1. Лимфатические барьеры организма. Анатомо-топографические предпосылки возникновения хронического воспаления в небных миндалинах.

Согласно предложенной Б.С. Преображенским классификации лимфаденоидная ткань подразделяется на лимфатическую(нодулярную) – лимфоциты сгруппированные в фолликулы, и лимфоидную( экстранодулярную)- диффузное сколпение лимфоидных элементов рассеянных среди рыхлой ретикулярной соединительной ткани, лежащую вне фолликулов.

Лимфатические структуры организма делят на три группы:

1. лимфатическая ткань селезёнки и костного мозга-лимфокровяной барьер,

2. лимф узлы – лимфоинтерстициальный барьер(АТ при инфицировании)

3. миндалины – лимфоэпительальный барьер

анатомо-топографические особенности- имеются лакуны и крипты которые пронизывают толщу миндалины ветвятся в ней просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что приводит к сужению или полной облитерации устий крпит, нарушая тем самым дренаж из них. Часть отверстий лакун приктрыа треугольной складкой Гиса а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине крипт формируется хроническое воспалние. Затруднение дыхания через нос – дыхание через рот- переохлаждение и высыхание миндалин.

2. Классификация хронического гайморита по Б.С.Преображенскому. Лечебная тактика в соответствии с этой классификацией.

Острый гайморит (highmoritis acuta) — острое воспаление сли¬зистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Этиология и патогенез. в большинстве случаев (75 %) в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаружива¬ют бактериальную флору. Основным возбудителем острого си¬нусита считают Streptococcus pneumoniae, который обладает вы¬сокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. Часто высевают Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, анаэробы, вирусы, грибы.

Pseudomonas aeruginosa и другие 1рамотрицательные бактерии.

Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнече¬люстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне

нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном

развития инфекции в пазухе.

Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными и общими.

К местным симптомам относятся нарушение носового ды¬хания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли на стороне пораженной пазухи различной интенсивности 1 иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение обоняния различной выраженности. Характерно усиление болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Паль¬пация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб- периостальный абсцесс).

Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее само¬чувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания мо¬жет быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение.

Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро- ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носо¬вой раковины с гнойными выделениями.

При анемизации сли¬зистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в противоположную пораженной пазухе сторону удается просле¬дить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Ин¬формативно использование современных оптических систем — жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения, позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь- ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выде¬ления и др.

необходимо провести ряд до¬полнительных исследований: рентгенографию околоносовых пазух, которая в настоящее время является обязательным и достаточно информативным методом диагностики воспаления пазух или КТ В некоторых случаях делают диагностическую пункцию с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи.

Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагнос¬тической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее популярным и эффективным способом эвакуации гнойного содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи

Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки полости носа (особенно в области среднего носового хода) с использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать сокращение слизистой оболочки в области естественного со-устья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить вы¬ход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 % раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи- на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2—2,5 см кзади от переднего конца ниж¬ней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки полости носа. После установления иглы Куликовского под ниж-ней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой час¬ти носа, отводят головку иглы в медиальном направлении так, чтобы игла встала возможно более отвесно к латеральной стен¬ке носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки так, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее. С умеренной силой легкими вращательными движениями иглой производят прокол пазухи на глубину примерно 10—15 мм. Убедившись, что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отса¬сывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептичес¬ким препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт и др.). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через естественное соустье пазухи с носом, увлекая содержимое па¬зухи. При промывании голову больного наклоняют вперед и

вниз, чтобы вода выливалась через преддверие полости носа в подставленный лоток.

Местные и общие осложнения пункции. Как правило, они свя¬заны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кро¬вотечение останавливают тампоном, введенным в полость но¬са. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки па¬зухи может привести к нагнетанию жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование.

Лечение. При остром гайморите оно направлено на элими¬нацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применение местных средств и общую противовоспалительную терапию (при повышении температуры тела и интоксикации организ¬ма), физиотерапевтические процедуры.

Местно используют различные сосудосуживающие препара¬ты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью но¬са, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин,пиносол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудо¬суживающие растворы можно чередовать с препаратами, обла¬дающими комбинированным муколитическим и секретолити- ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными Противовоспалительными препаратами, например биопарок- сом.

При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного данными рентгенологического или КТ-исследования, показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промывани¬ем растворами антисептиков и введением антибиотиков еже¬дневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.

При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний

необходимо решать вопрос о применении хирургических мето¬дов санации пазухи.

В последние годы широкое распространение получили бес- пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоно¬совых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью синус-катетера "ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и B.C. Козловым (1990) Это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический сек¬рет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными бал¬лонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между балло¬нами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, бал¬лоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носо-глотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрица¬тельное давление. С помощью шприца отсасывают патологи¬ческий секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекар¬ственным веществом или контрастирующим раствором.

При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося ин¬токсикацией организма, показана антибиотикотерапия пре¬паратами широкого спектра действия, обладающими активнос¬тью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил- лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином эритромицином, рулидом, сумамедом и др.Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп- растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце- тамоловой группы.Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюст¬ных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации орга-низма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др

3. З а д а ч а . У больного 35 лет на фоне правостороннего острого гнойного среднего отита на 9-й день от начала заболевания появился сильный озноб, температура повысилась до 40С . При измерении через 3 часа температура дает размахи до 3С. АД - обильное гнойное отделяемое в слуховом проходе, барабанная перепонка гиперемирована. В центре ее щелевидный дефект, через который в ритме пульса поступает гнойное отделяемое. Определяется болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка и сосудистого пучка справа. Ваш диагноз? Лечебная тактика

Острый гнойный средний отит справа, мастоидитом, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис:

а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

б) срочная расширенная антромастоидотомия справа, пункция сигмовидного синуса, при необходимости удаление тромба, перевязка яремной вены;

в) противовоспалительная дезинтоксикационная, фибринолитическая терапия.

Билет № 38