2. Злокачественные опухоли ротоглотки. Исходные ткани опухолей, форингоскопическая картина, методы диагностики. Клиника, дифференциальная диагностика, методы лечения.

Сравнительная частота злокачественных опухолей глотки высока среди них встречаются карциномы, лимфоэпителиомы, ийтобластомы, саркомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаше, чем женщины, обычно в среднем возрасте.

В среднем отделе глотки чаще встречаются карциномы и саркома.. Выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление дисфагии, поперхивания пищей, болевых ощущений, нарушения голоса, гнилостный запах изо рта указывают на поздний период развития новообразований среднего отдела глотки. Метастазирование злокачественных новообразовании среднего отдела наступает рано, нередко сразу двусторонее. Диффереицировать их нужно с доброкачественными опухолями, воспалительными заболеваниями глотки (паратонзиллит и парафарингит), ангинами при заболевании кроветворных органов ангиной Симановского-Венсана. Лечение в раннем периоде возможно комбинированное – хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.

По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка чаше поражается злокачественными опухолями; как правило, здесь бывают эпителиальные новообразования — карциномы, иногда смешанные опухоли. Начальный период развития опухоли этой локализации обычно остается скрытым. Даже после появления легких жалоб на различного рода неприятные ощущения в глотке заболевание часто не распознается, так как для непрямой ларингоскопии нижние отделы глотки (гортаноглотка) недоступны. Можно лишь отметить застой слюны в том или ином грушевидном синусе при локализации опухоли в гипофарингсе. Относительно быстро возникают выраженные признаки дисфагии, что является показанием к контрастному рентгенологическому исследованию и прямой гипофарингоскопии. В ряде случаев опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и может закрывать часть входа в гортань; при этом появляются грубые симптомы дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак горта\ноглотки рано изъязвляется, чему способствует и частая травма опухоли пищевыми комками; появление в мокроте примеси крови указывает на распад новообразования.

В терапии злокачественных опухолей носоглотки и среднего отдела глотки применяется в основном консервативное лечение и малоприменимо хирургическое. При лечении опухолей гортаноглотки предпочитают комбинированную терапию, втсоторои на первое место выступает оперативное удаление опухоли с применением диа- термокоагуляции и в дальнейшем лучевого воздействия на пути лим- фооттока. Подходы к опухоли осуществляются посредством боковой или передней фаринготомии. При значительном поражении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда приходится удалять и гортань.

Лечебная тактика в отношении регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях гортаноглотки остается такой же, как при операбельных опухолях верхних дыхательных путей: лучевое воздействие на пути лимфооттока при отсутствии лальлаторно определяемого увеличения узлов; хирургическое удаление узлов и клетчатки глубокой яремной лимфатической цепи при клинически определяемом увеличении регионарных лимфатических узлов. Во многих отоларингологических учреждениях предпочитают при II и III стадиях опухолей гортани и глотки иссекать регионарные лимфатические узлы.

3. З а д а ч а. У больного 36 лет жалобы на шум и снижение слуха на оба уха. Три года назад перенес двусторонний острый гнойный средний отит, часто страдает затяжными насморками. Барабанные перепонки рубцово-изменены, втянуты. Методы исследования. Ваш диагноз? Лечение.

Отосклероз. Операция - стапедэктомия со стапедопластикой.

Билет № 39

1. Трахеотомия, трахеостомия. Показания, отличия в технике проведения, уровень наложения стомы по отношению к кольцам трахеи и перешейку щитовидной железы, возможные операционные и послеоперационные осложнения.

Трахеотомия - рассечение колец трахеи, этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытия трахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмешательства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространство дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахеобронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному управляемому дыханию.

Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики дыхательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулатуры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая дыхательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмешательство производится для длительного применения аппаратов искусственного дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию произво iT подручными средствами.

Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад..

Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этом во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производят под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассекают И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.

Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.

2. Методы лечения хронического тонзиллита. Показания.

Лечение

Основа консервативного лечения хронического тонзиллита — местное воздействие на миндалины и общеукрепляющая терапия. Для местной терапии, как правило, применяется одновременно несколько методов лечения, т. е. проводится комплексная терапия.

Для местной терапии, как правило, применяется одновременно несколько методов лечения, т. е. проводится комплексная терапия

Методы консервативного лечения хронического тонзиллита многочисленны. К наиболее распространенным относятся следующие.

