Клинические и электрокардиографические критерии вероятности окс

Вероят- ность	Высокая (хотя бы один из признаков)	Промежуточная (хотя бы один из признаков признаков при отсутствии критериев высокой вероятности)	Низкая (хотя бы один из признаков при отсут- ствии критериев высо- кой и промежуточной вероятности)
Анамнез	Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе.	Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом). Возраст > 70 лет. Мужской пол. Сахарный диабет.	Боль возможно ишемического характера при отсутствии критериев промежуточной вероятности. Употребление кокаина.
Данные осмотра	Шум митральной регургитации, гипотензия, хрипы в легких, отек легких	Атеросклеротические сосудистые заболевания	Боль в грудной клетке при пальпации
ЭКГ	Новые (предположительно новые) смещения от изолинии интервала ST(>0,05 mV), либо инверсия (>0,02 mV) зубцов Т	Патологические Q, изменения положения ST, T при невозможности документации сроков их развития	Инверсия, либо уплощение зубцов Т в отведениях с доминирующим зубцом R либо нормальная ЭКГ

Примечание: в ряде случаев утяжеление симптомов стенокардии может быть вызвано не развитием острого процесса в коронарных артериях, а воздействием других факторов (анемия, повышение АД, гипертермия, тахикардия и тахиаритмия, декомпенсация ХСН) В таких случаях говорят о «вторичной нестабильной стенокардии». Лечение в этом случае должно быть направлено на устранение причины, приведшей к повышению потребности миокарда в кислороде или снижению его доставки, интенсивного антитромботического лечения во многих случаях не требуется.

Диагностика окс бп st

Жалобы и анамнез

• в типичных случаях больные жалуются на боль за грудиной давящего или сжимающего характера продолжительностью от 5 до 20 минут; прием нитратов (сублингвально) в большинстве случаев устраняет боль, однако она исчезает не полностью или возобновляется в течение короткого времени

• наиболее часто симптомы возникают в утренние часы (от 6 к утра до полудня)

• болевые ощущения могут локализоваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной области

• иногда наблюдаются эквиваленты стенокардии в виде ощущения нехватки воздуха

• следует обратить внимание также на следующие симптомы:

• ощущение сердцебиения

• чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки

• одышка

• общая слабость

• тошнота

• чувство тревоги, страха

• в большинстве случаев в анамнезе есть указания на приступы стенокардии или наличие ИБС

Физикальное исследование

• у большинства больных не обнаруживается каких-либо патологических изменений;

• следует обратить внимание на бледность кожных покровов, их повышенную влажность, а также проявления тревоги или страха;

• часто пациенты массируют область грудины или демонстрируют симптом Левина (прикладывают сжатый кулак к области дискомфорта);

• в ряде случаев приступ развивается на фоне повышенного АД;

• существенное и прогностически неблагоприятное значение имеют такие признаки, как:

• артериальная гипотензия

• клинические проявления сердечной недостаточности (III и IV патологические тоны, кардиомегалия, набухание шейных вен, влажные хрипы в легких, появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося).

Лабораторные исследования

• ведущее место в лабораторной диагностике занимает определение биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов:

• миокардиальной фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), активность которой начинает повышаться через 4 ч после повреждения миокарда, достигает пика через 18-24 часа и сохраняется на повышенном уровне в течение 3-4 дней;

• тропонинов I и Т, которые выявляют в сыворотке крови через 3-6 часов после некроза миокарда; повышенный уровень этих сократительных белков сохраняется в течение 7-14 суток;

• всем пациента с подозрением на ОКС следует провести стандартный и биохимический анализы крови (скрининг на гиперхолестеринемию, сахарный диабет, оценку функции печени, почек);

• СРБ (С-реактивный белок) выступает маркером воспаления при ИБС; больные с отсутствием биохимических маркеров некроза миокарда, но с повышенным уровнем СРБ относят к группе высокого риска развития коронарных осложнений.

Инструментальные исследования

• ЭКГ в 12 отведениях назначают всем пациентам с подозрением на ОКС, следует обратить внимание на наличие следующих изменений:

• транзиторная элевация (подъем) сегмента ST (стойкие изменения предполагают ИМ);

• динамические изменения зубца Т в виде инверсии, нормализации или увеличения амплитуды острого положительного зубца Т;

• депрессия сегмента ST (косонисходящая, косовосходящая или горизонтальная);

• впервые появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса;

• при анализе ЭКГ следует обратить внимание на наличие признаков структурных изменений миокарда (гипертрофия левого желудочка), а также предшествующих ишемических повреждений (зубцы Q).

• Эхокардиоскопия показана пациентам с мало- или неинформативными результатами ЭКГ, а также при подозрении на расслаивающую аневризму аорты.

• Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить осложнения (отек легких), а также исключить другие возможные причины болевого синдрома (аневризма грудного отдела аорты, пневмония)

• Сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом можно провести пациентам с малоинформативными ЭКГ и ЭхоКГ (при остром повреждении радиофармпрепарат накапливается в зоне повреждения).

Анализ результатов обследования больных ОКС позволяет выделить группу риска развития фатального и нефатального инфаркта миокарда в ближайший период.

Таблица 2Б.2.