Отпечатано с готовых электронных оригинал-макетов В ЗАО «ЦСП «Типография Брындиных» 428017, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Мичмана Павлова, д. 14а, Тел./факс: (8352) 45-42-10

^ /£02

ГОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ЛЕПТОСПИРОЗ

Учебное пособие

Для студентов

Leptospirosis: Collage

Казань 2010

Печатается по решению Центрального координационно-методического Совета казанского государственного медицинского университета

Составители:

Заведующий кафедрой инфекционных болезней КГМУ, профессор, доктор медицинских наук В.Х. Фазылов, ассистент кафедры инфекционных болезней КГМУ, кандидат медицинских наук Н.В. Галеева.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой инфекционных болезней КГМА, профессор, доктор медицинских наук И.М. Хаертынова, профессор кафедры инфекционных болезней КГМУ, доктор медицинских наук Д.Ш. Еналеева.

Лептоспироз: учебно-методическое пособие для студентов / В.Х. Фазылов, Н.В. Галеева. - Казань: КГМУ, 2010. - с.68.

Учебное пособие содержит современную информацию о лептоспирозе. Представлены вопросы этиопатогенеза, эпидемиологии, клиники, диагностики. Дифференциальной диагностики, профилактики, а также подходы к лечению и диспансерному наблюдению за больным. Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов медицинских ВУЗов. Может быть использовано в обучении интернов, ординаторов, врачей различных специальностей.

© Казанский государственный медицинский университет, 2010

ЛЕПТОСПИРОЗ

Коды по МКБ -10

А27Лептоспироз

А27.0. Лептоспироз желтушно-геморрагический. А27.8. Другие формы лептоспироза. А27.9. Лептоспироз неуточненный.

Лептоспироз (Л) - это острая зоонозная инфекционная болезнь, ха­рактеризующаяся лихорадкой, явлениями интоксикации, выраженными миалгиями, преимущественным поражением почек, печени, нервной и со­судистой систем, сопровождающаяся развитием геморрагического синдро­ма и нередко желтухи.

Лептоспироз - широко распространенная природно-очаговая болезнь. Среди людей характер заболеваемости спорадический или групповой, с возможным возникновением вспышек.

Отсутствие у врачей общей практики опыта в диагностике Л, а также настороженности к проявлениям этой инфекции затрудняет выявление спорадических заболеваний, что приводит к диагностическим ошибкам. Своевременная диагностика этого заболевания позволяет обеспечить адек­ватную этиопатогенетическую терапию и предупредить возможный небла­гоприятный исход.

Актуальность вопросов диагностики и лечения лептоспироза (синонимы: болезнь Васильева-Вейля, инфекционная желтуха, покосно- луговая лихорадка, водная лихорадка и др.) обусловлена широким распространением его природных и антропургических очагов, повышением заболеваемости этой инфекцией, как в России, так и в зарубежных странах, учащением развития тяжелых форм болезни, возрастанием летальности. В стране ежегодно регистрируется в среднем от 1,5 до 2,5 тыс. заболеваний, протекающих в значительном числе случаев с тяжелым течением.

Цель занятия: освоить основы этиопатогенеза, принципы клинико- эпидемиологической и лабораторной диагностики Л, познакомиться с основами его лечения и профилактики.

После изучения темы слушатель должен уметь:

• целенаправленно выяснить эпидемиологический анамнез при подозрении на Л;

• выделить ведущие клинические синдромы Л по периодам болезни;

Puc.l

Структура клетки лептоспир. Обозначения: 1 -наружная мембрана;

2. периплазматический цилиндр;

3. жгутик:

Рис. 2

Лептоспира (микроскопирование в темном поле)

Лептоспирозы - тонкие. Подвижные микроорганизмы спиралевидной формы длиной от нескольких до 40 нм и более и диаметром от 0,3 до 0,5 нм. Оба конца лептоспир, как правило, загнуты в виде крючьев. Но встречаются и бескрючневые формы. Лептоспиры имеют три основных структурных элемента: наружную оболочку, осевую нить и цитоплазматический цилиндр, который винтообразно закручен вокруг продольной оси. Размножаются они путем поперечного деления.

