Для Л характерно острое начало, высокая лихорадка, которая держится в течение 5-8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер, головная боль, очень сильная слабость, бессонница. Мышечные боли (при Л более выражены в мышцах ног, чаще в _

икроножных мышцах). С 3-4 дня могут на­блюдаться кровотечения (носовые, желудочные кишечные), кровоизлияния в слизистую глаз. п это же время выявляется нарушение функции почек 'в виде олигурии. В конце первой недел может появиться желтуха

Ориентировочная основа действий врача по диагностике лептоспироза.

Вводная клинико-ситуационная задача.

Участковый врач 30 августа вызван к больному Н., 52 лет, рабочему мясокомбината. Больной жаловался на повышение температуры тела до 39,0°С, сильную головную и мышечную боль, тошноту, периодическую рвоту, сильную слабость. Заболел 25.08. Началось заболевание остро, с оз­ноба, повышения температуры тела до 39,5°С, резких болей в мышцах за­тылка, шеи, спины, живота, особенно икроножных мышцах. Плохо спал, болела голова, аппетит отсутствовал, была рвота. При объективном обсле­довании было констатировано тяжелое состояние, вялость, заторможен­ность, желтушность кожи и склер, кровоизлияния под конъюнктиву обоих глаз, склерит. Лицо одутловато, гиперемировано, неяркая гиперемия сли­зистой ротоглотки. Пульс ПО ударов в мин, АД 100/60 мм рт. ст. Язык су­хой, обложен, печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, без­болезненна при пальпации. Боли при мочеиспускании нет, но мочится ред­ко и скудно. Имеется ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига. Необходимо поставить диагноз.

Выраженные симптомы интоксикации, боль в мышцах, геморрагиче­ский синдром, признаки поражения печени, почек, наличие менингеально- го синдрома, эпидемиологический анамнез типичны для лептоспироза. Ознакомьтесь со схемой ООД при подозрении на Л и алгоритмом по­становки диагноза.

Таблица 6.

Выявленные признаки

Ориентировочные критерии и их интерпретация

1 .Выяснить жалобы и анамнез болезни

Установить остроту развития болезни, наличие ознобов, высокой температуры, сильной головной боли, бессонницы, мышечных болей, геморрагических проявлений, изменения количества и цвета мочи

неконъюгированного) при незначительном повышении трансаминаз, снижение уровня протромбина. Подтверждают диагноз постановкой серологических реакций в парных сыворотках, имеет значение четырехкратное нарастание титра антител. Ставят РАЛ (РМАЛ) (реакция агглютинации и лизиса)

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику лептоспироза проводят с вирусными гепатитами и другими инфекционными болезнями, при которых наблюдают желтуху (малярия, иерсиниоз). В отличие от вирусного гепатита, лентоспироз начинается остро, с высокой температуры, на фоне которой возникает желтуха. Больной может назвать не только день, но и час болезни. При желтушных формах лептоспироза характерна нарастающая анемия. На фоне желтухи развиваются геморрагический синдром и явления почечной недостаточности. При наличии менингиального синдрома необходимо дифференцировать лептоспирозный менингит от серозного и гнойного менингита другой этиологии, при наличии геморрагического синдрома — от ГЛ, при почечной недостаточности — от ГЛПС.

Безжелтушные формы лептоспироза требуют дифференциальной диагностики с гриппом, риккетсиозами.

Дифференциальная диагностика с наиболее распространёнными заболеваниями представлена в таблицах.

Таблица7. Дифференциальная диагностика желтушных форм лептоспироза

Таблица8. Дифференциальная диагностика безжелтушных форм

лептоспироза

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Диета

Все заболевшие с явными клиническими признаками или подозрительные на заболевание лептоспирозом в обязательном порядке подлежат немедленной госпитализации.

Лечение больных лептоспирозами необходимо проводить только и стационаре. Госпитализация больных в зависимости от тяжести состояния осуществляется в инфекционные отделения или в палаты (отделения) интенсивной терапии.

Режим в остром периоде постельный.

Диету определяют клинические особенности болезни. При доминировании почечного синдрома - стол № 7. печёночного — стол № 5, при сочетанных поражениях — стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров. Медикаментозная терапия

Основное этиотропное лечение — которое чаше проводят препаратами пенициллина в дозе 4-6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по ОДг два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки. При поражении ЦНС дозу пенициллина повышают до 12-18 млн ЕД/сут, дозу ампициллина — до 12 г/сут, хлорамфеникола — до 80-100 мг/кг в сутки.

Продолжительность аптибиотикотерапни 5-10 сут.

Патогенетическая терапия

При ОПН в начальной стадии при снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в два приёма. В анурической стадии вводят

большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут фуросемида), анаболические стероиды (метандиенон по 0,005 г 2-3 раза в сутки), 0,1 г/сут тестостерона.

