VII. Обоснование клинического диагноза:

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больного: общая слабость, потливость, сердцебиение, головокружение, возникающее при физической нагрузке, повышенная утомляемость; одышка, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое; тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, урчание в животе, понос, а также тошнота, рвота, отрыжка, которые возникают во время еды или спустя 5–20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд.

2.Данных анамнеза болезни: Считает себя больным с 1985,когда впервые появились жалобы на головокружение, общую слабость, сердцебиение. Стал отмечать появление одышки при обычной физической нагрузке (ходьба на 500-600 метров), уменьшающейся в покое. Данные жалобы пациент связывает с проведением ему в 1984 году резекции 2\3 желудка по Бильрот 2 вследствие язвенной болезни желудка.

3.Данных объективного обследования: Осмотр. Цвет губ бледно розовый, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба влажная, бледно розового цвета. Язык обычного размера, влажный, у корня обложен белым налетом. Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в эпигастральной области, в месте шрама после операции.

4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, УЗИ.

Основной диагноз:Болезнь оперированного желудка.

Осложнение: Железодефицитная анемия

VIII. Лечение

1. Витамин B12 в инъекциях и препараты железа.

Rp: Sol.Cyanocobalamini 0,02% – 1 ml

D. t. d. N 10 in ampull.

S. 1 мл в/м или п/к 3 раза в неделю.

#

Rp: Dr. Ferrisulfatis 0,325

D. t. d. N30

S. По 1 др. внутрь 3 р/д после еды.

2. Кислота хлористо-водородная разведенная с пепсином.

Rp: Pepsini 2,0

Ac. Hydrochlorici dilute 5 ml

Aq.destill. ad 200 ml

M. D.S. По 2 ст. ложки внутрь во время еды.

3. Ферментные препараты: панкреатин, мезим, фестал.

Rp: Tab. Panreatini 0,5 N 30

D. S. По 1 таб. внутрь до или во время еды 3-4 р/д.

#

Rp: Tab. “Mezym forte” N 20

D. S. По 1-3 таб. внутрь во время еды 3-4 р/д.

#

Rp: Dr. “Festal” N 30

D. S. По 1-2 др. внутрь во время или сразу после еды 3-4 р/д.

4. Диета № 1, но с ограничением углеводов до 300-350 г (особенно легко усвояемых), с повышенным содержанием белков (130-150) и витаминов.

2. Паспортные данные:

7. Ф. И. О. Блажко Владимир Константинович

8. Возраст: 63 года.

9. Семейное положение:женат.

10. Место работы: не работает.

11. Место жительства: г. Симферополь

12. Дата поступления: 15.03.2013 года.