Лептоспиры грамотрицательны. Это строгие аэробы: их выращивают на питательных средах, содержащих сыворотку крови. Оптимум роста 27- 30°С, однако и в таких условиях ини растут чрезвычайно медленно. Фактор патогенности лептоспир - экзотоксиноподобные вещества, эндотоксин. Ферменты (фибринолизин, коагулаза, липаза и др.), а также инвазивная и адгезивная способность. Лептоспиры чувствительны к воздействию высоких температур: кипячение убивает мгновенно, нагревание до 56-60°С - в течение 20 мин. К действию низких температур лептоспиры более устойчивы. Так, при -30-70°С и в замороженных органах они сохраняют жизнеспособность и вирулентность в течении многих месяцев. Способны зимовать в открытых водоёмах и влажной почве, полностью сохраняя вирулентность.

Желчь, желудочный сок и кислая моча человека губительно действуют на лептоспиры, а в слабощелочной моче травоядных они остаются жизнеспособными в течении нескольких суток. В воде открытых водоемов при слабощелочной или нейтральной ее реакции лептоспиры сохраняются в течении 1 месяца, а в сырой и переувлажненной почве они не теряют патогенность до 9 мес. На пищевых продуктах лептоспиры сохраняются до 1-2 сут, а под воздействием ультрафиолета и при высушивании погибают в течение 2 ч. Лептоспиры чувствительны к препаратам пенициллина, хлорамфениколу, тетрациклину и чрезвычайно чувствителен к действию обычных дезинфицирующих средств, кипячению, солению и маринованию.

щ

Рис. 3

Обсеменение водоемов, употребление в пищу мяса и молока

травы пастбищ

Дикие и домашние животные

Человек

Купание в обсемененных водоемах

Рис. 4

Эпидемиология. Лептоепирозы относятся к зоонозам с мировым распространением; наиболее высокий уровень их эпидемического проявления отмечаются в странах с влажным субтропическим и тропическим климатом. Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, часто связана с профессиональной деятельностью и может проявлятся в виде вспышек. В Европе регистрируются почти во всех странах, включая и Россию. В советском союзе лептоепирозы регистртровались во всех союзных республиках и составляли в последние годы существования Союза от 0,1 до 1,0 на 100000 населения. В РФ уровень заболеваемости составлял 77% от общесоюзной; в Казахстане - 9,7%; на Украине - 6,4%; в Белоруссии - 2,6%; в Узбекистане - 2,3%. С 1953 г. заболеваемость снизилась почти в 10 раз. В РТ с 1957 по 1975 годы лептоспирозами переболели 375 жителей республики из 18 районов, но несмотря на это, уровень заболеваемости ниже уровня Российской Федерации, за исключением 1974 года, когда регистрировалась вспышка в ТАССР, Крупные водные вспышки были в Бавлинском районе (1965 - 126 случаев), Рыбно-Слободском (1961 г. - 39 чел.), Сабинском (1963 г. - 24 чел.), Мамадышском (1964 г. - 21 чел., 1973 г. - 14 чел.), Черемшанском (1974 г. - 49 чел.), Камско-Устьинском (1974 г. - 19 чел.). На сегодня в РТ регистрируется единичная заболеваемость среди людей, хотя заболевания сельскохозяйственных животных отмечаются во многих районах республики.

На территории России существует три основных района, неблагополучных по лептоспирозу и характеризующихся устойчивой тенденцией к росту заболеваемости: Северо-Западный, Центральный и Северо-Кавказкий (преимущественно краснодарский край).

Среди больных преобладают мужчины молодого и среднего возраста

Источники инфекции для человека подразделяются на две группы. К первой относятся мышевидные грызуны и насекомоядные (лесная мышь, полевка водяные крысы, землеройки, крысы), представляющие природный резервуар, ко второй группе принадлежат домашние животные (свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, овцы, козы, лошади, собаки и др.), пушные звери клеточного содержания (лисицы, песцы, нутрии и др.), обуславливающие антропургические очаги.

