Ответы на ситуационные задачи

4 Курс лечебный факультет Грыжи живота и их осложнения

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1

Бесспорным признаком нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая сероватая оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, пульсация сосудов брыжейки.

Подлежат удалению кроме ущемленной петли кишки, вся микроскопически измененная часть приводящей и отводящей петель, а к этому 30-40 см неизмененного отдела приводящей петли и 15-20 см неизмененного отдела отводящей петли.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 2

Неправильное определение границ резекции кишки одна из частых причин развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза, приводящей к развитию перитонита и гибели больных.

ОТВЕТ К ЗАДАЧН № 3

В случаях пристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом нередко наблюдается расхождение погружающих швов. Погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №4

При некрозах больного сальника показана его резекция в пределах здоровой ткани с приданием свободной его части прямоугольной формы. Сотрудниками кафедры хирургических болезней № 2 разработаны способы резекции и перитонизации больного сальника при его патологии ( а.с. №1128910). Приводим один из вариантов.

По линии предполагаемой резекции рассекается I и IV листки брюшины большого сальника, на зажимах, наложенные на II и III листки с проходящими сосудами, больной сальник отсекается. Гемостатические П-образные швы на культи с погружением их путем сшивания I и IV листков брюшины большого сальника.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №5

Врач совершил грубейшую ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. Разрез - срединная лапаротомия. В случае благополучного исхода после вправления нужно произвести операцию грыже сечения в плановом порядке, не выписывая больного из стационара.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 6

По-видимому нет. После самопроизвольного вправления ущемленной грыжи даже при длительном сроке ее ущемления за больным следует наблюдать. Лапаротомия показана больному только при появлении у него признаков начинающегося перитонита. Не должно изменить эту тактику и то, что у больного до самопроизвольного вправления наблюдались явления частичной кишечной непроходимости, так как после вправления грыжи эти явления прошли. Если бы признаки острой кишечной непроходимости, несмотря на вправление грыжи, сохранялись, тогда больного следовало бы оперировать; в этом случае могло иметь место так называемое ложное вправление.

Этого больного, если бы при наблюдении за ним в течение суток признаков катастрофы в брюшной полости не появилось, в дальнейшем необходимо было бы оперировать по поводу паховой грыжи в плановом порядке.

Ответ к задаче №7

1. Правосторонняя ущемленная паховая грыжа.

2. С копростазом и ложным ущемлением.

3. Экстренное оперативное вмешательство.

4. Паховый доступ.

5. Обьем операции зависит от состояния ущемленного органа.

Ответ на задачу №8

1. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

2. Симптом кашлевого толчка будет отрицательный.

3. Кардинальным признаком ущемления грыжи является невозможность вправления, увеличение ее объема, появление напряжения и резкой болезненности, симптом кашлевого толчка.

4. Экстренная операция - грыжесечение.

Ответ на задачу №9

1. К поздней госпитализации, развитию некротических изменений ущемленного органа.

2. Консультацию дежурного врача - хирурга.

3. Введение анальгетиков для купирования острых болей в животе до установления причины их возникновения недопустимо. Насильственное вправление грыжи приводит к ложному вправлению и некрозу ущемленного органа.

4. Резекция некротированной тонкой кишки в пределах здоровых тканей (40 см проводящего и 20 см отводящего отдела). Пластика грыжевых ворот местными тканями. При наличии перитонита - санация, дренирование брюшной полости.

5. Критерии: розовый цвет, блестящая серозная оболочка, наличие перистальтики, пульсация сосудов брыжейки тонкой кишки.

Ответ на задачу №10

1. Косая паховая грыжа.

2. Передняя стенка - апоневроз нарушенной косой мышцы живота, задняя поперечная фасция, верхняя - край поперечной и косой мышцы живота, нижняя - пупартовая (паховая) связка.

3. Рассечение ущемляющего конца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, т.к. ущемленный край может ускользнуть в брюшную полость, а его жизнеспособность останется не известной. Сначала необходимо вскрыть грыжевой мешок, удержать ущемленные органы, рассечь ущемляющее кольцо, убедиться в жизнеспособности ущемленных органов, и только после этого вправить их в брюшную полость.

4. Укрепление передней стенки пахового канала.

Ответ на задачу №11 4.

1. Ретроградное ущемление.

2. О ретроградном характере ущемления свидетельствуют наличие в грыжевом мешке двух петель кишки, серозно - геморрагического выпота.

3. Кишечные петли вправлены в брюшную полость без ревизии соединяющей их части кишки, в результате чего пропущен некроз кишки.

4. Укрепление передней стенки пахового канала.