Билет № 31

1. Мезотимпанит. Этиология, патогенез, методы диагностики, лечение.

Мезотимпанит- это относительно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в среднем и нижних отделах барабанной перепонки располагается в натянутой части.

Слуховые косточки обычно сохранены, но у некоторых они мб частично разрушены. Рубцовые изменения в цепи слуховых косточек более выражены вокруг стремени, в результате может развиваться фиксация основания стремени в нише окна преддверия.

Больной жалуется на снижение слуха, гноетечение, периодически возникающие боли в ухе в течение нескольких месяцев или лет после перенесенного острого гнойного отита или травмы барабанной перепонки.

Выделения из уха чаще всего без запаха, слизисто-гнойные.При отоскопии определяется сохраненная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в натянутой части. В ряде случае края края перфоративного отверстия мб сращены с медиальной стенкой барабанной полости, могут захватоватываться слуховые косточки, нарушая их подвижность.Слух понижен по кондуктивному типу.При длительном течении может присоединяться нейросенсорный компонент тугоухости за счет интоксикации внутреннего уха.

Диагностика: Наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, слизисте или слизисто-гнойное отделяемое. Без запаха.

Рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера. КТ и МРТ.

При выборе тактики лечения большое значение имеет исследование функции слуховой трубы. Оценивают ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции.

2. Основные достижения отечественной оториноларингологии. Как организована и какими учреждениями представлена лечебная оториноларингологическая служба, какие научные ЛОР учреждения в стране. Работы В.И.Воячека и К.Л.Хилова по физиологии и патологии внутреннего уха, Б.С.Преображенского - по хроническому тонзиллиту и аллергии, В.С.Погосова, И.И.Потапова. А.Г.Шантурова - по ЛОР онкологии, работы В.Т. Пальчуна по болезням среднего и внутреннего уха ( слухсохраняющие и слухулучшающие операции, болезнь Меньера и др.).

А.Политцер (1835-1920) – один из основоположников оториноларингологии в Западной Европе Добился введения курса отиатрии в Венском университете. Создал первую в Европе отиатрическую клинику в Вене (1873). Посвятил жизнь изучению ушных болезней (операции на среднем ухе, эндоауральная микрохирургия, микроскопическая техника гистологического изучения уха). Создал руководство по ушным заболеваниям, пользовавшееся большой популярностью у отолариногологов всего мира, в том числе в России.

Г.Швартце (1837-1910) – техника трепанации сосцевидного отростка.

Е.Кюстер и Цауфаль 1889 модернизировали операцию (снятие задней стенки слух.прохода и наружной стенки аттика).

С.П.Боткин (1832-1889) – выдающийся клиницист и общественный деятель (основоположник русской терапевтической школы, основал в своей клинике ларингоскопический кабинет). Создал обширную клиническую школу (85 докторов наук, 40 профессоров). Его ученики – у истоков специальности.

Д.И.Кошлаков (1834-1891) – первый в России профессор ларингологии.

А.Ф.Пруссак (1839-1897) – первый в России профессор отиатрии.

Н.И.Пирогов (1810-1881)- «Anatome topographica sectionibus corpus humanum …» анатомия ЛОР органов на замороженных трупах, статьи – перевязка наружной сонной артерии, трахеотомия и лариготомия и др. Эфирный наркоз в полевых условиях.

Симановский Н.П (1854-1922) – основоположник оториноларингологии в России. Основал первую в России объединенную клинику болезней уха, горла и носа (1892 г.) и ввел впервые в мире обязательный курс преподавания ЛОР-специальности. Создал научную школу: Б.В.Верховский, М.Ф.Цытович, В.И.Воячек, Н.П.Асписов, Н.В.Белоголовов и др.

Научные интересы:

- заболевания лимфаденоидного кольца глотки и гортани,

- успешно разрабатывал и внедрял хирургические методы лечения заболеваний глотки, гортани, уха, околоносовых пазух.

Академик В.И.Воячек (1876-1971) – преемник и продолжатель дела Н.П.Симановского – основоположник советской оториноларингологии. Руководил ЛОР-кафедрой Военно-медицинской академии в 1917-1957 г.г .

Научная деятельность:

- исследования по физиологии вестибулярного и слухового анализаторов;

- развивал и внедрял в широкую врачебную практику щадящие методы хирургических вмешательств на ЛОР-органах;

- изучал травматические повреждения ЛОР-органов и разрабатывал методы их лечения.