Животные - лептоспироносители выделяют возбудителей во внешнюю среду с мочой, инфицируя воду открытых водоемов, почву, пищевые продукты, корма и другие объекты внешней среды. Заражение от больного человека людей и животных не наблюдается, так как количество лептоспир в моче невелико и они нежизнеспособны из-за кислой реакции мочи, поэтому человек является биологическим тупиком для возбудителя.

участках. Строительства на вновь осваиваемых территориях. Проведения гидромиелиоративных работ, охоты, рыбной ловли, туристических походах, неорганизованного отдыха на природе при несоблюдении мер личной гигиены (при употреблении воды из случайных водоемов для питья. Умывании, купания, приготовления пищи из продуктов, загрязненных выделениями грызунов).

Антропургические очаги могут возникать повсеместно как в сельской местности, так и в городах. В последние годы возросла роль животных как источника заражения людей лептоспирозами. Кроме животных в этих очагах лептоспиры паразитируют на крысах и собаках.

Циркуляция лептоспир обуславливается несвоевременным выявлением, диагностикой и лечением больных животных и лептоспироносителей. У сельскохозяйственных животных лептоепирозы протекают остро, подостро, бессимптомно или в форме хронического лептоспирозоносительства. Восприимчивы животные всех возрастов.

Животные - носители выделяют лептоспиры во внешнюю среду с мочой и инфицируют подстилку, воду, кома, пастбища, почву и др. объекты внешней среды. Через которые заражаются здоровые животные. Заболевание у животных в антропургических очагах наблюдается в любое время года, но у животных с пастбищным содержанием - в этот период. Этилогическая структура антропургических очагов в животноводческих хозяйствах определяется видом животных. Так в свиноводческих хозяйствах главная роль в этиологии заболеваний человека принадлежит серовару Monjakov (серогруппа Pomona), а там, где крупный рогатый скот - Grippotyphosa, Pomona, Hardjo.

В антропургических очагах заболеваемость среди людей регистрируется в виде «купальных» вспышек, групповых или единичных заболеваний среди работников живодноводческих хозяйств, звероводческих ферм, мясокомбинатов, индивидуальных владельцев скота. Наибольшее значение в распространении лептоспир имеет водный путь передачи, далее контактный и пищевой. «Купальные» вспышки возникают при размещении животноводческих ферм и летних лагерей вблизи рек и водоемов, водопоя сельскохозяйственных животных из открытых водоемов. При «купальных» вспышках лептоспироза ярко выражена сезонность. Болеют, как правило, дети и подростки.

В течении всего года могут наблюдаться заболевания среди ветеренаров и работников живодноводческих хозяйств, звероферм, собаководов, индивидуальных владельцев скота. Заражаются при уходе за животными, ремонте и уборке живодноводческих помещений, приеме пищи без соблюдения правил личной профилактики. Опасность заражения увеличивается при наличии крысс и других грызунов. Болеют лица, по

Патогенез и патоморфо.ни ни

Возбудитель припиши- ршпизм человека благодаря своей

подвижности. Входными мирными тужат микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек милоеm pin, пищевода, конъюнктивы глаз и др. При внутрикожиом нроникионснмп н эксперименте на лабораторных животных лептоспиры проникаю! н кровь уже через 5-60 мин, очевидно, минуя лимфатические утлы, которые не выполняют барьерной функции при лептоспирозе На месте внедрения возбудителя не возникает первичного аффект. Дальнейшее рвепроеiранение лептоспир происходит гематогенным nyit'M, при этом лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы шкже остаются интактными. С током крови лептоспиры попадаю! и рп (личные органы и ткани: печень, селезёнку, почки, лёгкие, Ц1К . iде происходи! их размножение и накопление. Развивается нсрнии Фши инфекции продолжительностью от 3 до 8 дней, что соот вет ст вует инкубационному периоду.