Промывание лакун миндалин (метод разработан Н. В. Белоголововым) различными антисептическими растворами — фурациллина, борной кислоты, лактата этакредина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, иодинолом и др. — производятся с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун обеих миндалин, которые производятся обычно через день. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5% раствором колларгола. Повторный курс проводится через 3 месяца. Промывание антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирования сенсибилизации к ним, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более, что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.

Методы выдавливания, отсасывания и удаления содержимого лакун специальным крючком в лечебной практике мало применяются, поскольку они малоэффективны, а иногда и травматичны. Выдавливание содержимого лакун шпателем применяется только в диагностических целях.

Некоторые авторы предлагают применять метод введения лекарственных веществ в ткань миндалин и околоминдалиновую клетчатку, для чего используют различные антибиотики, ферменты, склерозирующие вещества, гормоны. Эффективность этой методики неопределенна и в лучшем случае невелика, а тяжесть применения и, главное, опасность осложнений (в частности, абсцедирование) значительны.

К физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся: ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия.

УФ-облучение применяют наружным (на область регионарных лимфатических узлов) и внугриротовым (с помощью тубуса непосредственно на миндалины) способами; курс лечения состоит из 10-15 сеансов. УФ-облучение повышает резистентность миндалин, улучшает их барьерную функцию, стимулирует местные и общие иммунологические процессы, оказывает ан¬тимикробное действие, что благотворно влияет на течение воспалительного процесса в миндалинах. В таком же плане действуют УВЧ и СВЧ, применяемые снаружи, но их влияние распространяется в глубину ткани миндалин и лимфатических узлов, вызывает расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления. Курс лечения состоит из 12—15 сеансов.

Ультразвуковая терапия улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, благопри¬ятно воздействует на центральную нервную систему, обладает противовоспалительным свойством. Больше применяется в детской прак¬тике. Курс лечения состоит из 12—15 сеансов. Противопоказаниями к этому виду терапии являются беременность, стенокардия, явления декомпенсации сердечно-сосудистой системы, сирингомиелия. Ультразвуковая терапия не сочетается с другими методами физиотерапии.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физиотерапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие.

Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес.

В ряде случаев еще применяются так называемые полухирургические методы лечения хронического тонзиллита — гальванокаустика небных миндалин и рассечение лакун. Однако достаточных теоретических и практических обоснований для применения этих методов нет. Глубокие разветвления лакун, доходящие нередко до капсулы миндалины, после рассечения наружных отделов лакун оказываются замурованными рубцами и не имеют дренажа. Такие условия способствуют усилению поступления токсических продуктов из очага инфекции в организм и развитию тонзиллогенных осложнений. Эти методы, так же как и тонзиллотомию, нецелесообразно применять для лечения хронического тонзиллита.

Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотон- зиллотомия — вымораживание миндалин с помощью криоапплика- тора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре -195*0. Изменяя площадь рабочей поверхности аппликатора и экспозицию воздействия, можно добиться различной глубины промораживания миндалины. В последующем происходит нек-ротизирование и отторжение этой ткани.

Криотонзиллотомия мало болезненна, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, со¬провождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тонзиллэк- томии. Однако, следует учитывать, что криохирургия небных мин¬далин предполагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается из клиники чаще всего на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.

Методические рекомендации по лечению хронического тонзиллита.

Консервативное лечение больных простой формой хронического тонзиллита вне обострения должно быть комплексным и проводиться несколькими курсами. Курс лечения может выключать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на дру¬гой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ-облучение на минда¬лины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.

Если после проведения двух курсов лечения регистрируется отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс.

Отсутствие обострений хронического тонзиллита в течение 2-х лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяет перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его один раз в год.

При отсутствии эффекта после двух курсов консервативного лечения больных простой формой и одного курса лечения больных токсико-аллергической I степени формой хронического тонзил¬лита показана тонзиллэктомия.

Токсико-аллергическая форма II степени является прямым показанием к удалению миндалин.

У больных хроническим тонзиллитом с сопутствующими заболе-ванями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения; при отсутствии эффекта необходима тонзиллэктомия.

3. З а д а ч а . У больной 36 лет на фоне хронического гнойного среднего отита проявился сильный озноб - температура повысилась до 40С. Состояние больной средней тяжести. Температура через каждые 3 часа с размахами до 3С. АД - обильное гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, барабанная перепонка имеет большую перфорацию, через которую видны белые рыхлые массы. Ваш диагноз? Лечебная тактика.

Хронический гнойный отит. Холестеатома. Хирургическая операция.