3. Тактика врача при развитии тяжелых расстройств дыхания у детей.

__________________________________________________________

Классификация причин острых нарушений дыхания с рекомендациями по диагностической и лечебно-тактической программе при хирургической патологии легких приводит М.Р.Рокицкий в своей монографии “Хирургические заболевания легких” (1988) с выделением легочных и внелегочных причин.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появилось достаточное количество изданий, раскрывающих основные мероприятия по доврачебной и врачебной помощи при развитии неотложных состояний (Ю.Е.Вельтищев и соавт., 1994, Э.К.Цыбулькин, 1997; Х.Дон,1995; К.Гроер и Д.Кавалларо, 1996 и др.). Однако, они в большей степени ориентированы на врачей - реаниматологов.

Разработанные нами алгоритмы неотложной помощи детям с нарушениями дыхания и респираторной патологией могут помочь врачам различных специальностей. Как показывает наш опыт, большинство медицинских работников, отлично знающих многие разделы теоретической медицины, часто теряются при остром развитии у детей терминального состояния. Поэтому, главной целью создания алгоритмов мы считаем разработку пособия, помогающего врачу любой специальности в проведении адэкватной терапии больному или пострадавшему ребенку и “довести” его до специалиста. При этом мы абсолютно согласны с мнением академика РАМН Г.А. Рябовым, который в предисловии к монографии К.Гроер и Д. Кавалларо “Сердечно-легочная реанимация” (пер. с англ.,1996) пишет: “...благодаря системе алгоритмов облегчается как обучение методам сердечно-легочной реанимации, так и применение их на практике; в то же время не ограничиваются возможности мышления врача в конкретной ситуации”.

При всех ситуациях быстрого развития у ребенка синдрома дыхательных расстройств оказание помощи проводится по единому стандарту - АВС.

А - (Airways) - очистка дыхательных путей - по возможности проверить у ребенка проходимость верхних дыхательных путей и удалить из ротовой полости инородные предметы, пищевые массы и желудочное содержимое при рвоте. Если у ребенка любого возраста внезапно прекратилось дыхание на фоне судорог или выраженного беспокойства с развитием тризма жевательных мышц, то попытка осмотреть ротовую полость и очистить ее становится невозможной. В подобных ситуациях нужно уложить ребенка и дождаться момента появления релаксации мышц, удерживающих нижнюю челюсть. Обычно релаксация указанных мышц при остановке дыхания появляется через 40 - 50 секунд. Любая попытка открыть рот ребенку старшего возраста на фоне тризма жевательных мышц может закончиться травмой или удлинением срока возбуждения. При очистке ротовой полости не нужно стремиться к попытке подручными средствами проревизировать подсвязочное пространство. Как правило, подобные попытки врачей спасти ребенка, аспирировавшего инородное тело, путем удаления его со связок или трахеи пальцем не удавались. Позднее, при выживании пострадавшего, практически все эти попытки заканчивались трахеостомией по поводу стеноза.

В - (Breathing) - вентиляция легких. Всегда начинается при остановке дыхания только после уверенности в проходимости дыхательных путей до голосовых связок. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) начинается до остановки сердца способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос" с частотой, примерно, равной возрастной норме. Выдох больного производится пассивно. Соотношение времени продолжительности вдоха и выдоха должно быть равным - 1: 2.

С - (Circulation) - восстановление и поддержка сердечно-сосудистой деятельности. Она должна проводиться даже в тех случаях, когда у больного не было признаков остановки сердца. Ориентировочным признаком угнетения сосудистой перфузии могут служить данные о пульсовой волне. Пульс на лучевой артерии исчезает при снижении систолического артериального давления до 50-60 мм.рт.ст., а на сонной артерии - до 30 мм.рт.ст.

Если удается быстро, в течении нескольких минут, восстановить у больного самостоятельное дыхание, ребенок транспортируется в ближайшее лечебное учреждение и далее машиной скорой помощи в стационар. Перед транспортировкой больному желательно начать седативную терапию с целью профилактики осложнений со стороны ЦНС (постгипоксический отек-набухание головного мозга) и уменьшения вероятности развития повторного приступа апноэ (баллотирующее инородное тело дыхательных путей).