Вторая фи in (шорня неделя болезни) вторичная лептоспиремия и распространение инфекции, обусловливающие накопление токсичных продуктов и проникновение лептоспир в межклеточные пространства органов и ткинсМ, особенно в печени, ночках, нервной системе. Клинически эта фата соответствуа нвчшнлому периоду болезни. Поражение печени является наиболее характерным для лептоспироза признаком. При jicikiix формах заболевания нарушение функционального состояния печени выявляется путем биохимических исследований. При тяжелых формах заболевания наблюдается желтуха, связанная с развитием паренхиматозною гепатита и с повышением гемолиза (распада эритроцитов) вслсдс I пне юкеичеекою воздействия лептоспир на эритроциты.

При лептоспирою микономерно поражаются почки по типу очагового геморрагическою нефрита. Клиническим выражением этого являются уменьшение мочевыделения, появление в моче белка и крови. В тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность. В моче длительное время обнаруживаются лептоспиры.

Волнообразное п. течения с наличием повторных лихорадочных волн объясняется антигенными особенностями лептоспир, способностью их к последовательной смсне антигенных свойств.

В третьей фате (третья неделя болезни) токсинемия, панкапилляротоксикоз (всеобщий капилляротоксикоз) и органные нарушения дос тиг ают максимального развития. В результате повреждения эндотелия и повышения сосудистой проницаемости развиваются множественные кровоизлияния. Возникают дегенеративные и некротические изменения в клетках печени и эпителии почечных канальцев, следствием чего являются желтуха и признаки почечной

В пятой фазе (5- 6-я неделя болезни) формируется стерильный иммунитет к соответствующему типу лептоспир, происходит восстановление нарушенных функций, наступает выздоровление, редко сопровождающееся остаточными явлениями.

Рис. 5

1. Внедрение лептоспир через кожу и слизистые.

2. Проникновение в кровоток (непосредственно, через лимфатическую систему).

3. Размножение (накопление) лептоспир в крови,частичная гибель, выделение токсинов, продуктов жизнедеятельности, распада, разнос их кровотоком по организму

4. Циготоксическое действие, распад липидов клеток эндотелия сосудов, разобщение эндотелиальных связей, некроз клеток с образованием межклеточных щелей», повышение проницаемости капилляров — генерализованный капилляротоксикоз

5. Выход плазмы, лептоспир. их токсинов в окружающие ткани, частичная гибель, оседание, размножение в тканях и их цитопатогенное действие

Таблица 2. Принципиальная схема патогенеза и поэтапных патофизиологических сдвигов в динамике лептоспирозного инфекционного процесса (Я. С. Пупкевич-Диамант, 1978—1988)

Фаза

патогенеза

Период болезни

Период

инкубации (5— 20 дней, чаще 5— 7 дней после заражения)

Патофизиологические факторы инфекционного процесса

Основные

клинические

синдромы

Отсутствуют. Продромы в 5 %

функциональные, метаболические сдвиги, тканевой ацидоз, дегенерация гепатоцитов 4. Проникновение лептоспир в спинномозговой канал, ткань мозга. Усиление секреции спинномозговой жидкости. Раздражение коры, центров головного мозга. Ответные воспалительные реакции мозговых оболочек, токсические поражения периферических, центральных нервов. Менингит и менингоэниефалнтс изменениями спинномозговой жидкости

потребления Щ | фаза 4) кардиоваскуляраШ_1СХОд_ОВ поражения с изменениями на ЭКГ и расстройствами 1 гемодинамики

5. Внедрение лептоспир в почки и колонизация нефротелия. Полнокровие, отек, воспалительная инфильтрация, дегенерация нефротелия канальцев, поражения нефрона с функциональными сдвигами, олигоанурией. Длительная лептоспирурня

6. Повторные поступления лептоспир в кровоток с повторными волнами лихорадки и рецидивами болезни

7. Нарастание антителообразования и реакций гуморально-клеточного иммунитета

5. лентоспирозный менингит,

менингоэнцефалнт^

токсические неври

5. лентоспирозный ] гепатит с желтуни и безжелтушным течением

6. гепаторенальные| ренальные пораже] типа и н терсти ци; ьного нефрита и нефрозо-нефрита