С.Ф.Штейн (1855-1921) Директор первой ЛОР-клиники в Москве, построенной на средства Ю.И.Базановой. Читал курс оториноларингологии для студентов Московского университета. Изучал физиологию и клинику поражений вестибулярного анализатора. Развивал хирургическую оториноларингологию .

Р.Барани (1876-1936) – лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине (1914г.) Одним из самых важных его открытий считается эксперименты закономерностей нистагменных реакций. Он также доказал наличие связи между вестибулярным аппаратом и нервной системой, что послужило основой для развития нового направления – отоневрологии.

Л.И.Свержевский (1867-1941) – основатель ЛОР-кафедры РГМУ. В 1911 г. был приглашен на должность лектора Московских высших женских курсов, которые с 1919г были преобразованы во II Московский гос. университет (ныне – РГМУ) с клиникой в Голицынской больнице. Создал школу: Б.С.Преображенский, Ф.С.Бокштейн, В.Н.Зак, Г.С.Циммерман, О.Г.Агеева-Майкова, Т.И.Гордышевский и др. Научные исследования: амилоидоз гортани, острый тиреоидит, аномалии гайморовых пазух, анатомия слезопроводящих путей, поражение уха при тифах, вопросы онкологии и др.

Академик Б.С.Преображенский (1892-1970) – зав. ЛОР-кафедрой 2-го Мединститута с 1941 по 1971 г.г. Основные труды по проблемам ангины и хронического тонзиллита, тугоухости и глухоты, повреждений уха, горла и носа, аллергии в оториноларингологии, истории медицины. Разработал классификацию тугоухости; предложил и усовершенствовал технику некоторых операций, ряд медицинских инструментов. Создал школу оториноларингологов.

Член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ проф. В.Т. Пальчун – зав. кафедрой оториноларингологии РГМУ с 1972 г. Впервые в стране выполнил операцию на эндолимфатическом мешке. Предложил методику пластической операции при рубцовом стенозе гортани. Впервые предложил сохранять звукопроводящую систему при операциях на среднем ухе, разработал эффективные операции при отосклерозе, храпе и др. Дополнил классификацию хронического тонзиллита. Автор учебника по специальности, защищено более 70 кандидатских и 30 докторских диссертаций, имеет многочисленных учеников.

Достижения оториноларингологии в последние десятилетия:

Внедрение эндоскопических методов для совершенствования диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Хирургические вмешательства стали щадящими, внедряется «функциональная» хирургия.

Применение эндоскопии, КТ и МРТ позволило более точно диагностировать заболевания клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости (Б.В.Шеврыгин, Штамбергер, Мессерклингер, Г.З. и С.З Пискуновы, В.С.Козлов, А.С.Лопатин и др.). Хирургия смежных областей – носослезный канал, основание черепа, назальные ликвореи, гипофиз.

Применение в диагностике поражений слухового анализатора современных методов диагностики (восприятие ультразвука, исследование слуха в расширенном диапазоне частот, регистрация слуховых вызванных потенциалов, импедансометрия, отоакустическая эмиссия) позволило выявлять нарушения слуха на самой ранней стадии (у ребенка ещё до его рождения) (Б.М.Сагалович, Г.А.Таварткиладзе и др)

Совершенствуются методы хирургического лечения заболеваний среднего и внутреннего уха: слухсохраняющие и слухулучшающие операции при воспалительных заболеваниях среднего уха, декомпрессия эндолимфатического мешка при болезни Меньера, оптимизация лечения отосклероза. (В.Т.Пальчун, Н.В.Мишенькин, Ю.М.Овчинников и др.).

Внедрение кохлеарной имплантации позволяет слышать даже глухим от рождения людям (М.Р. Богомильский, Н.С.Дмитриев, и др.)

Внедрение в практику метода постурографии для оптимизации диагностики расстройств функции равновесия и реабилитации больных с вестибулярными нарушениями (Л.А.Лучихин, О.М.Доронина и др.).

3. З а д а ч а . У больного 15 лет жалобы на боль в области носа и деформацию носа. Два часа назад получил удар по лицу клюшкой, была кратковременная потеря сознания и тошнота. Кровотечение остановилось самостоятельно. Спинка носа смещена вправо. В левой подглазничной области гематома. Ваш диагноз? Методы обследования. Лечение.

Закрытый перелом костей носа со смещением, перелом клеток решетчатого лабиринта, гематома подглазничной области слева:

а) репозиция костей носа, фиксация отломков тугим пара¬финовым тампоном;

б) анализ крови (гемоглобин, гематокрит) и гемодинамических показателей (пульс, АД);

в) противовоспалительная терапия.

