ГЛАВА 45. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

печать

Тиреоидные гормоны необходимы для физиологического течения беременности: они участвуют в формировании трофобласта, под их контролем осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают почти все органы и системы, закладываются и формируются основные функции мозга.

Во время беременности формируется временный эндокринный орган — плацента, секретирующая в организм матери белковые (ХГЧ, ПЛ) и стероидные (эстриол, эстрон, эстрадиол, прогестерон) гормоны. Под влиянием плацентарных эстрогенов усиливается синтез тироксинсвязывающего глобулина печенью, что приводит к повышению в крови связанных с белком-носителем фракций Т3 и Т4. ХГЧ, имеющий структурное сходство с гипофизарным ТТГ, способствует увеличению размеров щитовидной железы. Другой фактор, способствующий увеличению щитовидной железы во время беременности — относительный дефицит йода, возникающий в результате трансплацентарного перехода его части к плоду, а также в результате увеличения клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода.

ДИФФУЗНЫЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузный нетоксический зоб — диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся усилением её функциональной активности.

Эндемический зоб — заболевание, встречающееся в некоторых географических районах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде и характеризующееся увеличением щитовидной железы.

СИНОНИМЫ

Простой зоб, эутиреоидный зоб, эндемический зоб.

КОД МКБ-10

E01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

E04.0 Нетоксический диффузный зоб.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диффузный нетоксический зоб — самая распространённая эндокринная патология. Частота обнаружения зависит от содержания йода в окружающей среде и колеблется от 5–10% до 80–90%.

Эутиреоидный зоб — наиболее часто наблюдаемое заболевание щитовидной железы в Европе. Около 800 млн людей имеют риск развития йоддефицитных заболеваний, 190 млн страдают эндемическим зобом и 3 млн имеют клинические проявления кретинизма. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

По данным Г.А. Герасимова (1997), практически вся территория России эндемична по зобу. По своему геохимическому составу почва и вода на подавляющей части территории России обеднены йодом, что приводит к развитию эндемического зоба. Неблагоприятную роль в развитии йоддефицитного зоба сыграли значительные изменения в характере питания: снижения потребления почти в 10 раз морской рыбы и морепродуктов.

Зоб обычно проявляется в периоды жизни, связанные с гормональной перестройкой, и обусловленной этим повышенной потребностью в йоде: в период полового созревания, во время беременности и кормления грудью.

Классификация

Диффузный нетоксический зоб подразделяют на эндемический зоб, встречающийся в местностях с дефицитом йода в окружающей среде, и спорадический зоб, не связанный с дефицитом йода.

Классификация ВОЗ (1994 г.):

● степень 0 — зоба нет;

● степень I — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;

● степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.

Классификация йоддефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.).

● Во внутриутробном периоде:

 внутриутробная гибель (аборты);

 мёртворождения;

 врождённые аномалии;

 неврологический кретинизм;

 микседематозный кретинизм;

 психомоторные нарушения.

● У новорождённых:

 неонатальный гипотиреоз.

● У детей и подростков:

 нарушение умственного и физического развития.

● У взрослых:

 зоб (диффузный и узловой) и его осложнения;

 йодиндуцированный тиреотоксикоз.

● В любом возрасте:

 гипотиреоз;

 нарушение когнитивных функций:

 повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах.

По форме выделяют:

 диффузную форму;

 узловую форму;

 смешанную форму.

По консистенции зоб может быть:

 мягкий;

 плотный;

 эластичный;

 кистозный.

Этиология

Причина развития диффузного нетоксического зоба — дефицит йода в окружающей среде (эндемический зоб) или частичные ферментативные дефекты, нарушающие синтез тиреоидных гормонов. Физиологическое потребление йода составляет 120–150 мкг в сутки. О количестве потребляемого йода судят по экскреции его с мочой. Экскреция йода с мочой менее 100 мкг/л указывает на лёгкую, менее 50 мкг/л — среднюю и менее 20 мкг/л — тяжёлую эндемию. При йодной эндемии средней и тяжёлой степени может развиваться гипофункция щитовидной железы с адекватным повышением ТТГ в крови (см. раздел «Гипотиреоз»).

Повышение потребности йода во время беременности обусловлено двумя факторами. Во-первых, при беременности наблюдается увеличенная потеря йода с мочой, во-вторых, часть материнского йода переходит в организм плода и используется для синтеза тиреоидных гормонов его щитовидной железой.

