1. Острый и хронический тубоотит (сальпингоотит, евстахиит). Этиология, патогенез, симптомы и лечение.

Тубоотит— это катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слуховой трубы.

Этиология: .Причиной является paccтpoйство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Проходимость может быть нарушена при распространении инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы. Более стойкими нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух, хоанальные полипы, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и пр), при опухоли носоглотки. Причиной своеобразных форм тубоотита могут быть резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит). Патогенез: Нарушение, вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением глоточного отверстия слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней развивается разрежение. При этом барабанная перепонка втягивается в барабанной полости может появиться транссудат. Затем могут появиться и клетки воспаления -нейтрофилы и лимфоциты, что является уже признаком экссудативной стадии воспаления. Отмеченные изменения позволяют рассматривать острый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием патологии слуховой трубы. Клиника. Основные жалобы при тубоотите — на ощущение заложенности уха, понижение слуха, иногда шум в уxe, аутофонию (резонирование собственного голоса в "больном* ухе). Боль в ухе выражена незначительно. При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, укорочение рукоятки молоточка, более отчетливо выделяются передняя и задняя молоточковые складки, световой конус исчезает или деформирован. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной пepeпонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная в области барабанного кольца. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся раскрытием просвета слуховой трубы.Лечение: устранение неблагоприятных факторов, сосудосуживаюшие капли в нос: нафтизин, антигистаминные препараты (супрастин, кларитин и др.), больного нужно предостеречь от чересчур энергичного сморкания, продувание слуховых труб по Политцеру, УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область глоточного отверстия слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки. Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно за несколько дней.

2. Гипертрофия глоточной миндалины, степени ее увеличения. Аденоидит – симптомы, методы диагностики, лечение

Третья, или носоглоточная, миндалина развита лишь в дет­ском и юношеском возрасте; в тех случаях, когда ткань этой миндалины гипертрофирована, ее называют Аденоидами, А если регистрируются признаки воспаления этой миндалины, такой процесс называют Аденоидитом.

Аденоидные разра­щения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распро­страняться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб. Клиническая картина. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления как в носоглотке, так и в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины и застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин, обусловленных аденоидами. Различают 4 степени аденоидных разращений: при I степени аденоиды прикрывают до 1/5 сошника, при II — до 2/5, При III степени — 3/5 сошника закрыты гипертрофированной миндалиной и при IV — хоаны закрыты полностью или почти полностью. Адено­идные разращения I степени не нарушают заметным образом носового дыхания во время бодрствования ребенка, однако во сне объем их несколько увеличивается за счет большего венозного кровенаполнения, что затрудняет носовое дыхание. Гипертрофия носоглоточной миндалины вызывает застой­ную гиперемию в окружающих мягких тканях: слизистой обо­лочке носовых раковин, мягком небе, задних небных дужках и даже в околоносовых пазухах. В связи с этим увеличенные зад­ние концы носовых раковин, особенно нижних, сами по себе могут значительно нарушать носовое дыхание и сдавливать глоточные устья слуховых труб. Это же явление влечет за Собой рецидивирующие риниты, которые переходят в хрони­ческий катаральный ринит. Нередко аденоиды осложняются Аденоидитом. Ангина носоглоточной миндалины (острый аденоидит) в Большинстве случаев встречается у детей, что связано с раз­растанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки; от­носительно редко болеют и взрослые, если эта миндалина не претерпела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочКу верхнего и среднего отделов глотки.

Клиническая картина. У детей старшего возрас­та и взрослых при остром аденоидите наблюдаются небольшое нарушение общего состояния, субфебрильная температура тела; вначале беспокоит жжение в носоглотке, а затем присо­единяются явления острого ринита: затруднение носового ды­хания, водянистые, слизистые, а затем гнойные выделения из носа. Появляются боли в ушах, гнусавость. В ряде случаев присоединяется острый средний отит, увеличиваются регио­нарные лимфатические узлы. При фарингоскопии и задней риноскопии отмечают яркую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, по ко­торой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина резко набухает, становится гипере-мированной, на ее поверхности могут быть точечные или сплошные налеты, как при банальных ангинах небных минда­лин.

3. З а д а ч а . У больного 45 лет жалобы на охриплость в течение двух месяцев. При непрямой ларингоскопии: по свободному краю передних двух третей левой голосовой складки располагается мелкобугристое образование на широком основании. Небольшое ограничение подвижности левой половины гортани. Голосовая щель широкая. Ваш диагноз? Методы исследования, лечение.

1) Фиброзный полип левой голосовой складки: эндоларингиальное удаление с последующим гистоло¬гическим исследованием

2) Рак гортани T3N0M0: а) Биопсия для уточнения диагноза; б) Экстирпация гортани с последующей лучевой терапией.

