Билет № 20

1. Гематома и абсцесс перегородки носа. Патогенез, риноскопическая картина, клиника, диагностика, возможные осложнения, лечение.

Гематома перегородки носа — травматическое или спонтанное кровоизлияние (скопление крови) между надхрящницей и хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызывающее сужение общего носового хода и нарушение носового дыхания.

Начало заболевания и этиологические моменты: постепенное, чаще после травмы носа с образованием гематомы перегородки, которая через 5 — 6 дней нагнаивается. М.б. одно- или двусторонней. Локализуется в хрящевом отделе перегородки, иногда распространяется на костные отделы.

Клиника. Характеризуется нарушением носового дыхания, незначительной болезненностью или ощущением тяжести в области носа, пульсирующая боль в области носа. При односторонней/незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может оставаться свободным, общее состояние не нарушается. При передней риноскопии: инфильтрация и отечность с одной или обеих сторон передних отделов перегородки носа темно-багрового цвета, мягкой консистенции, суживающие общий носовой ход. Невыраженность клинических приводит к поздним обращениям, когда гематома переходит в абсцесс перегородки носа.

При абсцедировании (4—7-й день после травмы) отмечается воспалительный отек слизистой, болезненный при дотрагивании, в процесс вовлекается хрящ перегородки. Возникший хондроперихондрит приводит к дефектам перегородки носа. М.б. внутричерепные осложнения (менингит, тромбоз пещеристого синуса, абсцесс мозга).

Диагностика. Диагностика основывается на анамнезе и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пунктирование припухлости позволяют установить окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно исследовае на микрофлору и чувствительность к а/б.

Лечение. При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут.) - отсасывание крови при пункции и передняя тампонада соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки (4-7 сут.) немедленно и широко вскрыть. Двусторонний абсцесс вскрывают с обеих сторон на несимметричных участках, в разных плоскостях, чтобы избежать перфорации. В полость абсцесса для дренируют трубочками/резиновыми полосками. На 6—7 дней внутрь назначают а/б широкого спектра.

Перфорация перегородки возникает чаще в передненижнем отделе в области киссельбахова места. Причины: грубые отсепаровка слизистой, травмы носа, атрофические процессы ( слизистая в истончается, становится сухой, покрывается корочкой, нарастает зона ишемии→ трофическое изъязвление и прободение); абсцесс перегородки носа. Реже после специф. процессов — сифилиса, TB и др. Также способствует воздействие вредных факторов внешней среды (производственной пыли, сухого, горячего воздуха и др.)

Клиника. Нарушение носового дыхания, неприятное посвистывания через отверстие, образование обильных корок вокруг перфорации.

Лечение. Исключении влияния вредных факторов, вызывающих атрофию. Консервативно. Применяют смягчающие мази (Дросса-нос, растительные масла), систематически 1—2 раза в день орошают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл р-ра 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода. Хирургическое лечение, в ряде случаев, под контролем эндоскопов применяют различные пластики перфорации смещенными тканями слизистой оболочки полости носа, однако в условиях ишемии тканей наряду с техническими сложностями операция м.б. несостоятельна, что приведет к дальнейшему увеличению перфорационного отверстия.

2. Парафарингит: локализация, этиология, патогенез, клиника и лечение.

Парафарингит (парафарингеальная флегмона) — воспалительный процесс в ткани окологлоточного пространства, который быстро при¬водит к её гнойному расплавлению с формированием окологлоточного абсцесса.

Распространение инфекции на клетчатку парафарингеального пространства возможно при ангине, особенно осложнённой наружным (боковым) паратонзиллитом; при травматическом поражении слизис¬той оболочки глотки может быть одонтогенная природа парафарингита, наконец, гной может распространяться из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточно-челюстное пространство.

При тонзиллэктомии инфекция может быть занесена в окологлоточ¬ное пространство инструментами, особенно при пункции через ин¬фильтрированные ткани; чаще парафарингеальный абсцесс развивает¬ся при глубоком паратонзиллярном абсцессе (при этой форме условия для самопроизвольного прорыва гноя в полость глотки наименее бла-гоприятные).

Проникновение инфекции из миндалины в парафарингеальное пространство происходит:

- лимфатическим путем (нагноение лимфатических узлов околог¬лоточного пространства);

- гематогенным путём (распространение тромбоза вен нёбных мин¬далин на более крупные вены с последующим гнойным расплавле¬нием тромба и вовлечением в процесс тканей парафарингеально¬го пространства);

- тканевым путём (per continuitatem) при переходе воспалительного процесса с миндалин или при прорыве гноя непосредственно в па¬рафарингеальное пространство.

Клиническая картина характеризуется резкой болью при глотании, больной с большим трудом раскрывает рот. Голова наклонена в больную сторону, дыхание может быть за-труднено. Температура обычно повышена, общее состояние тя¬желое. В крови лейкоцитоз 10,0—14,0-109/л, СОЭ значительно увеличена (45—50 мм/ч). При осмотре определяется вначале сглаженность подчелюстной области и в проекции угла нижней челюсти, где может быстро появиться и увеличиваться болез¬ненный при пальпации инфильтрат. В ряде случаев пальпация припухлости указывает на флюктуацию. Лечение. В начальной стадии развития парафарингита (1—2 дня) показано внутримышечное введение массивных доз антибиотиков (аугментин, рул ид) в сочетании с сульфанил-амидами (внутрь). В этот период рекомендуют УВЧ и микро¬волновую терапию на подчелюстную область. Однако консер¬вативная терапия чаще всего не останавливает развития про¬цесса, поэтому производят вскрытие парафарингеального про¬странства либо через боковую стенку глотки (при тонзиллэк-томии), либо наружным подходом.

Вскрытие парафарингеального абсцесса (или инфильтрата) через ротоглотку производят сразу после тонзиллэктомии в средней части боковой стенки тонзиллярной ниши тупым способом (глоточными щипцами), ткани раскраивают на 4— 5 см наибольшего выбухания. Следует иметь в виду возмож¬ность травмирования крупных сосудов и не производить вскрытие острыми инструментами.

При наружном вскрытии парафарингита (лучше под нар¬козом) производят разрез вдоль переднего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, затем углубляются тупым спосо-бом послойно до окологлоточного пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким (6—8 см, иногда и больше), а при больших его размерах вскрытие про¬изводят с разных сторон (делают контрапертуры) для обеспе¬чения полного дренирования. При вскрытии и опорожнении абсцесса полость промывают раствором антибиотиков и дре¬нируют перчаточной резинкой. Накладывают повязку. Пере¬вязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, УФ-облучение на рану. При тяжелом течении заболевания показана внутрисосудистая лазеротера¬пия наряду с внутривенным вливанием гемодеза, полиглюки-на, электролитов, витаминов и др. Пища должна быть жидкой, витаминизированной.

3. З а д а ч а . У больного 36 лет на фоне острого гнойного правостороннего среднего отита на 9-й день от начала заболевания появился сильный озноб, отмечалось повышение температуры до 40С. Через каждые 3 часа она дает размахи до 3С . Барабанная перепонка гиперемирована, в центре ее щелевидный дефект, через который видна пульсация гноя. Определяется болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка и в области сосудистого пучка справа. Предполагаемый диагноз? Методы исследования. Лечебная тактика.

. Острый гнойный средний отит справа, мастоидитом, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис:

а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

б) срочная расширенная антромастоидотомия справа, пункция сигмовидного синуса, при необходимости удаление тромба, перевязка яремной вены;

в) противовоспалительная дезинтоксикационная, фибринолитическая терапия