7. специфические и неспецифические осложнения (вторичная инфекц:

Период исходов:

а)выздоровлени е

б) утяжеление болезни и развитие осложнений

в)стойкие остаточные явления

г) ИТШ, кома и летальный исход

1. Лизис лептоспир и очищение от них организма

2. Рассасывание отеков, воспалительных инфильтратов. Регенерация паренхиматозных элементов, восстановление функции органов, клиническое выздоровление

3. Усиление ишемии, гипоксии, ацидоза, геморрагических проявлений, коагулопатий (II. III фазы ДВС-снндрома), кровоизлияний и кровотечений

4. Ранние и поздние гиперергические рецидивирующие поражения сосудистого тракта глаз, помутнение стекловидного тела, паралич глазного нерва. Вынужденная энуклеация глаза. Стойкие остаточные явления, вялые параличи, явления полиневрита.

5. Необратимые изменения, некроз гематоцитов, нефроза, с развитием ОППН, ОПН, ОССН и

И ГШ, кома и смерть. Массивные кровотечения и кровоизлияния в жизненно-важные органы.

1. Длительная постинфекционная астения.

2. Нарастание поражения

внутренних органов и усиление геморрагии

3. Гиперергические поражения глаз

4. Стойкие остаточные явления, параличи, потеря зрения

5. ОППН, ОПН, ОССН и ИТШ с развитием комы и летальным исходом.

Таблица 3. Клинико-патогенегическая классификация лептоспироза (В.Н.Никифоров и соавт., 1987)

Нозологическая форма

Тяжесть

Течение

Исходы

Лептоспироз

Легкая Средне- тяжелая Тяжелая

1. Без желтухи

2. С желтухой

3. Без рецидивов

4. С рецидивами

5. Без осложнений

6. С осложнениями:ИТШ, ОПН, острая почечно- печеночная

недостаточность, ирит, иридоциклит,помутнен ие стекловидного тела, паротит, отит, гингивит, менингит, гипостатическая пневмония и др.

1. Выздоровлент

2. Смерть

Примеры формулировки клинических диагнозов:

2. А27.8 Лептоспир, безжелтушная форма, среднетяжелое течение (РМА с L. Grippotyphosa положительная в титре 1:1600).

3. А27.0.Лептоспироз, гепаторенальная (желтушная) форма. Тяжелое течение. Осложнения: ИТШ 2сг.. OIIH в стадии олигурии (РМА с L. icterohaermorrhagiae, положительная в титре 1:400).

4. А27.0. Лептоспироз, нервно-менингиальная (безжелтушная) форма, среднетяжелое течение (РМА с L. Icterohaermorrhagiae положительная в титре 1:200).

Рис.6

177

Полнокровие конъюнктив.

Рис.7

Лептоспироз Кровоизлияние е склеру.

Рис.9 Кровоизлияния в кожу

Рис. 10 Желтушно-геморрагический лептоспироз

Таблица 4. Ранние клинические признаки при лептоспирозе (первые 4-5 дней болезни)

Клиническое течение лептоспироза весьма многообразно. Болезнь начинается остро, без каких-либо предвестников, с сильного озноба, повышения температуры тела в течение 1-2 дней до высоких цифр (39-40 °С). Температура остаётся высокой в течение 6-10 дней, затем происходит её снижение критически, пли укороченным лизисом. У больных, не получавших антибиотики можно наблюдать вторую лихорадочную волну. Возникают и друг ие симптомы интоксикации, такие, как сильная головная боль, боль в пояснице, слабость, отсутствие аппетита, жажда, тошнота, иногда рвота. В этот период также может развиться конъюнктивит. Характерный признак лептоспироза — боль в мышцах, преимущественно икроножных, но может возникать боль в мышцах бедра и поясничной области. При тяжелых формах боль настолько сильна, что затрудняет движения больного. При пальпации отмечают резкую болезненность мышц. Интенсивность миалгий часто соответствует тяжести течения болезни. Миолиз приводит к развитию миоглобинемии являющейся одной из причин развития ОПН. У части больных миалгию сопровождает гиперестезия кожи. Обращают на себя внимание гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер. При осмотре выявляют «симптом капюшона» — одутловатость лица и гиперемию кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки, инъекцию сосудов склер.