При ИТШ больному вводят внутривенно преднизолон в дозе до 10 мг/кг сутки, допамин по индивидуальной схеме, затем последовательно внутривенно 2-2,5 л раствора типа трисоль или квинтасоль, 1 -1,5 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина). Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и АД). При развитии ДВС- синдрома применяют свежезамороженную плазму, пентоксифиллин, гепарин натрия, ингибиторы протеаз

Используют гипербарическую оксигенацию. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40-60 мг/сут преднизолона внутрь или в/в 180-240 мг/сут.

Назначают также симптоматическое лечение, комплекс витаминов.

Показания к гемодиализу

• Двух-, трёхдневная анурия.

• Азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с:

• ацидозом (рН крови менее 7,4);

• алкалозом (рН крови более 7,4);

• гиперкалиемией (выше 7-8 ммоль/л);

• угрозой отека легких и мозга;

Трудоспособность восстанавливается медленно, но полностью. Неконтагиозность пациентов позволяет выписывать их через 10 дней после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении, при наличии менингита - после санации СМЖ. Примерные сроки восстановления трудоспособности 1-3 мес.

Диспансерное наблюдение за переболевшими.

Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с обязательным клиническим обследованием офтальмологом, неврологом и терапевтом (детей - педиатром) в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно участковыми врачами с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а лицам, перенесшим желтушную форму, - и

биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем - в зависимости от результатов обследования.

Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). В противном случае сроки наблюдения удлиняются до полного выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по профилю клинических проявлений (офтальмологам, неврологам, нефрологам, кардиологам и др.) не менее чем на 2 года.

Диспансерное наблюдение взрослых возлагается на врачей кабинетов инфекционных заболеваний (при их отсутствии - участковых терапевтов), а детей - на участковых педиатров.

Таблица 9. Схема ориентировочной основы действий врача по лечению больных.

Тяжелые

формы

лептоспироза

Нервно-

менингеальная

форма

лептоспироза

Противошоковая терапия (реополиглюкин, реоглюман, гемодез, полидез). Свежезамороженная плазма или 20% раствор альбумина. Добавляются препараты для обеспечения форсированного диуреза (лазикс в/в или в/м, 2,4% раствор эуфиллина в/в). Препараты калия. Глюкокортикостероиды. Корригирующая терапия при нарушении гемостаза (гепарин по показаниям, дезагре-ганты, ингибиторы агрегации тромбоцитов - аспирин, декстраны - полиглюкин, реополиглюкин, трентал). Активаторы фибринолитической системы. Вазодилататоры. Далее препараты, назначаются в зависимо- сти от тяжести ДВС. При нарастании ОПН после проведения пробы с лазиксом отменяют все коллоидные и солевые растворы и вводят 20-25% раствор глюкозы с инсулином, назначают антагонисты калия - препараты кальция, 4% раствор бикарбоната натрия. Вазодилататоры - эуфиллин, трентал. Леспенефрил. Глюкокортикостероиды. Лазикс в больших дозах

Суточная доза пенициллина может быть увеличена в 2 раза

При развитии лептоспирозного менингита доза пенициллина увеличивается до 12 млн.ед.

К препаратам. Перечисленным выше. Добавляется ноотропил в/в и в/м

Профилактика лептоспирозов.

Профилакт ика лептоспирозов в зависимости от типов очагов

Мероприятия по профилактике и борьбе с лептоспирозом проводятся дифференцированно в зависимости от типа очага.

Природные очаги. Мероприятия в природных очагах сводятся к их выявлению и оздоровлению. Поиск эпизоотий проводится в местах возможного заражения людей и животных.

При отсутствии заболеваний зараженных зверьков следует искать в сырых заболоченных угодьях, прежде всего в местах, используемых населением для хозяйственных нужд (пастбища, территории, где проводятся гидротехнические и мелиоративные работы, рисосеяние, освоение новых территорий, трассы перегона скота на отгонное пастбище, различные поисковые работы и др.) и отдыха. При обнаружении зараженных зверьков выясняются интенсивность эпизоотий и размеры охваченной ею территории.

После этого разрабатываются конкретные мероприятия по оздоровлению данного очага в зависимости от его эпидемической и эпизоотической значимости. Предусматривается проведение при необходимости гидромелиоративных работ, а также дератизации в жилых помещениях, животноводческих хозяйствах (фермах), зернохранилищах и др. с целью подавления численности и предупреждения миграции зараженных зверьков. Большое значение имеет обеспечение грызунонепроницаемости помещений (жилых, хозяйственных, промышленных), повышающее эффективность противолептоспирозных мероприятий.

Мероприятия по оздоровлению выявленных всех типов очагов лептоспирозов целесообразно включать в комплексный план по борьбе с лептоспирозами или в региональную программу.