Билет № 3

Билет №3

1. Нарушение носового дыхания, его причины, патологическое воздействие на взрослый и детский организм. Дифференциальная диагностика, лечебная тактика.

Нарушение носового дыхания может быть обусловлено различными причинами:

1) Воспалительные заболевания. (фоне воспалительных заболеваний, как правило, наблюдается частичное или полное нарушение функции носового дыхания, что связано с отеком слизистой оболочки на фоне воспаления)

2) Аномалии развития. (пороки развития органа, связанные с наличием в генотипе патологического мутантного гена, вызывающего нарушение эмбриогенеза)

3) Естественные или приобретенные (травматические) деформации.

В клинике применяют классификацию Б.В. Шеврыгина(1996) врожденных аномалий носа.

• Агенезия — полное недоразвитие органа.

• Гипергенезия — избыточное развитие органа.

• Гипогенезия — недоразвитие органа.

• Дистопия — нарушение нормального положения органа.

• Дисгенезия — неправильное развитие органа.

• Персистенция — сохранение эмбриональных структур при рождении.

Среди аномалий развития значительное нарушение носового дыхания может быть при атрезиях, сенехиях и дермоидных кистах. Синехии — соединительнотканные перемычки между перегородкой носа и латеральной стенкой полости носа, Атрезии — врожденное или приобретенное заращение носовых ходов. Атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии приводят к нарушению носового дыхания вследствие сужения носовых ходов и соответствующему комплексу клинических признаков. Сенехии и атрезии могут иметь и другую природу - травмы слизистой оболочки полости носа, последствия хирургических вмешательств, врожденные дефекты формирования лицевого скелета и др.

Врожденные атрезии хоан. Возникают при полном или частичном не рассасывании мезенхимной ткани, закрывающая в виде мембраны просвет хоан. В дальнейшем эта мембрана может окостеневать. Атрезия хоан может быть полной или неполной, одно-или двусторонней, передней или задней, костной или мягкотканной. Двусторонняя полная атрезия может быть причиной асфиксии и смерти новорожденного, поскольку рефлекс открывания рта при дыхании формируется на 2-3й неделе жизни. При частичной атрезии хоан возникают различной степени выраженности нарушение носового дыхания, а также патологические явления в виде неправильного развития лицевого скелета и зубочелюстной системы.

Диагностика. Врожденную атрезию хоан диагностируют с помощью зондирования, вливания в нос через катетер воды, рентгеноконтрастных методов. Наиболее ценную информацию дают эндоскопические методы. Лечение. Врожденные аномалии лечат только хирургически, что зависит от характера аномалии, выраженности дефекта органа и окружающих тканей, функциональных нарушений и др. Различные пластические (иногда многоэтапные) операции позволяют добиться хороших косметических результатов. Хирургическое вмешательство при атрезии хоан осуществляется эндоназальным или внутриротовым способом через твердое небо. При операции удаляют костные или мягкотканные образования, закрывающие просвет хоан, а оголенную кость и раневую поверхность закрывают лоскутами слизистой оболочки из окружающих тканей для профилактики рецидива. У новорожденных при полной атрезии хоан и угрозе асфиксии троакаром делают прокол места заращения и через нос вводят катетер для дыхания.

3. Естественные и приобретенные деформации.

Классификация наружных деформаций носа по Кицеру и Борисову:

 Риносколиоз – боковое смещение носа

 Ринокифоз – деформация носа с образованием горба

 Ринолордоз – западение спинки носа (седловидный нос)

 Платириния – приплюснутый нос

 Брахириния – чрезмерно широкий нос

 Лепториния – чрезмерно узкий (тонкий) нос

Тактика лечений деформаций зависит от степени нарушения функции носового дыхания. При незначительных деформациях лечение как таковое может отсутствовать. При значительных деформациях проводится хирургическое лечение.

Искривление перегородки (deviatio septi nasi) — естественное (связанное с особенностями роста) либо приобретенное (травматическое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания.

Клиника. В основном различают три вида деформации перегородки носа — искривление, гребень и шип или различные их сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.

Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в носу, иногда слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические головные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния.

Диагностика: Деформации перегородки носа диагностируются без затруднений. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. Высокоинформативным методом уточнения характера и протяженности деформации перегородки носа является использование эндоскопов с различным углом зрения.

Лечение: Искривления перегородки носа лечат хирургически. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа можно выделить два типа хирургических (реконструктивных) вмешательств: классическую радикальную операцию — подслизистую резекцию перегородки носа по Киллиану и более щадящую методику — круговую резекцию по Воянеку. Общий термин для операций на перегородки – «септоплатика».