При тяжёлом течении лептоспироза с 4-5-го дня болезни возникают иктеричность склер и желтушность кожных покровов.

Клиническое течение можно схематично разделить на три периода:

• начальный;

• разгара;

• выздоровления.

У 30% больных в начальном, а иногда и в периоде разгара болезни возникает экзантема. Сыпь состоит из полиморфных элементов, расположенных коже туловища и конечностей. По характеру сыпь может быть кореподобной, краснухо подобной, реже скарлатиноподобной. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулёзная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозную экзантему встречают наиболее часто, сыпь исчезает через 1-2 дня. После исчезновения сыпи возможно отрубевидное шелушение кожи. Нередко появляются герпетические высыпания (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется, помимо петехиальной сыпи, кровоизлияниями в кожу (см. рис. 8,9) на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.

В этот период возможны небольшая боль в горле, покашливание. При объективном исследовании нередко обнаруживают умеренную гиперемию небных миндалин, мягкого нёба, на котором можно увидеть энантему. У части больных увеличиваются поднижнечелюстные, задние шейные лимфатические узлы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обращают на себя внимание относительная брадикардия, снижение АД. Тоны сердца приглушены, при ЭКГ можно обнаружить признаки диффузного поражения миокарда.

Возможно развитие специфической лептоспирозной пневмонии или бронхита. При её возникновении наблюдают притупление лёгочного звука и боль в грудной клетке.

Печень увеличена, умеренно болезненна при пальпации, почти у половины больных пальпируется селезёнка.

Признаками поражения ЦНС при лептоспирозе служат менингеальный синдром: головокружение, бред, бессонница, головная боль и положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц; симптом Кернига; верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского). При исследовании церебральной жидкости отмечают признаки серозного менингита: цитоз с преобладанием нейтрофилов.

Со стороны мочевыделителыюй системы можно наблюдать признаки ОПН: снижение диуреза вплоть до развития олигоанурии, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, почечного эпителия. В крови увеличено содержание калия, мочевины, креатинина,

При исследовании периферической крови определяют повышение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анэозинофилию.

В разгаре болезни с 5-6-го дня в тяжёлых случаях нарастает интоксикация, усиливаются головная боль, мышечная слабость, появляется отвращение к пище, учащается рвота, хотя температура тела снижается. У части больных возникает желтуха, интенсивность которой соответствует тяжести течения болезни и которая длится от нескольких дней до нескольких недель. В этот период наблюдают наиболее тяжёлые проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга.. Чаще геморрагический синдром наблюдают при желтушной форме болезни. Возникают клинические и ЭКГ-признаки поражения сердца, оболочек мозга. Особого внимания заслуживает поражение почек: нарастающая азотемия, протеинурия.

В результате гемолиза и нарушения эритропоэза нарастают анемия гипорегенераторного типа, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфопения, нарушается агрегационная способность тромбоцитов, СОЭ достигает 40-60 мм/ч. При биохимическом исследовании крови выявляют умеренную гипербилирубинемию с повышенным содержанием как связанного, так и свободного билирубина при небольшом повышении активности трансфераз. В то же время в связи с поражением мышц резко возрастает

Осложнения

• серозный менингит, гнойный менингит (40% случаев). Чаще является осложнением безжелтушного варианта. Характерной особенностью является поздняя санация ликвора. Цитоз держится месяцами;

• уремия (острая почечная недостаточность);

• поражение глаз - иридоциклит (7%), увеит, ирит;

• инфекционно - токсический шок;

• острая печеночно-почечная недостаточность;

• острая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс синдром);

• миокардит;

• пневмония;

• геморрагический синдром - массивные кровотечения, кровоизлияния

Летальность и причины смерти

Летальность варьирует от 1 до 3%. Причины смерти - указанные выше осложнения, чаще всего ОПН.