В случаях отсутствия эффекта от проводимой сердечно-легочной реанимации - не восстанавливается самостоятельное дыхание, не прослушиваются сердечные тоны, зрачки не сужаются и остаются предельно расширенными более 10 минут - диагностируется биологическая смерть головного мозга и манипуляции прекращаются.

3.1. Приступ апноэ у маленьких детей на фоне полного здоровья.

АПНОЭ- остановка дыхания на 20 и более секунд или более короткие эпизоды, сопровождающиеся брадикардией, цианозом и бледностью.

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕ - остановка дыхания на 5 - 10 сек. с нормальным дыханием между эпизодами и без брадикардии, но с возможными проявлениями гипоксемии. (Бойд В.Гойтсман/ Ричард П. Веннберг,1996).

Алгоритм 2. Диагностирована остановка дыхания у грудного ребенка

1

Дыхание не восстанавливается в течение 20 секунд.

1

Анамнез----------------------------- 1

Физикальные данные-------------- 1

1

Оценить сознание, наличие судорог *

1

---------------------------------------------------------------------------

1 1

Сознание отсутствует Судорожный приступ

1 1

За углы нижней челюсти выдвинуть ее вперед и открыть Проверить возможность

рот. При наличии рвотных масс, инородных тел - очистить открыть рот

ротовую полость. 1

1 Ротовая полость чистая

1 1 Повторно выдвинуть нижнюю челюсть. Дроперидол 0,25% - 0,05мл/кг

Зажать нос пальцами и выдохнуть в ре- Тиопентал -5мг/(кгхчас)

бенка начальную порцию собственных 1 дыхательных путей. Контроль - по экс- Далее - см. алг. № 7(судроги)*

курсии грудной клетки ребенка.

1

Оценить сердцебиения ----- При отсутствии сердцебиений и наличии условий ввести в/в или внутрисердечно адреналин 0,01 мг/кг, в/в атропин 0,01мг/кг.

Электрическая дефебриляция 2 Дж/кг.

1

Закрытый массаж сердца - контроль за эффективностью массажа по пульсовой волне, величиной зрачка.

1

------------------------------------------------------------

1 1

Тоны сердца не прослушиваются Выслушиваются сердечные 1 тоны, брадиаритмия - повто- 1 рить в/в атропин 0,01 мг/кг

Продолжить закрытый массаж сердца 1

Контроль за размерами зрачка. Температура тела (см.алг. № 1 )

1

Заместительную терапию продолжать до появления сердечных тонов или констатации биологической смерти головного мозга -повторное максимальное расширение зрачков).

1

При появлении сердечных тонов и восстановлении самостоятельного дыхания -

госпитализация больного по поводу подозрения на:инородное тело бронхов (см. алгоритм 3 ); врожденную диафрагмальную грыжу, эзофаго трахеальный свищ (при связи приступа апноэ с кормлением ребенка), коклюш; заболевания нервной системы.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*Примечание - иногда родители за приступ судорог принимают повышенный тонус мышц в связи с ознобом.

Алгоритм 3.

Апноэ у ребенка младшего возраста развилось в Вашем присутствии внезапно во время еды или игры с мелкими предметами.

Не паниковать.

Подозрение на аспирацию инородного тела.

1

Уложить ребенка к себе на колени и энергично похлопать его по спине*.

1

------------------------------------------------------------------------------------------

1 1

Ребенок откашлял инородное тело. Ребенок не может откашлять инородное тело

Дыхание восстановилось 1

1 Нарастают признаки асфиксии.Развился тризм

Аускультативно оценить вентиляцию мышц нижней челюсти.

легких 1

1 Уложить ребенка на твердую поверхность. Готовиться к Дыхание ревизии и санации ротовой полости.

1 1

------------------------------------- Дождаться релаксации мышц, удерживающих проводится во ослаблено нижнюю челюсть (40-50 сек)

всех отделах 1 1

1 Консультация бронхолога 1

Диспансерное наблюдение Убедиться в чистоте ротовой полости или удалить рвотные массы салфеткой, платком .

1

Энергично, объемом воздуха соответственно возрасту ребенка**, произвести выдох в рот ребенку, зажав носовые ходы.

1

Оценить экскурсию грудной клетки. Повторить выдох 3 - 4 раза

1

При отсутствии эффекта (самостоятельное дыхание не восстанавливается) прослушать сердцебиения.

