Билет 29

1. Пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Характеризуется медленным, постепенным течением.

Классификация

Различают 3 стадии пенетрации:

1) стадия проникновения через все слои стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, или внутристеночной пенетрации (39-51%);

2) стадия фиброзного сращения с подлежащим органом (25-30%);

3) стадия завершенной пенетрации и проникновения в соседний орган (22-29%).

Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечную ободочную кишку или ее брыжейку, изредка в селезенку и диафрагму (рис.32). Язва двенадцатиперстной кишки обычно пенетрирует в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку, реже—в желчный пузырь или желчные протоки с образованием внутренней фистулы.

Клиника и диагностика.

Характерными симптомами пенетрации язвы являются боли в спине, сильные ночные боли, изменения прежнего характера болей, их постоянный характер, несмотря на энергичное лечение. Диагностика пенетрации язвы основана на клинических данных (выраженный болевой синдром, его несоответствие изменениям в локальном статусе, иррадиация болей), анамнестическом указании на длительное течение язвенного процесса и слабый эффект от консервативного леченгия, данных дополнительных исследований (рентгеноконтрастная рентгеноскопия желудка, фиброгастродуоденоскопия). Для дифференциальной диагностики с патологией поджелудочной железы показаны УЗИ и КТ.

Лечение.

При пенетрации язвы показано плановое оперативное лечение.Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией. Прогноз благоприятный. Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

Осложнения:

• послеоперационный панкреатит,

• механическая желтуха при вовлечении в инфильтрат культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) Фатерова сосочка или терминального отдела холедоха,

• несостоятельность культи ДПК.

В периоперационном периоде целесообразно назначение высоких доз антиферментов и сандостатина. Интраоперационно возможно наружное назодуоденальное дренирование культи ДПК путем интубации через анастомоз или формирование микродуоденостомы или холецистостомы. Возможно интраоперационное изменение плана операции с выполнением симультанных вмешательств (разобщение билиодигестивного свища, холецистэктомия и др.).

Чаще выполняется дистальная резекция 2/3 желудка с обязательным удалением язвенного кратера и наложением анастомоза по Бильрот – II. В случае массивного спаечного перипроцесса вокруг двенадцатиперстной кишки с явлениями хронической дуоденальной непроходимости предпочтение следует отдавать резекции 2/3 желудка на длинной петле с межкишечным анастомозом (по Бальфуру), либо резекции 2/3 желудка по Ру.

2. Холангит – заболевание, возникающее вследствие воспаления желчных протоков печени и сопровождающееся развитием болевого и диспепсического синдромов.

Признаки и симптомы холангита

Обычно острый холангит начинается внезапно и сопровождается выраженными ознобами с резким подъёмом температуры тела до 38-40°C. Одновременно с этим в правом подреберье появляются различной интенсивности боли, несколько напоминающие по своему характеру желчную колику. Периодически они могут распространяться на область правого плеча и шеи, а также иррадиировать в правую лопатку, что объясняется особенностями иннервации печени. В связи с нарастающей при холангите интоксикацией появляются общая слабость и головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота и т.д.

Немного позднее к данным симптомам острого холангита присоединяется желтуха, проявляющаяся пожелтением кожных покровов и склер. Она же способствует возникновению кожного зуда, особенно усиливающегося по ночам и тем самым препятствующего нормальному сну. О наличии подобного зуда могут свидетельствовать расчесы на теле больного холангитом.