскохозяйственные
животные (свиньи, крупный рогатый скот,
мелкий рогатый скот, лошади)
г) промысловые
звери (лисицы, песцы, нутрии)
д) дикие
грызуны (полевки, полевые мыши и др.)
Укажите
неправильное утверждение. Факторами
передачи возбудителя являются:
а) вода
б) предметы
обихода в комнате заболевшего
лептоспирозом
в) почва
г) продукты
питания
д) препараты
крови
При
низкой температуре лептоспиры:
а) быстро
погибают
б) долго
выживают
Средний инкубационный
период при лептоспирозе
а)2-6 дней
б)7-10 дней
в)7-21 дней
г)14-25 дней
К
«группам риска» при лептоспирозах
относятся:
а)работники мясокомбинатов
б) работники
животноводческих ферм
в)дератизаторы
г) шахтеры
д)строительные рабочие
е) работники
водного транспорта
Эталоны
ответов к контрольным тестам по теме
«Лептоспироз» - см. в конце материала
по теме.
ЭТАЛОНЫ
ОТВЕТОВ ПО ТЕМЕ «ЛЕПТОСПИРОЗ»
ЭТАЛОНЫ
ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ЗНАНИЙ
К
вопросу 1
Заболевания
человека вызывают патогенные лептоспиры
различных серотипов. В Центральном
районе Европейской части России, в
Московской области основными
возбудителями являются лептоспиры
серотипов гриппотифоза, иктерогеморрагика,
помона, каникола. Лептоспиры обладают
высокой инвазивной способностью,
синтезируют эндо- и экзотоксино- подобные
вещества, гемолизин, фибринолизин,
обусловливающие морфологические
изменения в организме больного.
Лептоспиры
находятся в постоянном движении,
устойчивы во внешней среде, сохраняясь
в воде, в почве от нескольких дней до
многих месяцев. Способны длительно
существовать даже при минусовых
температурах. К
вопросу 2
Лептоспироз
- зоонозная природноочаговая болезнь.
Природный резервуар - грызуны и
насекомоядные. В антропургических
очагах как источники заражения для
человека наибольшее значение имеют
домашние и сельскохозяйственные
животные (крупный и мелкий рогатый
скот, свиньи, лошади, собаки, пушные
звери клеточного содержания), синантропные
грызуны. Л у животных чаще протекает
хронически, бессимптомно, в виде
носительства. Лептоспиры выделяются
из организма с мочой животных, затем
они попадают в почву и водоёмы, где
сохраняются длительное время. Основной
путь передачи инфекции - водный (купание,
питьё некипяченой воды, работа на
увлажненных участках, рыбная ловля,
уход
за
больными домашними животными). Заболевание
носит выраженный сезонный характер
(июль-сентябрь). В профессиональной
среде (работники животноводческих
ферм, мясокомбинатов, собаководы,
ветеринарные работники, лица, имеющие
отношение к работе на канализационных
системах, свалках) могут возникать
спорадические случаи в любое время
года. Заражения человека от человека
не происходит. К
вопросу 3
В
патогенезе лептоспироза различают
следующие фазы.
Внедрение
возбудителя в организм через кожу и
слизистые оболочки (поврежденные или
неповрежденные). Кратковременная
бактериемия и первичная диссеминация
возбудителя. Лептоспиры с током крови
попадают в различные органы, фиксируясь
в основном в почках, печени, надпочечниках.
В этой фазе протекает бессимптомно, в
месте внедрения не возникает никаких
изменений. Данная фаза соответствует
инкубационному периоду и длится 7-10
дней.
Б.
Вторичная бактериемия. Обусловлена
повторным выходом лептоспир и их
токсинов, продуктов метаболизма в
кровь. Эта фаза соответствует первым
клиническим проявлениям болезни
(повышение температуры тела, интоксикация,
миалгия). Происходит диссеминация
возбудителя с преимущественной фиксацией
его на поверхности клеток печени, почек,
надпочечников и в оболочках мозга.
Данный период длится в среднем 3-7 дней.
Токсемия.
Соответствует периоду разгара болезни.
Характеризуется поражением кровеносных
капилляров с повышением проницаемости
их стенок под действием продуктов
жизнедеятельности лептоспир
(универсальный капилляротоксикоз).
Развивается геморрагический синдром,
возникают крупные и мелкие кровоизлияния
в различные органы, возможны наружные
и внутренние кровотечения. Наибольшие
изменения наблюдаются в печени (резкое
венозное полнокровие, отек межуточной
ткани, желчные тромбы, жировая дистрофия
гепатоцитов), почках (ишемия коркового
слоя, в клубочках - стаз эритроцитов,
сладж- синдром, некроз эпителия
проксимальных канальцев), мышечной
ткани (кровоизлияния, исчезновение
поперечнополосатой исчерченности).
Г.
Формирование нестерильного иммунитета.
Д.
Формирование стерильного серовароспецифичного
иммунитета.
К
вопросу 4
Клиническая
картина Л многообразна. Чаще всего
наблюдают желтушную и безжелтушную
формы болезни. Начало острое: озноб,
повышение температуры тела до 38-40°С,
интоксикация - головная боль, общая
разбитость, слабость, снижение аппетита,
бессонница, головокружение. С первых
дней характерна резкая боль в мышцах
нижних конечностей (особенно
икроножных), поясницы, шеи, затылочных
мышцах. Лицо гипере-
мировано,
одутловато, выражены инъекции сосудов
склер и конъюнктив, герпетические
высыпания на губах и крыльях носа. Сыпь
при желтушной форме может быть
геморрагической, при безжелтушной -
пятнистой, пят- нисто-папулезной. При
тяжелом течении возможны кровохарканье,
геморрагический отек легких.
Отмечаются приглушенность сердечных
тонов, гипотония, относительная
брадикардия, могут появляться признаки
сердечно-сосудистой недостаточности.
Характерны геморрагические проявления
- носовые кровотечения, микро- или
макрогематурия, кровоизлияния под
конъюнктиву, геморрагии в местах
инъекций, возникающие с 3 дня болезни
(обусловлены капилляротоксикозом). В
связи с геморрагиями в слизистую
оболочку ЖКТ и в брюшину могут возникать
боли в животе, расстройства стула.
Поражение печени обусловливает тяжесть
в правом подреберье, тошноту, рвоту,
горечь во рту. Гепатомегалия наблюдается
у всех больных. При желтушной форме
желтуха имеет смешанный характер, может
быть разной интенсивности, сопровождается
изменением окраски мочи; цвет кала
изменяется мало. Может быть кожный зуд.
Лептоспироз- ный гепатит может осложняться
острой печеночной недостаточностью.
Наиболее постоянным и характерным
признаком Л является поражение почек,
проявляющееся болью в области поясницы,
положительным симптомом Пастернацкого.
Количество мочи уменьшается, возможна
олигоа- нурия. При исследовании мочи
выявляются микро- или макрогематурия,
протеинурия, цилиндрурия.
Поражение
ЦНС чаще обусловлено интоксикацией,
возможны явления менингизма. Иногда
развивается специфический менингит
(серозный, реже гнойный), возникает
резкая головная боль, рвота, отмечаются
менин- геальные явления. К
вопросу 5
Для
Л характерны 2 формы - желтушная и
безжелтушная. Желтушная
форма возникает, как правило,
при инфицировании икте- рогеморрагической
лептоспирой, наиболее патогенной для
человека. Заболевание в этой форме
имеет более злокачественное течение.
Безжелтушная
форма лептоспироза
характеризуется значительно более
легким течением заболевания, летальные
исходы при ней крайне редки. Рабочая
классификация.
Инфекционно-токсическая
форма:
а) неосложненная;
б) с
осложнениями.
Нервно-менингеальная
форма:
а) менингит;
б) менингоэнцефалит;
в) полирадикулоневрит.
Гепато-ренальная
форма заболевания: а) с преобладанием
ОПН;
б) с
сочетанной почечно-печеночной
недостаточностью;
в) с
преобладанием геморрагического
синдрома. К
вопросу 6
Осложнения
Л при тяжелом течении часто имеют
угрожающий жизни характер. К ним
относятся инфекционно-токсический
шок, ОПН, уремия, кровоизлияния в
различные органы, кровотечения,
печеночная недостаточность, менингит,
отек мозга. Со стороны органа зрения -
увеит, ирит, иридоциклит. К
вопросу 7
Данные
гемограммы: лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом до мие- лоцитов, лимфопения,
гипо- и анэозинофилия, увеличение СОЭ
до 40-70 мм/час. При тяжелом течении -
анемия. Биохимически выявляются гипер-
билирубинемия с преобладанием связанной
фракции билирубина, изменение
осадочных проб, повышение уровня
щелочной фосфатазы, нерезкое увеличение
трансаминаз, выраженная азотемия
(повышение уровней мочевины,
креатинина). Спинномозговая жидкость
прозрачная или опалесци- рующая,
плеоцитоз умеренный (двух-трехзначный),
лимфоцитарный или смешанный, нерезко
повышен уровень белка. Изменения мочи
характеризуются снижением количества
мочи вплоть до анурии, протеинурией,
эритроцитурией, цилиндрурией.
Специфическая
диагностика Л осуществляется в основном
серологическими методами. Используется
реакция микроскопической агглютинации
и лизиса лептоспир в парных сыворотках,
диагностическими признаками считаются
титры выше 1:200 и увеличение титров в
парных сыворотках в 4 раза. К
вопросу 8
В
остром периоде Л следует дифференцировать
с гриппом, сыпным и брюшным тифами,
острым пиелонефритом, пищевыми
токсикоинфекция- ми, отравлениями
ядами. При развитии желтухи - с вирусными
гепатитами, желтушными формами
мононуклеоза и иерсиниоза, отравлением
грибами, при нейротоксическом
варианте - с другими менингитами.
Подробную характеристику см. в схемах
ООД по дифференциальной диагностике.
Наибольшие трудности представляет
дифференциальная диагностика Л и ГЛПС
(табл. 8.2, 8.3). К
вопросу 9
Лечение
больных проводится в стационаре.
Рекомендуются
строгий постельный режим, диета с учетом
ограничений, показанных при заболеваниях
почек и печени (исключить острые, жареные
блюда, копчености, консервы, животные
жиры).
Этиотропное
лечение: антибиотики - пенициллины,
тетрациклины, противолептоспирозный
иммуноглобулин. Подробнее об этиотропной
терапии - см. схему ООД по лечению Л.
При развитии лептоспирозного менингита
дозу пенициллина увеличивают до 12-18
млн. ед. в сутки. Патоге-