Б. Острый коронарный синдром
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)– собирательное понятие, включающее в себя развивающийся (острый) инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.
Патогенез
В основе патогенеза ОКС лежит общий анатомический субстрат в виде поврежденной атеросклеротической бляшки с разрывом ее поверхности и формированием внутрикоронарного тромба.
Рисунок 2Б.1. Патогенез острого коронарного синдрома.
Разрыв бляшки зависит как от внутренних, так и от внешних причин.
«Пассивный» разрыв обусловлен воздействием механических сил, происходит в наиболее истонченном месте покрышки (обычно в области края бляшки). Подверженность бляшки разрыву определяется:
локализацией, размером и составом липидного ядра;
напряжением стенки сосуда, которое зависит от диаметра сосуда, внутрисосудистого давления крови, толщины фиброзной капсулы бляшки и содержания в ней коллагена, от реологических свойств крови и структурных особенностей стенотического участка (эксцентрический стеноз).
«Активный» разрыв бляшки связан с воздействием макрофагов на покрышку бляшки (количество макрофагов и их активация – ответная реакция
на повышение содержания в бляшке липопротеидов низкой плотности), что свидетельствует об участии воспаления в происхождении ОКС. Макрофаги разрушают внеклеточный матрикс путем фагоцитоза и секреции различных протеолитических ферментов, в частности металлопротеиназы.
Таким образом, бляшки, наиболее склонные к разрыву (уязвимые или «ранимые»), обычно незначительно стенозируют просвет коронарной артерии, богаты липидами, расположены эксцентрично, имеют тонкую соединительнотканную оболочку с малым содержанием гладкомышечных клеток и большим количеством макрофагов и пенистых клеток.
Факторы риска развития окс при повреждении атеросклеротической бляшки
«Местные» факторы:
степень повреждения покрышки бляшки (эрозия или разрыв);
выраженность и форма стеноза коронарной артерии;
тромбогенность содержимого бляшки (определяется содержанием в ней тканевого фактора)
степень вазоконстрикции (зависит от активности тромбоцитов и уровня тромбинемии)
Системные факторы:
состояние системы гемостаза;
уровень катехоламинов (связан с курением, стрессом);
метаболические нарушения (гиперлипидемия, гомоцистеинемия, сахарный диабет и др.);
инфекции? (С.Pneumonie, H.pylory).
КОРОНАРНЫЕ БОЛИ
Без подъема
сегмента ST
С подъемом
сегмента ST
НЕСТАБИЛЬНАЯ НЕ Q-ИНФАРКТ Q-ИНФАРКТ
СТЕНОКАРДИЯ МИОКАРДА МИОКАРДА
Рисунок.2Б.2. Варианты ОКС в зависимости от изменения сегмента ST и наличия (+) маркеров некроза миокарда.
Нестабильная стенокардия – стадия в течении ИБС, которая проявляется резким изменением характера болевых приступов и опасностью возникновения инфаркта миокарда.