- •Тема n 2 . Атеросклероз
- •Факторы риска атеросклероза
- •Гиперлипопротеидемии
- •Первичная
- •Вторичная
- •Классы липопротеидов
- •Классификация уровня общего холестерина в крови
- •Моноциты лпнп
- •Морфогенез
- •Классификация атеросклеротических изменений в сосудах
- •Стадии развития атеросклероза
- •Собственно клиническая стадия:
- •Клиника
- •Клинические проявления, осложнения и диагностика
- •Лечение атеросклероза
- •Оценка уровней холестерина
- •Методы коррекции факторов риска атеросклероза
- •Диетическая коррекция гиперлипидемий
- •Лекарственное лечение гиперлипидемий
- •Гиполипидемические средства
- •Влияние гиполипидемических препаратов на уровень липидов
- •Наименования и дозировка статинов
- •Наименования и дозировка фибратов
- •Комбинированная терапия
- •Хирургическая коррекция гиперлипидемий.
- •II. Контрольные вопросы и задания .
- •Ситуационные задачи
- •Тема 3. Ишемическая болезнь сердца.
- •Классификация ишемической болезни сердца
- •А. Стенокардия
- •Клиническая классификация стенокардии
- •Факторы, вызывающие приступ стенокардии
- •Диагностика и оценка состояния больных со стабильной ибс
- •Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии напряжения
- •Критерии клинико-электрокардиографической дигностики вазоспастической стенокардии
- •Дифференциальный диагноз
- •Критерии диагноза «ибс. Стенокардия»
- •Примеры формулировки диагноза
- •Особенности течения ибс у пожилых
- •Лечение стенокардии
- •Антиагреганты
- •Антикоагулянты
- •Гиполипидемические средства
- •Антиангинальные и антиишемические средства
- •Показания и противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов при стабильной стенокардии
- •Свойства и дозы различных бета-адреноблокаторов
- •Основные побочные эффекты бета-адреноблокаторов
- •Классификация антагонистов кальция
- •Влияние антагонистов кальция I поколения на потребность в кислороде и кровоснабжение миокарда
- •Рекомендуемые дозы антагонистов кальция
- •Дозы нитратов при длительном лечении стенокардии
- •Ступенчатое назначение антиангинальных препаратов больным стабильной стенокардией
- •Ступени антиангинальной терапии в зависимости от функционального класса стенокардии
- •Контрольные вопросы и задания
- •Ситуационные задачи
- •Б. Острый коронарный синдром
- •Патогенез
- •Факторы риска развития окс при повреждении атеросклеротической бляшки
- •Классификация нестабильной стенокардии
- •Клинические и электрокардиографические критерии вероятности окс
- •Диагностика окс бп st
- •Факторы риска неблагоприятных исходов при окс бп st
- •Факторы риска неблагоприятных исходов при окс бп st в отдаленном периоде
- •Индекс риска неблагоприятного исхода окс бп st timi
- •Общие принципы лечения окс бп st
- •1. Вмешательства, позволяющие быстро благоприятно повлиять на исход заболевания (препятствующие прогрессированию тромбоза коронарных артерий):
- •Дозы антитромботических препаратов при лечении окс бп st
- •Вторичная профилактика окс
- •II. Контрольные вопросы и задания
- •II. Ситуационные задачи Задача №1
Классификация нестабильной стенокардии
(по Ю. Браунвальду)
● I класс – впервые возникшая стенокардия (менее чем в течение 2 мес.), тяжелая стенокардия или прогрессирующая стенокардия при отсутствии ангинозных приступов в покое в течение последних 2 мес.
● II класс – подострая стенокардия (стенокардия покоя в течение последних 48 ч-1 мес).
● III класс – острая стенокардия (по меньшей мере один ангинозный приступ в течение последних 48 ч).
* А класс – вторичная нестабильная стенокардия, т.е. связанная с наличием вторичных провоцирующих факторов (например, на фоне анемии, инфекционных заболеваний, тиреотоксикоза).
* В класс – первичная нестабильная стенокардия
* С класс – постинфарктная стенокардия (менее чем в течение 2 нед. после ИМ).
● IIIВ класс (нестабильную стенокардию) подразделяют на тропонин-позитивный и тропонин-негативный варианты.
Арабские цифры указывают на проводимую терапию:
● 1 – отсутствие или минимальная терапия.
● 2 – стандартная терапия стабильной стенокардии (β-адреноблокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов)
● 3 – максимальная терапия (максимальная пероральная антиангинальная терапия и парентеральное введение нитратов).
Клинические формы нестабильной стенокардии:
● Впервые возникшая стенокардия.
● Прогрессирующая стенокардия – увеличение частоты или продолжительности ангинозных приступов, а также снижение эффективности нитратов.
● Стенокардия покоя.
● Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) – ангинозные приступы, возникающие чаще в покое, иногда провоцирующиеся курением. В патогенезе ведущая роль отводится коронарному вазоспазму.
Клинические критерии нестабильной стенокардии:
быстрое увеличение числа и продолжительности ангинозных приступов,
уменьшение эффективности антиангинальных средств (нитроглицерина);
появление стенокардии покоя;
возникновение одного или нескольких длительных (более 15-20 минут) ангинозных приступов;
ранняя постинфарктная стенокардия (от 24 ч до 8 недель после развития ОИМ);
* стенокардия, развившаяся спустя 1-2 месяца после успешной операции
АКШ или баллонной ангиопластики.
Мелкоочаговый (не-Q) инфаркт миокарда – вариант ОКС, при котором в начальном периоде также не выявляется стойкого подъема сегмента ST, но в отличие от нестабильной стенокардии при нем обнаруживаются маркеры некроза (МВ КФК, тропонины, миоглобин и др.).
Учитывая то, что клинические и электрокардиографические критерии при нестабильной стенокардии и мелкоочаговом инфаркте в начальном периоде совпадают их объединили в острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST (ОКСБПST). Тромбы, обнаруживаемые в коронарных артериях при этом, как правило, пристеночные, по составу преимущественно «белые», т.е. состоящие в основном из тромбоцитов с небольшим содержанием фибрина и эритроцитов. Так как патогенез обоих этих вариантов ОКС сходен, общей является и тактика ведения.
Крупноочаговый или Q-инфаркт миокарда отличается по патогенезу от двух предшествующих вариантов ОКС развитием полной окклюзии коронарной артерии. Тромбы, обнаруживаемые в коронарных артериях при ОКС со стойким подъемом сегмента ST, «красные», т.е. имеющие в своем составе преимущественно эритроциты и фибрин, хорошо фиксированы, что требует особой тактики лечения (см. тему «Острый инфаркт миокарда»).
Таблица 2Б.1.