Профилактика лептоспирозов в урбанизированных ландшафтах проводится в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России «Критерии и методы оценки потенциальной эпидемическом опасности очагов лептоспирозов в урбанизированных ландшафтах и меры профилактики» (Омск, 1997).

Лицам при работе на территории природных очагов лептоспирозов следует соблюдать правила личной профилактики (использовать резиновую обувь, перчатки, следить за тем, чтобы не было порезов рук и ног и т. д.), а постоянно работающим прививаться против лептоспирозов. Осуществляется строгий контроль за хранением и доставкой питьевой воды и пищевых продуктов. Запрещается употребление для питья некипяченой воды из открытых водоемов и купание.

На территории природных очагов лептоспирозов не разрешается выпас и прогон сельскохозяйственных животных, не привитых против

За работниками хозяйства устанавливается медицинское наблюдение, вплоть до снятия с хозяйства ограничений. Снятие с неблагополучного хозяйства ограничений оформляется актом и проводится под контролем главного ветеринарного врача района, о чем информируется центр Госсанэпиднадзора.

Перед снятием ограничений в хозяйстве проводятся механическая очистка и заключительная дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются станки (стойла), выгульные площадки и другие места содержания животных, которые могли быть инфицированы мочой лептоспироносителей.

В неблагополучных животноводческих хозяйствах (фермы и др.), в убойных и субпродуктовых цехах мясокомбинатов, на санитарных бойнях персонал должен быть привит против лептоспирозов, работать в специальной одежде: халатах (комбинезонах), резиновых перчатках, сапогах, фартуках и при необходимости пользоваться защитными очками.

По окончании работ спецодежда дезинфицируется 2%-ным раствором хлорамина, руки обеззараживаются этим же препаратом и затем моются с мылом.

Запрещается прием пищи, воды, курение во время работы, Для приема пищи отводится специальное помещение, где должны быть умывальники, 2%-ный растрор хлорамина для обработки рук и закрытые бачки с питьевой водой.

Проводятся дератизационные мероприятия, а также мероприятия по защите от грызунов водоисточников, колодцев, емкостей для хранения воды (баки, цистерны и др.), пищевых продуктов в складских помещениях и в домашних условиях. При работе соблюдаются правила личной профилактики.

В смешанных очагах лептоспирозов мероприятия проводятся по типу как природных, так и хозяйственных очагов, и в зависимости от их интенсивности усиливаются тс или иные мероприятия.

В очагах лептоспирозов любого типа и, в первую очередь, в неблагополучных населенных пунктах и хозяйствах, медицинским и ветеринарным работникам, руководителям хозяйств следует постоянно проводить работу по санитарно-гигиеническому образованию в области профилактики лептоспирозов среди населения и групп профессионального риска, в т.ч. через средства массовой информации.

Занятия должны проводиться дифференцированно по специальным программам для каждой из этих групп.

Вопросы личной профилактики лептоспирозов включаются в санитарный минимум или вводный инструктаж для работников мясокомбинатов, животноводческих хозяйств, канализационных сооружений и других групп профессионального риска.

Рекомендуется не реже одного раза в два года проводить семинары

вакцинами нового поколения с высокими иммуногенными свойствами (например, концентрированной лептоспирозной вакциной производства Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии Минздрава России).

Вакцина лептоспирозная представляет собой смесь инактивируемых нагреванием культур лептоспир четырех серологических групп: pomona, icterohaemorrhagiae, grip-potyphosa, hebdomadis. Имеет вид бесцветной, слегка опа-лесцирующей жидкости. Консервант — фенол.

Иммунологические свойства

Вакцина вызывает развитие специфического иммунитета длительностью 1 год.

Назначение

Профилактика лептоспироза у взрослых с профессиональным риском заражения, у взрослых и детей с 7-летнего возраста по эпидпоказаниям.

Способ применения и дозировка

Вакцину, вводят подкожно в область нижнего угла лопатки. Перед введением ампулу с препаратом тщательно встряхивают. Вакцинацию проводят двукратно с интервалом 5-7 суток.

Доза при первой прививке составляет 2 мл при второй — 2,5 мл. Ревакцинацию проводят через год однократно дозой 2 мл. При необходимости поддержания постоянного иммунитета ревакцинацию проводят ежегодно.

Реакция на введение

Местная реакция может появиться через 24 часа в виде гиперемии и инфильтрата диаметром до 30 мм. Общая реакция возникает в первые сутки не более чем у 5% привитых и выражается недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 38.5°С. В редких случаях возможно развитие сывороточной болезни или анафилактического шока.

Противопоказания

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболева-|Гния. включая период реконвапесценции: прививки провоюй дят не ранее чем через 2 мес. после выздоровления.

2. Хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации.

3. Гипертоническая болезнь II—111 степени, тяжелые формы стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда.