ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ

печать

10.1. Клинический анализ крови

СИНОНИМЫ

Общий анализ крови, общеклиническое исследование крови.

ОБОСНОВАНИЕ

Клинический анализ крови — один из важнейших диагностических методов, тонко отражающих реакцию кроветворных органов на воздействие различных физиологических и патологических факторов. Общеклиническое исследование крови имеет большое значение в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводят ведущую роль.

Кровь состоит из плазмы и форменных элементов — клеток крови. Плазма — жидкая среда, с помощью которой клетки крови, выполняющие определённые функции в организме, поступают во все органы и ткани организма человека. Соотношение объёма эритроцитов и плазмы друг к другу (гематокритное число) имеет большое значение в оценке гомеостаза организма женщины.

Количественные и качественные изменения форменных элементов указывают на различные патологические состояния — анемии, гемобластозы, инфекционно­воспалительные заболевания. Уточнение диагноза проводят с помощью других методов исследования.

При обследовании беременной клинический анализ крови обычно включает определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, подсчёт лейкоцитарной формулы, определение концентрации гемоглобина, СОЭ, вычисление цветового показателя и гематокрита (Ht).

Данные общего анализа крови позволяют получить комплексное представление о состоянии организма беременной.

· Hb — основной компонент эритроцитов. Главная функция Hb — перенос кислорода от лёгких к тканям, а также выведение углекислого газа из организма и регуляция кислотноосновного состояния (КОС). Концентрация Hb — основной показатель в диагностике анемий.

· Ht — объёмная фракция форменных элементов в цельной крови. Второй по значимости показатель общего анализа крови после Hb, показывающий степень выраженности анемии. Это ориентировочный показатель гемоконцентрационных сдвигов и гемодилюции.

· Количество эритроцитов в крови. Эритроциты — наиболее многочисленные представители форменных элементов крови. В состав эритроцитов входит Hb. Основная функция эритроцитов — снабжение тканей кислородом и удаление из них углекислоты. Они образуются из ретикулоцитов по выходе их из красного костного мозга. Окончательно ретикулоцит созревает в течение нескольких часов. Диаметр зрелого эритроцита составляет 7–8 мкм (отклонение в пределах от 5,89 до 9,13 мкм — физиологический анизоцитоз). Снижение количества эритроцитов в крови — один из критериев анемии. Кроме того, уменьшение количества эритроцитов наблюдают при увеличении ОЦК в период беременности, при гиперпротеинемии, гипергидратации. Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) может быть абсолютным (вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения ОЦК). Такие показатели, как средний объём эритроцита, среднее содержание Hb в эритроците, средняя концентрация Hb в эритроците и распределение эритроцитов по объёму, не определяют у беременных, так как эти показатели в скрининговые программы не входят.

· Цветовой показатель отражает относительное содержание Hb в эритроците. По величине цветового показателя различают гипохромные (<0,8), нормохромные (0,85–1,05) и гиперхромные (>1,1) анемии. Гипохромия — достоверный признак дефицита железа в организме.

· Количество тромбоцитов. Тромбоцит — форменный элемент крови, часть цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую, адгезивно­агрегационную функцию, участвуют в процессах свёртывания крови и фибринолиза, обеспечивают ретракцию кровяного сгустка. Повышение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) может быть первичным (результат первичной пролиферации мегакариоцитов) и вторичным (реактивным), возникающим на фоне какоголибо заболевания. Уменьшение количества тромбоцитов в крови менее 180´10⁹/л (тромбоцитопения) может быть вызвано снижением их образования (недостаточностью кроветворения), повышением их деструкции или секвестрации, а также повышенным потреблением. У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшаться на 25–50%.

· Количество лейкоцитов в крови. Лейкоциты образуются в красном костном мозге и в лимфатических узлах. К лейкоцитам относят клетки гранулоцитарного (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), моноцитарного (моноциты) и лимфоидного (лимфоциты) ряда. Основная функция лейкоцитов — защита организма от чужеродных агентов. Иммунологические реакции реализуются благодаря фагоцитарной активности лейкоцитов, их участию в клеточном и гуморальном иммунитете, обмене гистамина. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови более 10´10⁹/л называют лейкоцитозом, уменьшение менее 4´10⁹/л — лейкопенией. Наиболее часто лейкоцитоз развивается вследствие острых инфекций, реже — после острой кровопотери. Некоторые бактерии (возбудители тифа, паратифа, сальмонеллёза и др.), вирусы (возбудители кори, краснухи, ветряной оспы и др.), риккетсии и простейшие способны вызвать лейкопению.