Патогенез

Гиперплазия щитовидной железы — компенсаторная реакция на несостоятельность ферментативной системы, обеспечивающей синтез тиреоидных гормонов, или на дефицит йода. Вероятно, увеличение щитовидной железы происходит в результате усиления тиреотропной функции гипофиза. Однако у большинства больных диффузным нетоксическим зобом содержание ТТГ в крови не повышено. Возможно, в условиях дефицита йода повышается чувствительность щитовидной железы к тиреотропной стимуляции. В формировании зоба участвуют тканевые факторы роста, синтез которых находится под контролем эстрогенов. Этим объясняют половое различие в частоте обнаружения диффузного нетоксического зоба (у женщин его диагностируют почти в 10 раз чаще, чем у мужчин), увеличение щитовидной железы при беременности и нередкое сочетание с пролиферативными процессами в репродуктивной системе, связанными с гиперэстрогенемией (миома матки, гиперплазия эндометрия, фиброзно-кистозная мастопатия).

Зоб развивается в качестве ответной реакции на длительную йодную недостаточность; включается ряд механизмов адаптации: повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, гиперплазия щитовидной железы, снижение синтеза тиреоглобулина, увеличение синтеза щитовидной железой Т3, повышение превращения Т4 в Т3 и продукции ТТГ.

Для беременных женщин в странах с нормальным обеспечением йодом (Япония, США, Скандинавия) его потери не имеют большого значения. В большинстве европейских стран, в том числе и в России, где не существует специальных программ по восполнению существующего дефицита йода, уровень его суточного потребления (80–100 мкг) достаточен для обычного обеспечения тиреоидной функции у здоровых взрослых. Беременность же в этих условиях приводит к состоянию относительного дефицита йода. Вегетарианство и связанный с ним дисбаланс белков также способствуют большей частоте зоба у беременных.

Дефицит йода ведёт к нарушению синтеза Т3 и Т4, усилению секреции ТТГ. Щитовидная железа увеличивается, и это способствует дополнительному синтезу гормонов, поддерживая эутиреоидное состояние. В крови уровень Т3 нормальный или повышенный, Т4 — пониженный.

Во время беременности эутиреоидный зоб привлекает внимание ещё и потому, что в этом случае существует опасность развития зоба у ребенка, поскольку обеспечение йодом щитовидной железы плода происходит исключительно за счёт матери. В связи с этим достаточное потребление йода матерью играет важную роль во время беременности.

Беременность ограничивает резервы йода и приводит к состоянию относительной йодной недостаточности. Эта ситуация чревата последствиями как для матери, так и для плода. У матерей формирование зоба возникает в результате повышения ТТГ. Нарастание ТТГ происходит, главным образом, после окончания I триместра и сочетается с относительной гипотироксинемией.

Возникающий на фоне беременности зоб после родов подвергается обратному развитию не всегда, и это облегчает понимание высокой распространенности тиреоидной патологии среди женщин. У плода также наблюдается избыточная стимуляция щитовидной железы: железистая гиперплазия после рождения встречается у 10% новорождённых.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина определяется величиной зоба, ее формой и функциональным состоянием. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца. Характерно увеличение округлости шеи при значительном увеличении размеров щитовидной железы. При большом зобе возникает чувство сдавливания близлежащих органов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При достаточном потреблении йода диффузный нетоксический зоб не сопровождается снижением функции щитовидной железы и не влияет на частоту осложнений беременности и родов. Выраженный дефицит йода может приводить к развитию гипофункции щитовидной железы матери и плода. В эндемичных по зобу местностях увеличена частота рождения детей с врождённым гипотиреозом. Описанную в литературе высокую частоту осложнений беременности при диффузном токсическом зобе можно связать с недиагностированным аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Нередко больные указывают на наличие заболеваний щитовидной железы у близких родственников. Проживание на территории, с пониженным содержанием йода.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Размеры щитовидной железы определяют с помощью пальпации.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из-за увеличения продукции печенью ТСГ во время беременности целесообразно ориентироваться на содержание свободных фракций Т4 и Т3 в крови. Содержание свободных фракций тиреоидных гормонов и ТТГ, как правило, не выходит за пределы физиологических колебаний. На этапах планирования и в первом триместре беременности необходимо провести определение в крови аутоантител к тиреоглобулину и тиропероксидазе для исключения сопутствующего аутоиммунного тиреоидита.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эхография позволяет точно определить размеры щитовидной железы и её структуру. Объём щитовидной железы (V) рассчитывают по формуле J. Brunn и соавт. (1981):

● V правой доли = аxbxcx0,479;

● V левой доли = аxbxcx0,479;

● V железы (см) = V правой доли + V левой доли,

где а — длина, b — ширина, c — высота доли в сантиметрах. У женщин зоб диагностируют, если объём железы превышает 18 см.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо исключить наличие сопутствующего аутоиммунного тиреоидита. При аутоиммунном тиреоидите железа равномерно уплотнена, в крови определяют повышенное содержание аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. При эхографии — характерная для аутоиммунного тиреоидита картина.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Все женщины на этапе планирования и на ранних сроках беременности нуждаются в консультации эндокринолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 10 нед. Диффузный нетоксический зоб II. Эутиреоз.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения при беременности состоит в компенсации дефицита йода и профилактике нарушений развития плода.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение отсутствует.

Немедикаментозное лечение — массовая йодная профилактика — включает употребление йодированной соли.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение включает:

 монотерапию препаратами йода;

 комбинированную терапию препаратами йода и гормонами щитовидной железы.

Уменьшение размеров щитовидной железы вне беременности может быть достигнуто приёмом калия йодида (100 мкг в сутки). Беременным женщинам калия йодид назначают в дозе 200 мкг в сутки. Приём 200 мкг калия йодида значительно уменьшает, но не предотвращает полностью увеличения щитовидной железы при беременности. Эту же дозировку калия йодида необходимо сохранить в период лактации, так как материнское молоко — единственный источник йода для ребёнка первых месяцев жизни. Беременным женщинам с большим зобом (II степени) целесообразно назначать несупрессивные дозы левотироксина натрия (50–75 мкг/сут), приводящие к уменьшению размеров щитовидной железы. Одновременный приём калия йодида в этом случае необязателен, так как поглощение йода щитовидной железой матери значительно снижается. Несупрессивные дозы левотироксина натрия не нарушают секрецию пролактина и последующую лактацию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В хирургическом лечении, как правило, нет необходимости.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Диффузный нетоксический зоб без нарушения функции щитовидной железы не оказывает влияния на течение беременности и родов. Необходимо поддержание эутиреоза для предотвращения осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания к госпитализации отсутствуют.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерий эффективности лечения — уменьшение размеров щитовидной железы и поддержание эутиреоза.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Выбор срока и метода родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании или на ранних сроках беременности необходимо обратиться к эндокринологу для определения размеров и функции щитовидной железы, лечебно-профилактического назначения препаратов йода или Т4.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузный токсический зоб — органное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы, её гиперфункцией (гипертиреозом) и реакцией тканей и органов на избыток тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом).

Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия).

Характеризуется повышенной функцией щитовидной железы (гипертиреоз) и её увеличением вследствие гипертрофии и гиперплазии (зоб).

СИНОНИМЫ

Болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Флаяни.

КОД МКБ-10

E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость диффузного токсического зоба достигает 0,5%, частота обнаружения во время беременности составляет 0,05–3%.

Встречается преимущественно в возрасте 20–50 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Токсический зоб у 90% больных диффузный и у 10% — узловой.

Частота у беременных варьирует от 0,05 до 4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выраженность тиреотоксикоза и эндокринной офтальмопатии подразделяют на три степени тяжести (лёгкую, среднюю и тяжёлую).

По рекомендации ВОЗ с 1994 года используется упрощенная классификация размеров щитовидной железы:

 степень 0 — зоба нет;

 степень I — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки исследуемого$

 степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.

Выделяют пять степеней увеличения щитовидной железы:

 I степень — прощупываются перешеек железы и немного доли, железа не видна на глаз;

 II степень — железа легко прощупывается и видна на глаз;

 III степень — «толстая шея» заметна при осмотре;

 IV степень — выраженный зоб, меняющий конфигурацию шеи;

 V степень — зоб очень больших размеров.

При физиологически протекающей беременности возможно незначительное увеличение щитовидной железы, однако только специалист может решать, является ли это вариантом нормы или патологии.

ЭТИОЛОГИЯ

Существует наследственная предрасположенность к развитию заболевания. Стрессовые факторы, инфекции, ультрафиолетовое облучение могут предшествовать появлению диффузного токсического зоба.

ПАТОГЕНЕЗ

Центральное звено патогенеза — образование аутоантител к рецепторам ТТГ. Аутоантитела, соединяясь с рецепторами, не блокируют, а, напротив, стимулируют функцию щитовидной железы и увеличивают её размеры. Воздействуя на рецепторы ТТГ в других тканях, тиреостимулирующие иммуноглобулины приводят к развитию эндокринной офтальмопатии и дермопатии. Катаболическое действие избытка тиреоидных гормонов вызывает снижение массы тела, слабость. Большое число рецепторов к тиреоидным гормонам в миокарде и синергизм с катехоламинами определяют такие симптомы заболевания, как тахикардия, тремор, нервозность, нарушение толерантности к глюкозе.

Изменение функционирования щитовидной железы у женщин происходит уже с первых недель беременности. На неё воздействует множество факторов, большая часть которых прямо или косвенно стимулирует щитовидную железу женщины. Преимущественно это происходит в первой половине беременности, т.е. в тот период, когда у плода еще не функционирует своя щитовидная железа, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30–50%. Наиболее мощным стимулятором щитовидной железы беременной, которой выступает преимущественно в её первой половине, является ХГЧ, продуцирующийся плацентой. ХГЧ по своей структуре является гормоном, родственным ТТГ (одинаковые α-субъединицы, разные β-субъединицы), и в больших количествах способен оказывать ТТГ-подобные эффекты, приводя к стимуляции продукции тиреоидных гормонов. В первом триместре беременности за счет эффектов ХГЧ происходит некоторое увеличение продукции тиреоидных гормонов, что, в свою очередь, обуславливает подавление продукции ТТГ. В первом триместре беременности уровень ХГЧ существенно повышен, а уровень ТТГ снижен. Далее, по мере увеличения срока беременности, происходят «зеркальные» изменения продукции этих гормонов и уровень ТТГ приходит в норму. Не менее чем у 20% женщин в первой половине беременности в норме определяется сниженный уровень ТТГ.

Во время беременности происходит увеличение продукции эстрогенов, которые оказывают стимулирующий эффект на продукцию тироксинсвязывающего глобулина в печени. Кроме того, при беременности увеличивается связывание тироксинсвязывающего глобулина с сиаловыми кислотами, что приводит к существенному снижению его клиренса. В результате к 18–20-й неделе беременности уровень тироксинсвязывающего глобулина удваивается. Это, в свою очередь, приводит к связыванию с тироксинсвязывающим глобулином дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов. Транзиторное снижение уровня последних вызывает дополнительную стимуляцию щитовидной железы со стороны ТТГ, в результате чего свободные фракции Т3 и Т4 сохраняются на нормальном уровне, тогда как уровень общих Т3 и Т4 у всех беременных женщин в норме повышен. Физиологический смысл этого феномена, возможно, заключается в том, что в организме беременной создается дополнительный резерв тиреоидных гормонов.

Уже в начале беременности происходит постепенное увеличение объёма почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что приводит к увеличению экскреции йода с мочой и обусловливает дополнительную косвенную стимуляцию щитовидной железы женщины. Кроме того, повышение потребности в йоде развивается в связи с трансплацентарным переносом йода, который необходим для синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железы плода.

Гормоны щитовидной железы стимулируют функцию жёлтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках.

Плацента принимает активное участие в метаболизме тиреоидных гормонов и в переносе этих гормонов и йода от матери к плоду. В плаценте функционируют дейодиназы, среди которых наибольшей активностью обладает 5-дейодиназа 111 типа (D3), катализирующая дейодирование Т4 матери до реверсивного Т3 (рТ3), который в высокой концентрации содержится в амниотической жидкости. Высвобождающийся в этой реакции йод может переноситься к плоду и использоваться для синтеза его тиреоидных гормонов. Таким образом, тиреоидные гормоны беременной могут стать дополнительным источником йода для плода, что приобретает наибольшее значение в условиях йодного дефицита. Активное дейодирование тиреоидных гормонов беременной также обуславливает косвенную стимуляцию ей щитовидной железы.

Избыток тиреоидных гормонов ведёт к увеличению обмена веществ, оказывая катоболическое действие на организм.

В I триместре беременности ХГЧ, действуя как слабый аналог ТТГ, у 1–2% женщин вызывает небольшое повышение сывороточных уровней свободных Т3 и Т4, при одновременном снижении концентрации ТТГ, что сопровождается клинической картиной тиреотоксикоза. Этот синдром назван «гестационным транзиторным тиреотоксикозом». Он нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности.