1. Хронический гнойный средний отит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечебная тактика.

Определение: Это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перегородки, постоянным или периодическим повторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижение слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания.

Этиология: Pseudonas, S. aureus, Proteus, E. coli, Klebsiella, S. pnemoniae, также грибы (кандида, мукор). Аденоиды, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический ринит.

Нарушение дренажной функции и вентиляционной функции слуховой трубы ведет к затруднению эвакуации содержимого барабанной полости и нарушению аэрации полостей среднего уха.

Выделяют: эпитимпанит и мезотимпанит.

Мезотимпанит: наличие гнойно-воспалительных изменений в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости.Слух понижен по кондуктивному типу.

Эпитимпанит: вовлечение в патологический процесс костной ткани аттикоантральной области и сосцевидных ячеек. Снижение слуха из-за кариеса слуховых косточек, поражение звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевую связку основания стремени.

Принципиально важным является тот факт, что при мезотимпаните в воспалении учувствуют слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом, при эпитимпаните отмечаются вовлечение в деструктивный (каризный) прочес костных структур среднего уха.

Диагностика: Диагностика ОСО базируется на типичных жалобах, наличии в анамнезе предшествующего насморка или ОРВИ и данных инструментального исследования.

Лечебная тактика: антибиотикотерапию

осмотически активные препараты местного действия (ушные капли)

анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты

топические и системные деконгестанты

антигистаминные препараты

сухое тепло, компрессы на ухо

туалет и анемизацию полости носа, анемизацию и катетеризацию слуховой трубы

миринготомию и шунтирование барабанной полости.

2. Ангина Симановского-Венсана. Этиология, патогенез, фарингоскопическая картина, дифференциальная диагностика, методы лечения.

Язвенно-некротическая ангина Симановского—Плаута— Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз верете¬нообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis),. Факторами, предрасполагающими к заболеванию этой формой ангины, являются снижение общей и местной резистентности организма, особенно после перенесенных острых и хронических инфекций, болезни кроветворных органов, недостаток в пище витаминов группы В и С, ухудшение общих гигиенических условий жизни, а также местные причины: кариозные зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др. Морфологические изменения характеризуются некрозом зевной поверхности Одной миндалины С образованием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой имеется зона некроза лимфаденоидной ткани. По периферии некроза располагается демаркационная зона реактивного воспаления, где преобладающей флорой являются веретенообразные бациллы и спирохеты.

Клиническая картина. жалобы на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, повышение слюноотделения. Температура тела обычно нормальная, повышение ее может указывать на появление осложнения. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации, глотание безболезненно. При фарингоскопии в области верхней половины или всей поверхности одной миндалины видны серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после их снятия обнаруживается изъязвленная, слегка кровоточащая поверхность. Некроз Обычно захватывает толщу миндалины, образуя кратерообразную язву с неровными краями, дно которой покрыто грязно¬ватым серо-желтым налетом. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда может продолжаться несколько месяцев. Затяжное течение сопровождается распространением некроза на более глубокие ткани и на соседние участки с разрушением десен, твердого неба, выпадением зубов. Язвы в области миндалины и мягкого неба обычно заживают без больших рубцовых деформаций.

Диагноз устанавливается на Основании описанной картины заболевания и подтверждается обнаружением в свежем мазке большого количества веретенообразных палочек и спирохет. Дифференцируют от дифтерии глотки, сифилиса всех стадий, туберкулезной язвы, системных заболеваний кроветворных органов, сопровождающихся образованием некроза в области миндалин, от опухолей миндалин.

Лечение: уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, назначение дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (1:2000) или фурацилина. Поверхность язвы обрабатывают 5 % раствором марганца, раствором йода, ляписа и т. д. Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитаминозом. При тяжелом течении заболевания рекомендуют аугментин, внутривенное вливание новарсенола (по 0,3—0,4 г с интервалом 1—2 сут), а также применение пенициллина, который оказывает спирохетоцидное действие.

3. З а д а ч а . У больной 34 лет жалобы на гнойные выделения из левой половины носа, затруднение носового дыхания, субфебрилитет. В течение 10 лет гнойные выделения постоянно. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована и гипертрофирована, гнойное отделяемое в среднем и общем носовых ходах слева. Пальпация передней стенки левой верхнечелюстной пазухи слегка болезненна. Какие рентгеновские исследования нужно сделать, какие укладки? Комментарий рентгенограммы. Ваш диагноз? Лечение.

Хронический левосторонний гнойный гаиморит:

а) диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи;

б) лечение пункциями в/ч пазухи с введением антибиотиков широкого спектра действия; при отсутствии эффекта после 5-6 пункций - показано хирургическое лечение.

Билет № 10

1. Острый средний отит. Этиология, патогенез, клиника, классификация, лечение, профилактика, показания к парацентезу и техника его выполнения. Возможные исходы заболевания (морфологические и функциональные).

Определение: Представляет собой воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в той или мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.

Этиология: Сочетинае понижения местной резистентности и попадание инфекции в барабанную полость. Основные возбудители S. pneumoniae и H. influenzae.

Патогенез: Начинается с воспаления оболочки слуховой трубы и барабанной полости. Отек слизистой оболочки и ее лейкоцитарная инфильтрация. Среднее ухо заполняется экссудатом сначала слизистым, потом гнойным. Слизистая оболочка становится резко утолщенной. Нарушение дренажной функции приводит к выбуханию перепонки., из-за сильног7о давления и расстройства кровообращения происходит прободение перепонки и отторея. После прекращения оттореи происходит зарубцевание.

Клиника:

Стадии:

1. Катаральная

2. Гнойная (перфоративня)

3. Репарация

Другая классификация:

1. Евстахиит (исчезновение конуса, инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка)

Ощущение заложенности уха, аутофония.

-костно-воздушный разрыв

-тимпанометрия тип С

Лечение: сосудосуживающие, катетеризация, пневмомассаж, глюкокортикоиды, антигистаминные.

2. Развитие катарального воспаления.

Перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом.

Лечение: кортикостероиды(дексамитозон), сосудосуживающие в нос, отифарс (глицерин+бор.спирт, лидокаин).

3. Гнойное вопаление до перфорации.

Сильная боль.

Лечение: аб (защищенные пенициллины, фторхинолоны-фактив, новые макролиды-кларитромицин,спиромицин), турунда с осмотическим препаратом.

4. Гнойное воспаление (перфоративня стадия)

Снижение боли, улучшение самочувствия больного, снижение температуры тела, гноетечение.

Лечение: аб, антисептики (транстимпональным путем), эф-ть определяется по чувству лекарства во рту, если этого нет, то прибегают к катетеризации.

5. Репарация.

Прекарщение гноетечения, появление рубцового процесса. Введ. Трипсина, ланидазы-для снижения образования коллагена.

Показания к парацентезу: Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, сильная боль в ухе продолжается, сохраняется высокая температура тела, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то паказан парацентез.

Разрез производят парацентезной иглой с соблюдением асептики, под анестезией.Разрез выполняют в задненижнем квадрате барабанной перепонки, глубина проколо 1-1,5 мм, снизу вверх через всю ее толщу.

ПРрогноз: «+»выздоровление и восстановление слуха.

«-« хронизация процесса,развитие мастоидита, петрозита, лабибиринтита, пареза мышц, внутричерепные осложнения, формирование спаек и сращений в барабанной полости.