1

1----------------------------------------------------- 1

1 1

Серцебиений нет Сердечные тоны прослушиваются, дыхания нет.

1 1

Продолжить ИВЛ, начать Продолжить ИВЛ. При наличии возможности ввести:

закрытый массаж сердца оксибутират натрия (ГОМК) 100-150 мг/кг медленно или

диазепам в/м - 0,6 -0,9 мг/кг. Транспортировать ребенка в бли- жайшее лечебное учреждение.

Примечание

* У детей старше 1 года можно пользоваться приемом Геймлиха: врач, оказывающий помощь, обхватывает пострадавшего со спины и кладет свою левую ладонь тыльной поверхностью на эпигастрий ребенка. Резко ударяет кулаком своей правой руки по ладонной поверхности левой в направлении снизу вверх под примерным углом в 45 градусов. Создающееся при ударе повышение давления в бронхиальном дереве за счет подъема диафрагмы может вытолкнуть инородное тело. Прием повторяют 4 - 6 раз.

** Ориентировочные параметры ИВЛ детям.

Возраст Частота дыхания Объем дыхания в мл.

1 год 34 80 - 100

2 года 30 90 - 110

3 года 29 100 - 120

6 лет 26 120 - 140

10 лет 23 120 - 140

14 лет 18 270 - 310

Чрезмерное желание скорее достичь восстановления самостоятельного дыхания за счет увеличения объема вдыхаемого воздуха может привести к баротравме бронхов с тяжелыми респираторными осложнениями в постреанимационном периоде.

Алгоритм 4.

У ребенка младшего возраста на фоне острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей появилась и нарастает инспираторная одышка.

Анамнез------------------- 1 ----Исключена обструкция верхних

Физикальные данные ---- 1 дыхательных путей

1

Госпитализация в детское соматическое отделение. Инсуфляция 100% кислорода 5 мин.

1

----------------------------------------

1 1

Эффекта от дачи кислорода нет Есть эффект от дачи кислорода

1 1

Одышка быстро нарастает. После кратковременного улучшения одышка стала 1 постепенно нарастать. Поднялась темпатура тела.

1 (смотри алгоритм 1)

Ребенок беспокоен. 1

Симптом белого пятна 5 сек. ----------------

1

Седуксен -0,3 - 0,5 мг/кг в/в , в/м или Оксибутират Na - 150 мг/кг в/в, в/м или

Дроперидол 0,1 - 0,2 мг/кг в/в

1

Рентгенограмма органов грудной клетки

1

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 1 1 1

На Ro грамме 2х ст. На Ro грамме На Ro грамме На Ro грамме 2х ст.

облаковидные затенение всего гемипневмоторакс очаговые затенения

затенения гемиторакса

1 1 1 1

Респираторный ----------------------------- Острая полисегментар-

дистресс синдром 1 ная пневмония

1 Синдром внутриплеврального 1

1 напряжения Измерить системное АД. в/в физиологический 1 1

р-р NaCl 0,9% 10 мл/кг Консультация хирурга --------------------------

в/в быстро капельно Срочная пункция плев- АД высокое АД низкое

1 ральной полости на 1 1

1 стороне поражения. 1 1

Консультация 1 1 1

реаниматолога 1 6% р-р сернокислой мпгнезии Допамин 3-6

. 1 лой магнезии или пентамин мкг(кг х мин)

1 2 мг/кг в/в медленно до норм. АД

1 1 1

1 -------------------------------------

Перевод ребенка в детское 1

хирургическое отделение Противовоспалительная терапия. Антибиотики.

1

------------------------------------------------------------------------

Продолжение алгоритма 4

----------------------------------------------------------------------------

1 1

Эффект получен Эффект не получен.

Продолжаем терапию Температура держится. Температура снизилась Тахипноэ сохраняется. Тахипноэ уменьшилось. 1

1 Кислород - FiO2 - 40-60%

Ребенок уснул. Венепункция. В/в преднизолон 5-10 мг/кг Продолжаем противоспалительную терапию. Антибиотики. 1

1

Консультация реаниматолога.

1

Оценить степень и вид нарушений водноэлектролитного

баланса, причину гиповолемических нарушений.