· Лейкоцитарная формула — процентное соотношение различных видов лейкоцитов в мазке крови. Она имеет большое диагностическое значение. Сдвиг лейкограммы влево (увеличение процентного содержания молодых форм нейтрофилов: палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов) наблюдают при многих тяжёлых инфекциях, септических и гнойных процессах. Увеличение содержания сегментоядерных и полисегментоядерных форм нейтрофилов называется сдвигом вправо.

· Нейтрофилы в периферической крови представлены сегментоядерными и относительно небольшим количеством палочкоядерных (1–5%) форм. Основная функция этих клеток — защита организма от инфекций, основное свойство — способность к фагоцитозу. Нейтрофилёз, или нейтрофилия (увеличение содержания нейтрофилов более 8´10⁹/л) — один из основных объективных диагностических критериев любого инфекционно­воспалительного процесса. Лейкемоидная реакция — изменения крови реактивного характера, напоминающие лейкозы по степени увеличения содержания лейкоцитов (выше 50´10⁹/л) или по морфологии клеток, наиболее часто встречающиеся при злокачественных опухолях, особенно с множественными метастазами в костный мозг. Нейтропения — содержание нейтрофилов в крови менее 1,5´10⁹/л. Агранулоцитоз — резкое уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови вплоть до полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемости организма, инфекциям и развитию бактериальных осложнений.

· Эозинофилы — клетки крови, фагоцитирующие комплексы антигенов (Аг) с АТ. Участвуют в реакциях гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Эозинофилия — увеличение эозинофилов в крови более 0,4´10⁹/л. Наиболее часто сопровождает паразитарные инвазии и атопические заболевания. Эозинопения — снижение содержания эозинофилов менее 0,05´10⁹/л — в большинстве случаев обусловлена повышением адренокортикоидной активности.

· Базофилы — клетки крови, содержащие в цитоплазме гранулы гистамина. Главная функция этих клеток — участие в реакциях гиперчувствительности немедленного типа, а также в воспалительных, аллергических реакциях и реакциях гиперчувствительности замедленного типа. Базофилия (повышение количества базофилов в крови более 0,2´10⁹/л) может развиваться в период беременности.

· Лимфоциты — главные клетки иммунной системы, распознающие чужеродные Аг и формирующие иммунологический ответ организма. Активно участвуют в патогенезе иммунодефицитных состояний, инфекционных, аллергических, лимфопролиферативных, онкологических заболеваний, аутоиммунных процессов и трансплантационных конфликтов. Абсолютный лимфоцитоз — повышение количества лимфоцитов в крови более 4´10⁹/л. Абсолютная лимфопения — количество лимфоцитов в крови менее 1´10⁹/л.

· Моноциты — клетки крови, мигрирующие из костного мозга в ткани, где они дифференцируются в макрофаги. Им принадлежит важнейшая роль в процессах фагоцитоза. Моноцитоз — увеличение количества моноцитов крови более 0,8´10⁹/л — возникает в острую фазу инфекционных заболеваний, при гранулематозах и коллагенозах. Моноцитопению (уменьшение количества моноцитов менее 0,09´10⁹/л) наблюдают при гипоплазии кроветворения.

· СОЭ прямо пропорциональна массе эритроцитов, разнице в плотности эритроцитов и плазмы и обратно пропорциональна вязкости плазмы. Основной фактор, влияющий на образование «монетных столбиков» из эритроцитов, — белковый состав плазмы. В связи с этим выраженное повышение СОЭ характерно для парапротеинемических гемобластозов, инфекционных и воспалительных процессов. Физиологическое увеличение СОЭ наблюдают во время беременности, в послеродовом периоде, во время менструации.

У беременных картина крови имеет некоторые особенности. Одна из причин, обусловливающих изменение гематологических показателей, — гиперволемическая аутогемодилюция. Физиологическое значение этого феномена — нивелирование кровопотери, связанной с родами. В результате реализации адаптационных механизмов в организме женщины происходит увеличение объёма плазмы на 35–50%. Повышение количества эритроцитов несколько отстаёт от прироста жидкой части крови и составляет всего 12–25%, вследствие чего возникает физиологическая анемия. Закономерно снижается содержание Hb и показатель Ht. Диспропорция между объёмом плазмы и объёмом форменных элементов приводит к развитию олигоцитемической гиперволемии, соответствующему снижению вязкости крови и повышению СОЭ. Наряду с этим появляются лейкоцитоз и нейтрофилёз.

ЦЕЛЬ

· Динамическое наблюдение за состоянием организма беременной.

· Обнаружение патологии на ранних этапах.

· При наличии какоголибо заболевания или патологического состояния — контроль его течения и эффективности проводимой терапи.

ПОКАЗАНИЯ

· Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения. Проводят в 1й половине беременности 1 раз в месяц, во 2й половине беременности — 1 раз в 2 нед.

· Контроль течения осложнений беременности и эффективности проводимой терапии.

· Контроль течения сопутствующих заболеваний и эффективности проводимой терапии.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

В особой подготовке необходимости нет. Забор крови производят обычно утром натощак для предотвращения пищеварительного лейкоцитоза (это условие не строго обязательно), желательно до физической нагрузки и различных диагностических процедур.

МЕТОДИКА

Место забора крови обрабатывают марлевым тампоном, смоченным в этиловом спирте, затем протирают сухим стерильным марлевым тампоном. Необходимое количество крови получают прокалыванием пальца пациентки лезвием. Одну каплю крови помещают на предметное стекло, накрывают вторым и протягивают его по длине. Таким образом, получают тонкий мазок, который фиксируют путём высушивания на воздухе. Затем окрашивают мазок по Райту и микроскопируют. Для определения СОЭ из места прокола набирают кровь в капилляр, лучше длиной 200 мм (метод Вестергрена). Небольшое количество крови забирают для исследования содержания Hb.

В настоящее время большинство показателей определяют на автоматических гематологических анализаторах, которые позволяют одновременно исследовать от 5 до 36 параметров. Это даёт возможность использовать венозную кровь, которую набирают из вены в специальные пластиковые пробирки или шприцы, обработанные антикоагулянтом К₂ЭДТА. После забора крови содержимое перемешивают, несколько раз перевернув пробирку, для предотвращения образования сгустков.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Нормальные гематологические показатели приведены в табл. 10-1.

Таблица 10-1. Нормальные гематологические показатели у небеременных и беременных

Показатель	Небеременные	Беременные
		I триместр	II триместр	III триместр
Hb, г/л	139 (115–152)	131 (112–165)	120 (108–144)	112 (110–140)
Ht, %
Артериальная кровь	35	33	36	34
Венозная кровь	40 (33–44)	36	33	32
Эритроциты, Ч1012/л	4,2–5,4 (3,5–5)	4,2–5,4	3,5–4,8	3,7–5,0
Цветовой показатель	0,85–1,05	0,85–1,05	0,85–1,05	0,85–1,05
Тромбоциты, Ч109/л	180–320	180–320	180–320	180–320
Лейкоциты, Ч109/л	7,4 (4–8,8)	10,2	10,5	10,4
Нейтрофилы, %	55 (45–70)	66	69	69,6
Палочкоядерные	1–5	1–5	1–5	1–5
Сегментоядерные	40–70	40–70	40–70	40–70
Базофилы, %	0,5 (0–1)	0,2	0,2	0,1
Эозинофилы, %	2,0 (1–5)	1,7	1,5	1,5
Лимфоциты, %	38,0 (20–45)	27,9	25,2	25,3
Моноциты, %	4,0 (3–8)	3,9	4,0	4,5
СОЭ, мм/ч	22 (до 20)	24	45	52

Снижение концентрации Hb:

· Все виды анемий:

• При кровопотере.

• При нарушении кровообразования.

• При повышенном разрушении эритроцитов.

· Гипергидратация.

Повышение концентрации Hb:

· Первичные и вторичные эритроцитозы.

· Эритремия.

· Обезвоживание.

· Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение.

· Длительное пребывание на больших высотах.

· Курение.

Снижение величины Ht:

· Анемии.

· Увеличение ОЦК:

• Беременность.

• Гиперпротеинемия.

• Гипергидратация.

Повышение Ht:

· Эритроцитозы.

· Уменьшение ОЦК (ожоговая болезнь, перитонит и т.д.).

· Дегидратация.

Снижение количества эритроцитов:

· Анемии.

· Увеличение ОЦК:

• Беременность.

• Гиперпротеинемия.

• Гипергидратация.

Увеличение количества эритроцитов.

Абсолютные эритроцитозы (повышенная продукция эритроцитов):

· Первичные — эритремия.

· Вторичные (симптоматические):

• Вызванные гипоксией (заболевания лёгких, пороки сердца, гемоглобинопатии, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах, ожирение).

• Связанные с повышенной продукцией эритропоэтина (рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз).

• Связанные с избытком глюкокортикоидов или андрогенов в организме (синдром Иценко–Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм).

Относительные эритроцитозы (дегидратация, эмоциональные стрессы, алкоголизм, курение):

Снижение цветового показателя (гипохромия):

· Дефицит железа в организме (железодефицитная анемия).

· Железорефрактерность (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушение синтеза порфиринов, отравление свинцом).

Повышение цветового показателя (гиперхромия):

· Мегалобластные анемии (дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты).

· Гипопластические анемии (гемобластозы, метастазирование в костный мозг).

· Хронические гемолитические анемии.

· Сидеробластные анемии (миелодиспластический синдром).

· Острые постгеморрагичесие анемии.

· Анемии при циррозе печени, гипотиреозе, приёме цитостатиков, пероральных контрацептивов и противосудорожных препаратов.

Снижение количества тромбоцитов.

Снижение образования тромбоцитов (недостаточность кроветворения):

· Приобретённые тромбоцитопении:

• Идиопатическая гипоплазия красного костного мозга.

• Вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы).

• Интоксикации и ионизирующее излучение.

• Опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и саркомы в красный костный мозг, миелофиброз, остеомиелосклероз).

• Мегалобластные анемии (дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты).

• Ночная пароксизмальная гемоглобинурия.

· Наследственные тромбоцитопении:

• Синдром Фанкони.

• Синдром Вискотта–Олдрича.

• Аномалия Мея–Хегглина.

• Синдром Бернара–Сулье.

Повышенная деструкция тромбоцитов:

· Аутоиммунные тромбоцитопении:

• Идиопатическая (болезнь Верльгофа).

• Вторичные (системная красная волчанка, хронический гепатит, хронический лимфолейкоз и др.).

· Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная).

· Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым лекарственным средствам).

· Связанные с вирусной инфекцией.

· Связанные с механическим повреждением тромбоцитов (протезирование клапанов, экстракорпоральное кровообращение, ночная пароксизмальная гемоглобинурия).

Секвестрация тромбоцитов (гемангиомы, гиперспленизм).

Повышенное потребление тромбоцитов:

· Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВСсиндром).

· Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и т.д.

Повышение количества тромбоцитов:

· Первичные тромбоцитозы:

• Эссенциальная тромбоцитемия.

• Эритремия.

• Хронический миелолейкоз.

• Миелофиброз.

· Вторичные тромбоцитозы:

• Ревматоидный артрит.

• Туберкулёз.

• Цирроз печени.

• Язвенный колит.

• Остеомиелит.

• Амилоидоз.

• Острое кровотечение.

• Карцинома.

• Лимфогранулематоз.

• Лимфома.

• Острый гемолиз.

• Период после операции (в течение 2 нед) и спленэктомии (в течение 2 мес и более).

Снижение количества лейкоцитов:

· Аплазия и гипоплазия красного костного мозга.

· Повреждение костного мозга химическими и лекарственными средствами.

· Ионизирующее излучение.

· Гиперспленизм (первичный и вторичный).

· Острый лейкоз.

· Миелофиброз.

· Миелодиспластические синдромы.

· Плазмоцитома.

· Метастазы новообразований в костный мозг.

· Болезнь Аддисона–Бирмера.

· Сепсис.

· Тиф и паратиф.

· Анафилактический шок.

· Коллагенозы.

· Лекарственные препараты (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, НПВС, тиреостатики, противоэпилептичесике препараты и др.).

Повышение количества лейкоцитов:

· Инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные и др.).

· Воспалительные состояния.

· Злокачественные новообразования.

· Травмы.

· Лейкозы.

· Уремия.

· Действие адреналина и стероидных гормонов.

Снижение СОЭ:

· Эритремии и реактивные состояния.

· Выраженная недостаточность кровообращения.

· Эпилепсия.

· Серповидноклеточная анемия.

· Гемоглобинопатия С.

· Гиперпротеинемия.

· Гипофибриногенемия.

· Вирусный гепатит и механические желтухи.

· Приём кальция хлорида, салицилатов и др.

Повышение СОЭ:

· Беременность, послеродовой период, менструация.

· Воспалительные заболевания различной этиологии.

· Парапротеинемии.

· Опухолевые заболевания (карцинома, саркома, острый лейкоз, лимфогранулематоз, лимфома).

· Болезни соединительной ткани.

· Гломерулонефрит, амилоидоз почек, протекающие с нефротическим синдромом, уремия.

· Тяжёлые инфекции.

· Инфаркт миокарда.

· Гипопротеинемии.

· Анемии.

· Гипертиреоз, гипотиреоз.

· Внутреннее кровотечение.

· Гиперфибриногенемия.

· Гиперхолестеринемия.

· Геморрагический васкулит.

· Ревматоидный артрит.

· Побочные действия лекарственных препаратов (морфина, декстрана, метилдопы, витамина А).

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

· Приём пищи.

· Физическая нагрузка.

· Свёртывание крови.

· Длительное хранение крови.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

· Биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, Среактивного белка и т.д.

· Исследование костного мозга.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Серов В.Н. Практическое акушерство / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.

Лифшиц В.М. Медицинские лабораторные анализы / В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова. — М.: Триада­Х, 2003. — 312 с.

Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная аналитика / В.В. Меньшиков. — М.: Лабпресс, 2000.

Руководство по лабораторным методам диагностики / Под ред. А.А. Кишкун. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. — 779 с.

Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLPсиндром / Е.М. Шифман. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — 427 с.