
- •Тема n 2 . Атеросклероз
- •Факторы риска атеросклероза
- •Гиперлипопротеидемии
- •Первичная
- •Вторичная
- •Классы липопротеидов
- •Классификация уровня общего холестерина в крови
- •Моноциты лпнп
- •Морфогенез
- •Классификация атеросклеротических изменений в сосудах
- •Стадии развития атеросклероза
- •Собственно клиническая стадия:
- •Клиника
- •Клинические проявления, осложнения и диагностика
- •Лечение атеросклероза
- •Оценка уровней холестерина
- •Методы коррекции факторов риска атеросклероза
- •Диетическая коррекция гиперлипидемий
- •Лекарственное лечение гиперлипидемий
- •Гиполипидемические средства
- •Влияние гиполипидемических препаратов на уровень липидов
- •Наименования и дозировка статинов
- •Наименования и дозировка фибратов
- •Комбинированная терапия
- •Хирургическая коррекция гиперлипидемий.
- •II. Контрольные вопросы и задания .
- •Ситуационные задачи
- •Тема 3. Ишемическая болезнь сердца.
- •Классификация ишемической болезни сердца
- •А. Стенокардия
- •Клиническая классификация стенокардии
- •Факторы, вызывающие приступ стенокардии
- •Диагностика и оценка состояния больных со стабильной ибс
- •Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии напряжения
- •Критерии клинико-электрокардиографической дигностики вазоспастической стенокардии
- •Дифференциальный диагноз
- •Критерии диагноза «ибс. Стенокардия»
- •Примеры формулировки диагноза
- •Особенности течения ибс у пожилых
- •Лечение стенокардии
- •Антиагреганты
- •Антикоагулянты
- •Гиполипидемические средства
- •Антиангинальные и антиишемические средства
- •Показания и противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов при стабильной стенокардии
- •Свойства и дозы различных бета-адреноблокаторов
- •Основные побочные эффекты бета-адреноблокаторов
- •Классификация антагонистов кальция
- •Влияние антагонистов кальция I поколения на потребность в кислороде и кровоснабжение миокарда
- •Рекомендуемые дозы антагонистов кальция
- •Дозы нитратов при длительном лечении стенокардии
- •Ступенчатое назначение антиангинальных препаратов больным стабильной стенокардией
- •Ступени антиангинальной терапии в зависимости от функционального класса стенокардии
- •Контрольные вопросы и задания
- •Ситуационные задачи
- •Б. Острый коронарный синдром
- •Патогенез
- •Факторы риска развития окс при повреждении атеросклеротической бляшки
- •Классификация нестабильной стенокардии
- •Клинические и электрокардиографические критерии вероятности окс
- •Диагностика окс бп st
- •Факторы риска неблагоприятных исходов при окс бп st
- •Факторы риска неблагоприятных исходов при окс бп st в отдаленном периоде
- •Индекс риска неблагоприятного исхода окс бп st timi
- •Общие принципы лечения окс бп st
- •1. Вмешательства, позволяющие быстро благоприятно повлиять на исход заболевания (препятствующие прогрессированию тромбоза коронарных артерий):
- •Дозы антитромботических препаратов при лечении окс бп st
- •Вторичная профилактика окс
- •II. Контрольные вопросы и задания
- •II. Ситуационные задачи Задача №1
Дифференциальный диагноз
Прежде всего стенокардию как проявление ИБС следует отличать от синдрома стенокардии при других зваолеваниях (см. стр, ). Кроме того, может наблюдаться сходство клинической картины со следующими патологическими состояниями:
заболеваниями сердца – кардиомиопатиями, пролапсом митрального клапана, мио- и перикардитами, нейроциркуляторной дистонией, миокардиодистрофиями;
некардиальными заболеваниями:
а – патологией ребер и мышц грудной клетки, а именно, такими синдромами как: скользящего ребра, Титце, передней грудной стенки, передней лестничной мышцы; б – остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника; в – опоясывающим лишаем; г – заболеваниями органов дыхания (плевритом, спонтанным пневмотораксом); д – заболеваниями органов пищеварения (ахалазией кардии, опухолями и дивертикулами пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, калькулезным холециститом, язвенной болезнью).
Критерии диагноза «ибс. Стенокардия»
Основные:
Типичные приступы стенокардии.
Наличие факторов риска ИБС.
Достоверные свидетельства перенесенного инфаркта миокарда (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, рубцовые изменения на ЭКГ).
Положительные нагрузочные пробы (ВЭМ. Тредмил, фармакологические позволяют обнаружить типичные ишемические изменения на ЭКГ)
Положительные результаты стресс-эхокардиографии, сцинтиграфии, электронно-лучевой томографии (зоны гипокинезии, снижение перфузии миокарда, высокий кальциевый индекс).
Положительные результаты коронаро- и вентрикулографии (стеноз коронарных артерий, аневризма сердца).
Дополнительные
(при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления):
Признаки сердечной недостаточности.
Нарушение сердечного ритма и проводимости.
Примеры формулировки диагноза
ИБС. Стенокардия впервые возникшая. Атеросклероз коронарных артерий. ХСН 0.
ИБС. Стенокардия напряжения, II ФК. Атеросклероз коронарных артерий. Желудочковая экстрасистолия. ХСН 0.
ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Блокада левой ножки пучка Гиса. Атеросклероз коронарных артерий. ХСН IIБ, III ФК.
Особенности течения ибс у пожилых
* Чаще встречаются нетипичные формы заболевания, безболевое течение (стенокардия у 20-25% пожилых; на аутопсии у 50-70% стенозирующий атеросклероз коронарных артерий)
* Высокая частота атеросклеротического поражения (помимо коронарных) других бассейнов: сонные и магистральные артерии нижних конечностей, брюшная и грудная аорта
* Часто сочетается с другими заболеваниями, поражающими сосуды: артериальной гипертонией, сахарным диабетом
* Часто протекает на фоне атеросклеротического поражения клапанов сердца и дисфункции миокарда
Лечение стенокардии
Цели лечения:
1 – профилактика тяжелых осложнений и смерти, увеличение продолжительности жизни;
2 – уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии, что улучшает качество жизни.
Немедикаментозная терапия – очень важна и должна проводится всем больным с ИБС:
Информирование и обучение пациента – информированный и обученный пациент более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать решения.
Курение – самый важный из модифицируемых факторов риска ИБС. Прекращение курения существенно облегчает течение и улучшает прогноз ИБС.
Диета и алкоголь – доказана эффективность «средиземноморской диеты» в профилактике смертности от ИБС (в основе рациона – хлеб, овощи, фрукты, рыба и морепродукты, оливковое и рапсовое масло, птица, а также зерновые продукты, а также эффективность диеты с высоким содержанием рыбных продуктов и -3-полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир) в дозе 1 г/сут.
Физическая активность - пациенту должна быть предоставлена информация о допустимых физических нагрузках. Пациент должен знать, что заблаговременный внеочередной прием нитроглицерина или изосорбида динитрата перед физической нагрузкой очень часто позволяет избежать приступа стенокардии напряжения.
Действия при ухудшении самочувствия – пациент должен знать о самых типичных симптомах ОКС и иметь четкий план действий, включающий в себя:
немедленный прием аспирина и нитроглицерина (лучше в положении сидя);
способы обращения за экстренной медицинской помощью;
адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.
Психотерапия, адаптация к стрессам – способны снижать частоту развития ИМ и смертность от ИБС.
Медикаментозное лечение