Ступенчатое назначение антиангинальных препаратов больным стабильной стенокардией

Ступень	Характер и объем антиангинальной терапии	Функциональный класс
		I	II	III	IV
1-я	Монотерапия: а) бета-адреноблокаторы (бета-АБ) б) антагонисты кальция (АК) в) нитраты	- - -	+ + +	- - -	- - -
2-я	Сочетание 2-х препаратов: а) бета-АБ + нитраты б) АК + нитраты в) бета-АБ + АК	- - -	+ + -	+ + +	- - -
3-я	Сочетание 3-х и более препаратов: а) бета-АБ + АК + нитраты б) то же + препараты для лечения ХСН (ингибиторы АПФ, мочегонные и др.)	- -	- -	+ -	+ +

Таблица 2А.11.

Ступени антиангинальной терапии в зависимости от функционального класса стенокардии

Функциональ- ный класс	В период уси- ления болево- го синдрома	В обычном состоянии	В период ос- лабления боле- вого синдрома	Возможная длительность перерывов в лечении
I	1-я ступень	0	0	Годы
II	2-я ступень	1-я ступень	0	Месяцы
III	3-я ступень	2-я ступень	1-я ступень	Чаще не бывает
IV	3-я ступень	3-я ступень	2-я ступень	Не бывает

2. Контрольные вопросы и задания

1. Каковы современные представления об этиопатогенезе ИБС?

2. Какие существуют факторы риска ИБС?

3. Что Вы знаете о современной классификации ИБС и стенокардии?

4. Каковы клинические проявления стенокардии?

5. Назовите критерии болевого синдрома при стабильной стенокардии.

6. Какие дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные) применяются в диагностике стенокардии?

7. Каковы современные принципы лечения больных стенокардией?

8. Дайте характеристику групп лекарственных средств, применяемых в лечении стенокардии и выпишите рецепты препаратов.

3. Ситуационные задачи

Задача № 1.

Больная, 59 лет, пенсионерка, в прошлом преподаватель ВУЗа обратилась в поликлинику с жалобами на то, что накануне, во время возвращения домой из магазина у нее появилась боль за грудиной давящего характера, которая иррадиировала в область шеи. Пациентка вынуждена была остановиться, после чего, через 5-6 минут, боль прошла. Несмотря на то, что боль больше не возобновлялась, она вызвала тревогу, так как в момент ее появления больная испытала резкую слабость и чувство страха смерти, в связи с чем решила обратиться к врачу.

Из анамнеза удалось выяснить, что в течение длительного времени у больной отмечалась артериальная гипертензия (макс. АД – 210/120 мм рт.ст., привычное АД – 160/100 мм рт.ст.), однако постоянного лечения не получала и принимала препараты (трирезид, коринфар) лишь при плохом самочувствии на фоне значительного повышения АД. Полгода назад у больной умер муж, она очень тяжело пережила потерю и заметила, что АД стало повышаться чаще. В 45-летнем возрасте ей была сделана операция по поводу фибромиомы матки (удалена матка и один яичник), менструации прекратились в 47 лет. Мать больной страдала артериальной гипертензией, ИБС и умерла в возрасте 75 лет от ХСН. Вредных привычек нет.

При осмотре: больная повышенного питания (абдоминальный тип ожирения), выглядит соответственно своему возрасту. Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД – 170/110 мм рт.ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: левая – на 1,5 см влево от левой среднеключичной линии, верхняя – в третьем межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 62 в 1 минуту, акцент второго тона во II межреберье справа от грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?

3. Составьте план ведения и лечения больной.

Задача №2.

Мужчина, 52-х лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в левом плече и руке, чувство тяжести за грудиной, появляющиеся при физической нагрузке (ходьбе в быстром темпе, подъеме по лестнице выше 3-го этажа), ощущение перебоев в работе сердца на фоне эмоциональных нагрузок; головные боли, чаще в конце рабочего дня, утомляемость, плохое настроение.

Впервые чувство дискомфорта за грудиной и боли в левом плече появились около года назад, весной, во время командировки, когда пришлось длительное время находится за рулем автомобиля. Больной решил, что боли в плече и неприятные ощущения в груди связаны с переохлаждением (так как он вел машину с открытым окном) и длительным пребыванием в неудобном положении. В связи с тем, что боли были непродолжительными, пациент не обратился к врачу. В течение лета самочувствие больного было удовлетворительным, но с осени стал замечать, что боли в плече стали периодически беспокоить, особенно в холодную и ветреную погоду. Попытки использовать противовоспалительную мазь и таблетки диклофенака не помогали. Участились головные боли. По совету матери, страдающей гипертонией измерил артериальное давление, которое оказалось повышенным (160-180/90-110 мм рт.ст). Периодически, при усилении головной боли принимал клофелин, но к врачам по-прежнему не обращался так как было много работы. За три месяца до обращения к врачу к вышеперечисленным жалобам добавилось ощущение кратковременных перебоев в работе сердца при волнениях. Несмотря на то, что сам больной не воспринимал всерьез изменения в своем самочувствии, по настоянию родственников он вынужден был обратиться к врачу.

Из анамнеза жизни удалось выяснить, что пациент ведет малоподвижный образ жизни, работа связана с частыми стрессовыми ситуациями (имеет небольшое частное предприятие), предпочитает мясную, жирную пищу, много курит (1-1,5 пачки сигарет в день), часто употребляет алкогольные напитки. Отец больного скоропостижно скончался в 48-летнем возрасте (со слов матери пациента предположительно от заболевания сердца).

При осмотре: больной повышенного питания, гиперстеник, выглядит старше своего возраста. Кожные покровы лица гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца смещены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона и короткий систолический шум во втором межреберье справа от грудины, правильный ритм сердечных сокращений прерывается единичными экстрасистолами (1-2 в минуту), ЧСС – 85 в 1 минуту. АД 180/110 мм рт. ст. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, умеренной плотности, гладкая безболезненная. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1. Какое заболевание вы предполагаете у больного? Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования помогут вам подтвердить предполагаемый диагноз?

3. Каков план ведения и лечения данного пациента?