Билет № 32

1. Хронический гнойный гайморит. Этиология, патогенез, симптомы, методы диагностики, лечение.

Хронический гайморит (highmoritis chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как пра¬вило, является продолжением острого процесса. Острый вос-палительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу 6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму.

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже — катараль¬ная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др.

Этиология и патогенез. в основе хрони¬ческого гайморита лежит обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из синуса выделяется S. pneumoniae, Н. influenzae (характерные и для острого синусита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наи¬более распространенными возбудителями в этом случае явля¬ются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др.

Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессио¬нальные факторы.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме- атального комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита.

Существенную роль в возникновении хронического гаймо¬рита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешатель¬ства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, со-провождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи.

Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В проис¬хождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхуш¬кам корней второго малого коренного, первого и второго боль¬ших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспали¬тельные процессы в области верхушек указанных зубов могут беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазу¬ху и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в резуль¬тате перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удале¬ния зубов.

При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокис¬ты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилинд¬рического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кос¬ти с образованием костного дефекта. Основным симптомом таких кист является головная боль различной интенсивности.

Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее частыми признаками хронического гайморита являются дли¬тельные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носо¬вого дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах (осо¬бенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыха¬ние влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособ¬ности, периодическую заложенность в ушах, возможно по¬нижение слуха.

Во время обострения хрони¬ческого процесса могут повышаться температура тела, ухуд¬шаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости во¬круг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли- зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противопо¬ложную сторону (как и при остром гайморите), наличие гной¬ного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличени¬ем детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль¬татов комплексного общеклинического и местного обследова¬ния, в том числе и эндоскопического. Обязательными являют¬ся рентгенография околоносовых пазух, а при неясной карти¬не — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносо¬вых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взя-

тое при пункции содержимое пазухи направляют на исследо¬вание флоры и чувствительность к антибиотикам.

Лечение..

При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита на¬чинают с консервативного лечения.

При продуктивных, альтеративных, смешанных формах пока¬зано хирургическое лечение.

Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства.

Консервативные методы лечения включают мест¬ную и общую терапию, которая направлена на устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпи¬телия.

Местная терапия включает назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков. Со¬судосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти- зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазо¬лин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфед¬рином и др.

Среди консервативных методов лечения наиболее эффек¬тивным и распространенным остается пункция верхнечелюст¬ных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками (Фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисепти¬ков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение можно корригировать после определения антибиотикофаммы. Вместе с рас¬твором антибиотика в пазуху можно вводить раствор фермен¬тов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффек¬том (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выражен¬ном отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,

дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных пазух обычно проводят через день, но не более 7—8.

I При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхне- I челюстной пазухи больному показано хирургическое лечение.

Успешно применяют и беспункционный метод лечения хро¬нического гайморита с помощью синус-катетера "ЯМИК" (особенно при гемисинуситах).

Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапев¬тических процедур с применением медикаментозных средств, обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую- щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 процедур продолжительностью 30 мин.

При общей терапии хронического гайморита назначают ан¬тибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин- ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопро¬тивляемость организма, витамины и др.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи . При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или дру¬гими симптомами, показано хирургическое лечение.

.При одонтогенных гаймо¬ритах следует вначале санировать зубы, после чего консерва¬тивное лечение может оказаться эффективным. В детском воз¬расте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита.

Хирургическое лечение показано при пролифератив- ных, альтеративных и смешанных формах. Операции на верх¬нечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирурги¬ческих подходов — внутриносового (эидоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы).

Эидоназальные методы в настоящее время, как правило, при¬меняют с использованием современных оптических систем: жест¬ких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария. Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.

Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую опера¬цию называют радикальной.

Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.

Операцию производят при положении больного лежа на спине, под местной анестезией или общим обезболиванием. В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолжают до пятого—шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Респатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей. В среднем костное трепа-национное отверстие имеет около 2 см в диаметре. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы. Операцию заканчивают наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером 2,5x1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа так, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога.

Для предотвращения послеоперационного кровотечения в полость пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длинную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом или антибактериальной мазью. Конец турунды выводят из пазухи через контрапертуру в нижний носовой ход, а затем через преддверие полости носа выводят наружу. Турунду удаляют через 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной баллон (пневмотампон), который удаляют также на следующий день.